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文檔簡介
1、威海市立醫(yī)院 李振光 AUG-2016,缺血性卒中新視點: 側(cè)支循環(huán)評估,過去十年AIS的重大突破:rtPA時間窗擴大與機械性血管再通治療,過去十年,急性缺血性卒中(AIS)治療重大進展: (1)AIS靜脈rtPA溶栓治療及時間窗的擴大; (2)適宜患者、適宜裝置、靜脈溶栓基礎(chǔ)上的血管內(nèi)治療; 歐洲合作急性腦卒中研究III(ECASS III)評估發(fā)病34.5小時開始溶栓的療效。 發(fā)病4.5小時內(nèi)溶栓治療患者的預后均優(yōu)于非溶栓患者。越早開始溶栓獲益越明顯。,2015:急性缺血性卒中血管內(nèi)治療新依據(jù),MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME REVASCAT,五
2、項研究均提供了特定卒中患者從血管內(nèi)治療中獲益的有力證據(jù)。New England Journal of Medicine,血管內(nèi)治療:開啟一個新時代,這些證據(jù)把急性缺血性卒中治療推向一個新時代,即從標準靜脈溶栓治療轉(zhuǎn)變成靜脈溶栓基礎(chǔ)上的血管內(nèi)治療(橋接治療)。 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015。按照新指南,急性缺血性卒中患者在靜脈tPA治療的基礎(chǔ)上,滿足下面條件,應(yīng)采用血管內(nèi)取栓治療:卒中前改良蘭金量表(mRS)評分為01分;急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)的按指南接受靜脈r-tPA治療;頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近段(M1)閉塞(大血管);年齡18歲;NIHSS評分6;ASPECTS評分6;能
3、在發(fā)病6小時內(nèi)啟動治療。,Selection Based on Imaging,A pretreatment ASPECTS 7 is associated with a reduced risk of SICH in acute stroke treated with IV t-PA。 Patients with an ASPECTS score of 8-10 were more likely to have good outcomes in the IMS III trial. Moreover ASPECTS score of 8-10 were more likely to have
4、 a recanalization and more likely to have thrombolysis in cerebral ischemia (TICI) 2b or 3 grade reperfusion. patients with large DWI lesions and no mismatch i.e., a large ischemic core not only had poor clinical response despite recanalization, but also had higher risk of symptomatic intracerebral
5、hemorrhage. Collaterals play an important role in the outcome of a stroke patient.,ASPECTS(前循環(huán)-MCA),阿爾伯塔腦卒中計劃早期CT評分(Alberta Stroke Program Early CT Score,ASPECTS):間接反映側(cè)枝循環(huán)及缺血程度。 主要針對CT平掃,初衷是對靜脈溶栓患者療效進行評估。評分方法是:選擇兩個CT層面,給不同供血區(qū)域賦予分值,每個區(qū)域為1分,總分10分,如該區(qū)域出現(xiàn)病灶,則減1分。 其中,皮層下結(jié)構(gòu)包括3分,包括尾狀核、豆狀核及內(nèi)囊;MCA區(qū)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)7分,包括島
6、葉、M1M6區(qū)域(見下圖)。,ASPECT,ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級與評分,目前國際上公認的基于多時相CTA的側(cè)支循環(huán)評估方法為美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)的側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng); Collateral Scoring on mCTA; 基于CTA的區(qū)域軟腦膜評分(regional Leptomeningeal Score,rLMC),多時相CTA:mCTA,傳統(tǒng)CTA評價側(cè)支循環(huán)主要缺陷在于其為瞬時影像,多時相CTA(mCTA)是一種時間分辨成像技術(shù),能采集動脈相晚期、靜脈相中期和晚期的影像,有望在近端大動脈閉塞AIS中廣泛應(yīng)用。 灌注CT(CTP):
7、新的CT掃描儀能完成全腦CTP,而新的全自動軟件使處理過程和灌注圖顯影得到標準化,且后期的重建和處理包括分析可在5分鐘內(nèi)完成。另外,從CTP原始數(shù)據(jù)生成的動態(tài)血管成像是瞬時分辨率極好的側(cè)支分級方法。 多時相CTA+CTP連續(xù)掃描技術(shù)應(yīng)用前景廣泛。,良好,5分,4分,與正常側(cè)比較供血區(qū)各期血流充盈無變化、無延遲,與正常側(cè)比較某一期血流充盈延遲,但充盈程度無變化,與正常側(cè)比較兩相充盈延遲,但充盈程度相同。,3分,2分,一般,與正常側(cè)比較兩相充盈延遲,且充盈程度和強度下降。,與正常側(cè)比較,僅見少數(shù)血管充盈,與正常側(cè)比較,任何時相均未見血管充盈,1分,0分,不良 (差),ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級
