腦側(cè)支循環(huán)評估PPT幻燈片

1、威海市立醫(yī)院 李振光 AUG-2016,缺血性卒中新視點: 側(cè)支循環(huán)評估,過去十年AIS的重大突破：rtPA時間窗擴大與機械性血管再通治療,過去十年，急性缺血性卒中（AIS）治療重大進展： （1）AIS靜脈rtPA溶栓治療及時間窗的擴大； （2）適宜患者、適宜裝置、靜脈溶栓基礎(chǔ)上的血管內(nèi)治療； 歐洲合作急性腦卒中研究III（ECASS III）評估發(fā)病34.5小時開始溶栓的療效。 發(fā)病4.5小時內(nèi)溶栓治療患者的預后均優(yōu)于非溶栓患者。越早開始溶栓獲益越明顯。,2015：急性缺血性卒中血管內(nèi)治療新依據(jù),MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME REVASCAT,五

2、項研究均提供了特定卒中患者從血管內(nèi)治療中獲益的有力證據(jù)。New England Journal of Medicine,血管內(nèi)治療：開啟一個新時代,這些證據(jù)把急性缺血性卒中治療推向一個新時代，即從標準靜脈溶栓治療轉(zhuǎn)變成靜脈溶栓基礎(chǔ)上的血管內(nèi)治療（橋接治療）。 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015。按照新指南，急性缺血性卒中患者在靜脈tPA治療的基礎(chǔ)上，滿足下面條件，應(yīng)采用血管內(nèi)取栓治療：卒中前改良蘭金量表(mRS)評分為01分；急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)的按指南接受靜脈r-tPA治療；頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近段(M1)閉塞（大血管）；年齡18歲；NIHSS評分6；ASPECTS評分6；能

3、在發(fā)病6小時內(nèi)啟動治療。,Selection Based on Imaging,A pretreatment ASPECTS 7 is associated with a reduced risk of SICH in acute stroke treated with IV t-PA。 Patients with an ASPECTS score of 8-10 were more likely to have good outcomes in the IMS III trial. Moreover ASPECTS score of 8-10 were more likely to have

4、 a recanalization and more likely to have thrombolysis in cerebral ischemia (TICI) 2b or 3 grade reperfusion. patients with large DWI lesions and no mismatch i.e., a large ischemic core not only had poor clinical response despite recanalization, but also had higher risk of symptomatic intracerebral

5、hemorrhage. Collaterals play an important role in the outcome of a stroke patient.,ASPECTS（前循環(huán)-MCA）,阿爾伯塔腦卒中計劃早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：間接反映側(cè)枝循環(huán)及缺血程度。 主要針對CT平掃，初衷是對靜脈溶栓患者療效進行評估。評分方法是：選擇兩個CT層面，給不同供血區(qū)域賦予分值，每個區(qū)域為1分，總分10分，如該區(qū)域出現(xiàn)病灶，則減1分。 其中，皮層下結(jié)構(gòu)包括3分，包括尾狀核、豆狀核及內(nèi)囊；MCA區(qū)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)7分，包括島

6、葉、M1M6區(qū)域（見下圖）。,ASPECT,ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級與評分,目前國際上公認的基于多時相CTA的側(cè)支循環(huán)評估方法為美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)的側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)； Collateral Scoring on mCTA； 基于CTA的區(qū)域軟腦膜評分（regional Leptomeningeal Score，rLMC）,多時相CTA：mCTA,傳統(tǒng)CTA評價側(cè)支循環(huán)主要缺陷在于其為瞬時影像，多時相CTA（mCTA）是一種時間分辨成像技術(shù)，能采集動脈相晚期、靜脈相中期和晚期的影像，有望在近端大動脈閉塞AIS中廣泛應(yīng)用。 灌注CT（CTP）：