8、系統(tǒng),為動脈溶栓設(shè)計,共分5級: 0級:缺血側(cè)沒有側(cè)支血管; 1級:缺血側(cè)周圍有緩慢側(cè)支血流,但部分區(qū)域持續(xù)無血流; 2級:缺血灶周圍快速側(cè)支血流,有部分持續(xù)無側(cè)支血流,缺血灶僅有部分血流; 3級:在靜脈期晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流; 4級:通過側(cè)支血流逆向灌注完全且迅速地供應(yīng)整個血管區(qū);,Selection Based on Imaging,功能MRI: DWI(+)/ FLAIR(-); ASL:(arterial spin labeling, ASL)動脈自旋標記磁共振灌注成像;,圖1:機械血管再通試驗的再通時間和臨床結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。,Faster Reperfusion,90%
9、Reperfusion,The adequacy of reperfusion is measured by using TICI score on an angiography or a CT angiography. There is a graded relationship between the degree of reperfusion and outcome. it is now clear that a TICI score of 2b or 3 is required for a good angiographic outcome; TICI 2a is not enough
10、.,急性缺血性卒中處置流程(2016:2.0),AIS干預策略:1.0 vs 2.0,什么樣的病人優(yōu)先考慮心源性卒中?,STAF評分:鑒別心源性卒中,STAF評分有四個評分項目總分為8分。如果患者得分超過5分,90%的可能是心臟來源而不是血管來源;如果低于5分,那么90%的可能是來自血管來源。但是心臟的原因并不一定都是房顫,也可能是其他心臟原因。,不明原因栓塞性卒中概念:ESUS,ESUS:Embolic strokes of undetermined source; 大多數(shù)隱源性卒中為栓塞性(心源性、動脈源性、反常栓塞); ESUS較“隱源性卒中”更有臨床意義; 對于ESUS的二級預防抗凝可
11、能比抗血小板更有效;,ESUS潛在病因研究進展,動脈源性栓塞 1、主動脈弓斑塊; 2、非狹窄性易損斑塊; 反常栓塞 PFO、房間隔缺損、肺動靜脈瘺; 腫瘤相關(guān)栓塞;,隱源性卒中病因,隱源性卒中病因,隱源性卒中病因,AIS預后評估,區(qū)分哪些AIS能從動脈內(nèi)治療中獲益,對于臨床決策的優(yōu)化具有重要意義。 預測卒中預后的臨床因素包括:年齡、基線NIHSS評分、收縮壓、血糖水平。 放射學指標有:ASPECTS評分、血栓負荷評分、阻塞部位、灌注參數(shù)等; 此外,側(cè)枝循環(huán)已成為篩選AIS采用何種治療手段的一個重要指標。,血管再通de 困惑,出血轉(zhuǎn)化問題; 橋接靜脈-動脈溶、取栓技術(shù)問題(后循環(huán)效果差,目前僅推
12、薦前循環(huán)大動脈閉塞); 年齡、血壓、血糖、持續(xù)房顫、長期雙抗、血管基礎(chǔ)、再閉塞、栓子崩解等因素影響;,腦缺血的表現(xiàn)形式,1、缺血梗死灶(最常見);2、血管狹窄及側(cè)枝循環(huán)障礙;3、腦血流低灌注狀態(tài); 三種形式可以是單一的表現(xiàn),也可以同時發(fā)生,影響局部腦血流量的因素,1、供血動脈是否狹窄; 2、側(cè)枝循環(huán)是否開放; 3、腦血流速度與腦灌注壓;,影響腦細胞功能的因素,1、局部腦血流量是否下降; 2、腦細胞對缺血的耐受程度; 3、血液中氧濃度的含量;,有血管狹窄、易損斑塊不一定發(fā)生卒中!流體動力學、血小板活性、側(cè)枝循環(huán)等都有影響!,血流儲備分數(shù):FFR簡介,血流儲備分數(shù)(Fractional Flow
13、reserve, FFR)是指在冠狀動脈存在狹窄情況下,該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。反映病灶遠端灌注情況。 FFR主要通過計算冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈根部壓力之比來獲得FFR=Pd/Pa(Pd為指引導管測量的主動脈壓,Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力)。,血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound,IVUS),側(cè)枝循環(huán),CT-derived fractional flow reserve FFR-CT,大數(shù)據(jù):用CTA方式基于計算流體動力學(CFD)計算FFR。 2014年12月美國FDA正式批準在醫(yī)院可以常規(guī)使用該
14、技術(shù),今天在美國醫(yī)院心臟科醫(yī)生會拿到這樣一張圖,首先評價FFR,再看斑塊在哪,斑塊的性質(zhì)是什么,之后再給出一個易損分數(shù)。 A noninvasive method to determine FFRCT by combining computed tomography angiographic (CTA) images and computational fluid dynamics (CFD) technique.,FFRCT result based on coronary angio-CT images obtained by means of computational methods.