7、新的CT掃描儀能完成全腦CTP，而新的全自動軟件使處理過程和灌注圖顯影得到標準化，且后期的重建和處理包括分析可在5分鐘內(nèi)完成。另外，從CTP原始數(shù)據(jù)生成的動態(tài)血管成像是瞬時分辨率極好的側(cè)支分級方法。 多時相CTA+CTP連續(xù)掃描技術(shù)應(yīng)用前景廣泛。,良好,5分,4分,與正常側(cè)比較供血區(qū)各期血流充盈無變化、無延遲,與正常側(cè)比較某一期血流充盈延遲，但充盈程度無變化,與正常側(cè)比較兩相充盈延遲，但充盈程度相同。,3分,2分,一般,與正常側(cè)比較兩相充盈延遲，且充盈程度和強度下降。,與正常側(cè)比較，僅見少數(shù)血管充盈,與正常側(cè)比較，任何時相均未見血管充盈,1分,0分,不良 （差）,ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)分級

8、系統(tǒng),為動脈溶栓設(shè)計，共分5級： 0級：缺血側(cè)沒有側(cè)支血管； 1級：缺血側(cè)周圍有緩慢側(cè)支血流，但部分區(qū)域持續(xù)無血流； 2級：缺血灶周圍快速側(cè)支血流，有部分持續(xù)無側(cè)支血流，缺血灶僅有部分血流； 3級：在靜脈期晚期階段缺血灶有緩慢但完全的血流； 4級：通過側(cè)支血流逆向灌注完全且迅速地供應(yīng)整個血管區(qū)；,Selection Based on Imaging,功能MRI： DWI（+）/ FLAIR（-）； ASL：（arterial spin labeling, ASL）動脈自旋標記磁共振灌注成像；,圖1：機械血管再通試驗的再通時間和臨床結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。,Faster Reperfusion,90%

9、Reperfusion,The adequacy of reperfusion is measured by using TICI score on an angiography or a CT angiography. There is a graded relationship between the degree of reperfusion and outcome. it is now clear that a TICI score of 2b or 3 is required for a good angiographic outcome; TICI 2a is not enough

10、.,急性缺血性卒中處置流程（2016：2.0）,AIS干預策略：1.0 vs 2.0,什么樣的病人優(yōu)先考慮心源性卒中？,STAF評分：鑒別心源性卒中,STAF評分有四個評分項目總分為8分。如果患者得分超過5分，90%的可能是心臟來源而不是血管來源；如果低于5分，那么90%的可能是來自血管來源。但是心臟的原因并不一定都是房顫，也可能是其他心臟原因。,不明原因栓塞性卒中概念：ESUS,ESUS：Embolic strokes of undetermined source; 大多數(shù)隱源性卒中為栓塞性（心源性、動脈源性、反常栓塞）； ESUS較“隱源性卒中”更有臨床意義； 對于ESUS的二級預防抗凝可

11、能比抗血小板更有效；,ESUS潛在病因研究進展,動脈源性栓塞 1、主動脈弓斑塊； 2、非狹窄性易損斑塊； 反常栓塞 PFO、房間隔缺損、肺動靜脈瘺； 腫瘤相關(guān)栓塞；,隱源性卒中病因,隱源性卒中病因,隱源性卒中病因,AIS預后評估,區(qū)分哪些AIS能從動脈內(nèi)治療中獲益，對于臨床決策的優(yōu)化具有重要意義。 預測卒中預后的臨床因素包括：年齡、基線NIHSS評分、收縮壓、血糖水平。 放射學指標有：ASPECTS評分、血栓負荷評分、阻塞部位、灌注參數(shù)等； 此外，側(cè)枝循環(huán)已成為篩選AIS采用何種治療手段的一個重要指標。,血管再通de 困惑,出血轉(zhuǎn)化問題； 橋接靜脈-動脈溶、取栓技術(shù)問題(后循環(huán)效果差，目前僅推

12、薦前循環(huán)大動脈閉塞）； 年齡、血壓、血糖、持續(xù)房顫、長期雙抗、血管基礎(chǔ)、再閉塞、栓子崩解等因素影響；,腦缺血的表現(xiàn)形式,1、缺血梗死灶(最常見)；2、血管狹窄及側(cè)枝循環(huán)障礙；3、腦血流低灌注狀態(tài)； 三種形式可以是單一的表現(xiàn)，也可以同時發(fā)生,影響局部腦血流量的因素,1、供血動脈是否狹窄； 2、側(cè)枝循環(huán)是否開放； 3、腦血流速度與腦灌注壓；,影響腦細胞功能的因素,1、局部腦血流量是否下降； 2、腦細胞對缺血的耐受程度； 3、血液中氧濃度的含量；,有血管狹窄、易損斑塊不一定發(fā)生卒中！流體動力學、血小板活性、側(cè)枝循環(huán)等都有影響！,血流儲備分數(shù)：FFR簡介,血流儲備分數(shù)(Fractional Flow

13、reserve, FFR)是指在冠狀動脈存在狹窄情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。反映病灶遠端灌注情況。 FFR主要通過計算冠狀動脈狹窄遠端壓力與主動脈根部壓力之比來獲得FFR=Pd/Pa（Pd為指引導管測量的主動脈壓，Pa為壓力導絲測量的冠脈狹窄遠端壓力）。,血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS),側(cè)枝循環(huán),CT-derived fractional flow reserve FFR-CT,大數(shù)據(jù)：用CTA方式基于計算流體動力學（CFD）計算FFR。 2014年12月美國FDA正式批準在醫(yī)院可以常規(guī)使用該

14、技術(shù)，今天在美國醫(yī)院心臟科醫(yī)生會拿到這樣一張圖，首先評價FFR，再看斑塊在哪，斑塊的性質(zhì)是什么，之后再給出一個易損分數(shù)。 A noninvasive method to determine FFRCT by combining computed tomography angiographic (CTA) images and computational fluid dynamics (CFD) technique.,FFRCT result based on coronary angio-CT images obtained by means of computational methods.

15、 For the circumflex artery the measured FFRCT is lower than 0.8. It may be assumed that this stenosis is hemodynamically significant,腦側(cè)支循環(huán),Collateral Circulation,近年來，在國際或國內(nèi)卒中研究領(lǐng)域側(cè)枝循環(huán)越來越引起重視，原因是它對整個臨床決策和預后具有非常重要的影響。,頸內(nèi)、頸外動脈之間的側(cè)枝,原始三叉動脈,原始耳動脈,原始舌下動脈,側(cè)支循環(huán)的構(gòu)成,1、Willis環(huán)：兩側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血流是由開放的前交通動脈提供的，頸內(nèi)動脈系

16、統(tǒng)與椎基底動脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血流是由后交通動脈提供的。 2、眼動脈：是頸內(nèi)、外動脈之間側(cè)支循環(huán)的重要通道。屬于次級側(cè)支途徑。另外，頸動脈通過眼動脈還可以與面、頜、顳淺等動脈發(fā)生吻合。 3、軟腦膜吻合支：是一種次級側(cè)支途徑，是大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支末梢之間豐富的側(cè)支吻合。,腦顱外側(cè)支循環(huán),Figure 1. Extracranial arterial collateral circulation. 頸外動脈-面動脈、上頜動脈-眼動脈-頸內(nèi)動脈 頸外動脈-腦膜中動脈-硬腦膜動脈吻合-頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 頸外動脈-枕動脈- 椎動脈 經(jīng)乳突孔(e)、頂孔 (f)-顱內(nèi)血管吻合,頸外動脈,面動脈,枕動脈,腦

17、膜中動脈,上頜動脈,腦顱內(nèi)側(cè)支循環(huán),A，F(xiàn):前、后交通動脈,B:大腦前、中動脈軟腦膜吻合,C:大腦后、中動脈軟腦膜吻合,D,E:大腦后、小腦上動脈吻合叢及小腦遠端動脈吻合,缺血性卒中建立側(cè)枝循環(huán)的臨床價值,側(cè)枝循環(huán)與血管再通后出血轉(zhuǎn)化有關(guān),側(cè)枝循環(huán)與血管再通療效有關(guān),側(cè)枝循環(huán)是血管再通治療后梗死體積的獨立預測因子,不將側(cè)枝循環(huán)做為變量的模型1分析結(jié)果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度是治療后梗死體積增長的影響因素； 在加入側(cè)枝循環(huán)變量后的模型2分析結(jié)果顯示：不匹配區(qū)體積和血管再通程度對治療后梗死體積增長的影響不顯著，側(cè)枝循環(huán)是唯一的影響因素。,預后評估,華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)狹窄疾?。╓