15、 For the circumflex artery the measured FFRCT is lower than 0.8. It may be assumed that this stenosis is hemodynamically significant,腦側(cè)支循環(huán),Collateral Circulation,近年來,在國際或國內(nèi)卒中研究領(lǐng)域側(cè)枝循環(huán)越來越引起重視,原因是它對整個臨床決策和預后具有非常重要的影響。,頸內(nèi)、頸外動脈之間的側(cè)枝,原始三叉動脈,原始耳動脈,原始舌下動脈,側(cè)支循環(huán)的構(gòu)成,1、Willis環(huán):兩側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血流是由開放的前交通動脈提供的,頸內(nèi)動脈系
16、統(tǒng)與椎基底動脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血流是由后交通動脈提供的。 2、眼動脈:是頸內(nèi)、外動脈之間側(cè)支循環(huán)的重要通道。屬于次級側(cè)支途徑。另外,頸動脈通過眼動脈還可以與面、頜、顳淺等動脈發(fā)生吻合。 3、軟腦膜吻合支:是一種次級側(cè)支途徑,是大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支末梢之間豐富的側(cè)支吻合。,腦顱外側(cè)支循環(huán),Figure 1. Extracranial arterial collateral circulation. 頸外動脈-面動脈、上頜動脈-眼動脈-頸內(nèi)動脈 頸外動脈-腦膜中動脈-硬腦膜動脈吻合-頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 頸外動脈-枕動脈- 椎動脈 經(jīng)乳突孔(e)、頂孔 (f)-顱內(nèi)血管吻合,頸外動脈,面動脈,枕動脈,腦
17、膜中動脈,上頜動脈,腦顱內(nèi)側(cè)支循環(huán),A,F(xiàn):前、后交通動脈,B:大腦前、中動脈軟腦膜吻合,C:大腦后、中動脈軟腦膜吻合,D,E:大腦后、小腦上動脈吻合叢及小腦遠端動脈吻合,缺血性卒中建立側(cè)枝循環(huán)的臨床價值,側(cè)枝循環(huán)與血管再通后出血轉(zhuǎn)化有關(guān),側(cè)枝循環(huán)與血管再通療效有關(guān),側(cè)枝循環(huán)是血管再通治療后梗死體積的獨立預測因子,不將側(cè)枝循環(huán)做為變量的模型1分析結(jié)果顯示:不匹配區(qū)體積和血管再通程度是治療后梗死體積增長的影響因素; 在加入側(cè)枝循環(huán)變量后的模型2分析結(jié)果顯示:不匹配區(qū)體積和血管再通程度對治療后梗死體積增長的影響不顯著,側(cè)枝循環(huán)是唯一的影響因素。,預后評估,華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)狹窄疾?。╓
18、arfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease,WASID)研究資料發(fā)現(xiàn),側(cè)支循環(huán)的程度是癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄供血區(qū)內(nèi)發(fā)生卒中事件的獨立預測因素。 在急性前循環(huán)閉塞的患者中,側(cè)支循環(huán)應(yīng)用CTA評價的區(qū)域軟腦膜評分(regional Leptomeningeal Score,rLMC)與90 d功能預后密切相關(guān),側(cè)支循環(huán)越好,臨床結(jié)局越好。,療效評估,在評估血管內(nèi)治療的療效方面,Bang等發(fā)現(xiàn)DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進行血管內(nèi)治療決策。而且,血管再通后,側(cè)支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生梗死體積的擴大。 Marc等運用基于CTA的軟腦膜側(cè)支評分對