18、arfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）研究資料發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)的程度是癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄供血區(qū)內(nèi)發(fā)生卒中事件的獨立預測因素。 在急性前循環(huán)閉塞的患者中，側(cè)支循環(huán)應(yīng)用CTA評價的區(qū)域軟腦膜評分（regional Leptomeningeal Score，rLMC）與90 d功能預后密切相關(guān)，側(cè)支循環(huán)越好，臨床結(jié)局越好。,療效評估,在評估血管內(nèi)治療的療效方面，Bang等發(fā)現(xiàn)DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進行血管內(nèi)治療決策。而且，血管再通后，側(cè)支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生梗死體積的擴大。 Marc等運用基于CTA的軟腦膜側(cè)支評分對

19、61例接受血管內(nèi)治療的患者進行評估，發(fā)現(xiàn)具有較好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)的患者接受動脈內(nèi)治療的時間窗可適當延長。,Take home message,側(cè)支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預測指標，是影響治療決策的重要因素之一； 推薦盡可能對缺血性腦血管病患者進行全面的側(cè)支循環(huán)評估。,側(cè)支循環(huán)評估方法,目前普遍使用的評估方法包括：TCD、CTA、MRA和DSA，各有優(yōu)勢和不足。 國際上多數(shù)臨床研究仍使用DSA作為判斷側(cè)枝循環(huán)的金標準。然而，DSA為有創(chuàng)性檢查，費用較高，臨床使用率較低，而且注射對比劑的劑量和壓力的差異可影響遠端血管顯示。 此外，結(jié)合無創(chuàng)的影像技術(shù)可以形成互補。,DSA,基于DSA或CT

20、A,CTA,CTA是腦血管病無創(chuàng)診斷的一種新型技術(shù)手段，近年來發(fā)展迅速。CTA具有方便易行、耗時較少的優(yōu)點。 Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECT)是用于評價急性缺血性卒中患者大腦中動脈供血區(qū)早期缺血改變的一種簡單可靠的方法，最初用于篩選符合急性期溶栓條件的患者。 隨著多模式CT（多時相）和MRI的發(fā)展，ASPECT在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。評分越低側(cè)枝循環(huán)越差。,多時相CTA,在一項CTA評價側(cè)支循環(huán)的研究中，采用多時相CTA（mCTA)診斷技術(shù)評估區(qū)域軟腦膜側(cè)支評分(rLMC)是目前最常采用的前循環(huán)側(cè)支循環(huán)評估方法。,看到血管的形態(tài)又可以看到灌注的情況,MRA及相關(guān)技術(shù),MRA

21、是評價Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)敏感性較高的一項技術(shù)，該項檢查優(yōu)點是方便易得且無需注射血管造影劑。 磁共振成像中液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR)血管高信號提示側(cè)枝循環(huán)建立；T2*序列上的異常血管影可能提示側(cè)支去氧血，與梗死體積縮小有關(guān)。 動脈自旋標記（ASL）也可用于評估腦側(cè)支血管，并有相應(yīng)的側(cè)支分級評分。,MRA,FLAIR上血管高信號提示側(cè)支血流的間接征象。 T2*序列上的異常血管影可能提示側(cè)支去氧血，與梗死體積縮小有關(guān)。,動脈自旋標記（Arterial spin labeling, ASL）磁共振灌注成像,ASL能選擇地顯示主要血管供血區(qū)的灌注情況(早期），包括側(cè)支循環(huán)血管供血區(qū)，在時間和空間分辨率方面均優(yōu)于現(xiàn)有的其他無創(chuàng)檢查。確定半暗帶及側(cè)枝循環(huán)。 研究表明，ASL與MRA聯(lián)合應(yīng)用判斷側(cè)支循環(huán)與DSA的符合率較高，可作為替代DSA的無創(chuàng)性手段。,3D-ASL,TCD,TCD具有便捷、無創(chuàng)且可床邊隨時進行的優(yōu)點。TCD評價前循環(huán)的敏感性為95，特異性為100；評價后循環(huán)的敏感性為87，特異性為95。眼動脈。 經(jīng)顱彩色雙功能超聲（TCCD）是一種相對較新的顯示腦實質(zhì)和顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)實時情況的無創(chuàng)性檢查技術(shù)，因其可顯示顱內(nèi)小動脈及靜脈結(jié)構(gòu)，故較TCD敏感性更高。對比增強TCCD可增加檢查的敏感性。 TCD的缺點為對患者及操作者的