19、61例接受血管內(nèi)治療的患者進行評估,發(fā)現(xiàn)具有較好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)的患者接受動脈內(nèi)治療的時間窗可適當延長。,Take home message,側(cè)支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預測指標,是影響治療決策的重要因素之一; 推薦盡可能對缺血性腦血管病患者進行全面的側(cè)支循環(huán)評估。,側(cè)支循環(huán)評估方法,目前普遍使用的評估方法包括:TCD、CTA、MRA和DSA,各有優(yōu)勢和不足。 國際上多數(shù)臨床研究仍使用DSA作為判斷側(cè)枝循環(huán)的金標準。然而,DSA為有創(chuàng)性檢查,費用較高,臨床使用率較低,而且注射對比劑的劑量和壓力的差異可影響遠端血管顯示。 此外,結(jié)合無創(chuàng)的影像技術(shù)可以形成互補。,DSA,基于DSA或CT
20、A,CTA,CTA是腦血管病無創(chuàng)診斷的一種新型技術(shù)手段,近年來發(fā)展迅速。CTA具有方便易行、耗時較少的優(yōu)點。 Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECT)是用于評價急性缺血性卒中患者大腦中動脈供血區(qū)早期缺血改變的一種簡單可靠的方法,最初用于篩選符合急性期溶栓條件的患者。 隨著多模式CT(多時相)和MRI的發(fā)展,ASPECT在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。評分越低側(cè)枝循環(huán)越差。,多時相CTA,在一項CTA評價側(cè)支循環(huán)的研究中,采用多時相CTA(mCTA)診斷技術(shù)評估區(qū)域軟腦膜側(cè)支評分(rLMC)是目前最常采用的前循環(huán)側(cè)支循環(huán)評估方法。,看到血管的形態(tài)又可以看到灌注的情況,MRA及相關(guān)技術(shù),MRA
21、是評價Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的一項技術(shù),該項檢查優(yōu)點是方便易得且無需注射血管造影劑。 磁共振成像中液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)血管高信號提示側(cè)枝循環(huán)建立;T2*序列上的異常血管影可能提示側(cè)支去氧血,與梗死體積縮小有關(guān)。 動脈自旋標記(ASL)也可用于評估腦側(cè)支血管,并有相應(yīng)的側(cè)支分級評分。,MRA,FLAIR上血管高信號提示側(cè)支血流的間接征象。 T2*序列上的異常血管影可能提示側(cè)支去氧血,與梗死體積縮小有關(guān)。,動脈自旋標記(Arterial spin labeling, ASL)磁共振灌注成像,ASL能選擇地顯示主要血管供血區(qū)的灌注情況(早期),包括側(cè)支循環(huán)血管供血區(qū),在時間和空間分辨率方面均優(yōu)于現(xiàn)有的其他無創(chuàng)檢查。確定半暗帶及側(cè)枝循環(huán)。 研究表明,ASL與MRA聯(lián)合應(yīng)用判斷側(cè)支循環(huán)與DSA的符合率較高,可作為替代DSA的無創(chuàng)性手段。,3D-ASL,TCD,TCD具有便捷、無創(chuàng)且可床邊隨時進行的優(yōu)點。TCD評價前循環(huán)的敏感性為95,特異性為100;評價后循環(huán)的敏感性為87,特異性為95。眼動脈。 經(jīng)顱彩色雙功能超聲(TCCD)是一種相對較新的顯示腦實質(zhì)和顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)實時情況的無創(chuàng)性檢查技術(shù),因其可顯示顱內(nèi)小動脈及靜脈結(jié)構(gòu),故較TCD敏感性更高。對比增強TCCD可增加檢查的敏感性。 TCD的缺點為對患者及操作者的
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