一例腦外傷患者病例討論

1、.,ICU,病例討論,.,病例資料,患者胡某，住院號：2017021267，女，61歲，2017年11月1日因“車禍致頭部外傷后昏迷約半小時”入院，入科時體溫36.5，脈搏65次/分，呼吸21次/分，血壓164/97mmHg，昏迷，GCS評分6分，口吐白沫，左側(cè)眉弓上緣可見一直徑約4cm血腫，左眼瞼腫脹，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm，右側(cè)直徑約3mm，對光反射減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平，腹肌無緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音消失，四肢未見明顯畸形及反?；顒?，左側(cè)膝關(guān)節(jié)及左側(cè)外踝可見皮膚挫傷，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力0級，四肢肌張力減低，生理反射消失，未引

2、出病理征。 輔助檢查：急診頭顱CT示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，顱內(nèi)少量出血。上腹部CT未見明顯外傷性改變。,.,病例資料,診斷：II級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷，顱內(nèi)出血，彌漫性軸索損傷，頭皮血腫。 2017-11-1-22：56患者復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)出血增加，行急診開顱手術(shù). 2017-11-2-04：00患者術(shù)畢返回病房，患者昏迷，已行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2mm，右側(cè)直徑約4mm，對光反射減弱，四肢未見明顯畸形及反常活動，肌張力減低，生理反射消失。 修正診斷：III級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、多發(fā)大腦挫裂傷、腦室系統(tǒng)積血。 20

3、17-11-8患者血糖高至26mmol/L,動脈血氣示高鈉,高鉀,停用含鈉液體,給予胰島素降血糖及降血鉀治療。,.,病例資料,2017-11-9患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入外一科繼續(xù)治療。 2017-11-15患者深昏迷，GCS評分5分，呼吸急促，經(jīng)皮血氧飽和度80%以下，血壓偏低，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約3mm，左側(cè)直徑約2mm，對光反射減弱，頭部骨窗壓力不高，手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，心律齊，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。 目前診斷：1.III級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、多發(fā)大腦挫裂傷、腦室系統(tǒng)積血 2.肺部感染并雙側(cè)胸腔積液，呼吸衰竭

4、 3.高鉀高鈉血癥 4.休克原因待查：低血容量性？感染性？,.,病例資料,2017-11-16患者深昏迷，GCS評分5分，持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度95%以下，血壓偏低依賴升壓藥物維持。 2017-11-17-13:45患者深昏迷,雙側(cè)瞳孔散大,對光反射消失,持續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,血壓大劑量升壓藥物仍難以維持,無自主呼吸，心跳驟停，經(jīng)搶救半小時以上，患者仍未恢復(fù)自主心跳及呼吸，行床邊心電圖示：全心停搏。搶救無效，遂宣布臨床死亡。死亡出院。,.,病例資料,死亡原因,1.III級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、腦室系統(tǒng)積血 2.肺部感染并雙側(cè)胸腔積液 3.呼吸循環(huán)

5、衰竭 4.代謝性酸中毒，乳酸性酸中毒 死亡診斷：1.III級腦外傷：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性軸索損傷、頭皮血腫、腦室系統(tǒng)積血 2.肺挫傷 3.肺部感染并雙側(cè)胸腔積液 4.急性腎衰竭 5.呼吸循環(huán)衰竭 5.高鉀高鈉血癥 6.高血糖，高滲狀態(tài) 7.代謝性酸中毒，乳酸性酸中毒 8.低蛋白血癥 9.貧血,.,相關(guān)解剖知識,大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個部分。外側(cè)裂以上，中央溝以前是額葉；中央溝之后，枕頂溝之前是頂葉；枕頂溝之后是枕葉；外側(cè)裂之下是顳葉。各自功能：枕葉：位于腦后中心部位的下方，是視覺刺激的主要中心，因此被稱為視覺皮層。顳葉：主要處理聽覺刺激，由許多處理聽覺、語言和某方面

6、記憶的亞區(qū)組成的。頂葉：處理觸覺、壓力、溫度和疼痛等知覺，并能調(diào)節(jié)注意或分配空間注意。額葉：與推理、計劃、情感、問題解決，以及部分的語言和運動（運動皮層）有關(guān)。,.,相關(guān)解剖知識,.,相關(guān)解剖知識,.,GCS評分,GCS評分，指的是格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估，其中有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面。其三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)?；杳灾笖?shù)，是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的指標，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)。,.,GCS評分量表,.,GCS評分,輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死

7、亡或預(yù)后極差。 按GCS評分將腦損傷分輕、中、重度。13-15分為輕度腦損傷，8-12為中度腦損傷，3-7分為中度腦損傷。 但GCS評分不能用于5歲以下兒童，且易受失語、四肢癱瘓、保留人工氣道等因素影響。,.,護理問題,1、意識障礙 2、清理呼吸道無效 3、組織灌注不足 4、有皮膚完整性受損的危險 5、營養(yǎng)低于機體需要 6、感染 7、其他并發(fā)癥：誤吸,.,護理措施-意識障礙,1 密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征等變化，觀察有無腦疝的先兆癥狀，如有異常及時配合醫(yī)生給予處理 2 保持病人體位舒適，一般予頭部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。 3 保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時吸痰。 4 預(yù)防

8、繼發(fā)性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。 5 做好生活護理。,.,護理措施-清理呼吸道無效,1、及時吸痰，根據(jù)患者痰液性質(zhì)選擇合適的濕化方式（呼吸過濾器或者濕化灌）。 2、定時翻身扣背，常規(guī)床頭抬高3045度。 3、必要時請醫(yī)生協(xié)助行纖維支氣管鏡吸痰。 4、新風(fēng)系統(tǒng)24小時開啟、吸頂式空氣消毒機每天定時消毒2次，定時開窗通風(fēng)與外界交換空氣，保證病室內(nèi)空氣質(zhì)量。 5、限制探視與陪住，減少病室內(nèi)流動人員，謝絕上呼吸道感染的人員進入。,.,組織灌注不足,1、及早建立有

9、效的靜脈通道，開放兩條或以上的靜脈通道。一般選用粗而直的大血管留置套管針，必要時留置中心靜脈導(dǎo)管以保障擴容治療和各類藥物的及時使用。 2、嚴密監(jiān)測患者生命體征，特別是注意心率、血壓、體溫、尿量的變化，及時反饋給醫(yī)生，快速準確的執(zhí)行醫(yī)囑。 3、嚴格控制補液速度，一般原則是先快后慢，但還需注意個體差異?？傊a液的同時必需根據(jù)各項檢測指標隨時調(diào)整輸液速度及評估補液效果，并注意患者有無肺水腫及心衰的臨床表現(xiàn)。 4、在使用血管活性藥物的過程中，注意雙泵輸注，減少血管活性藥物的停泵時間。 5、嚴密觀察用藥后的各種不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)套管針周圍皮膚有紅腫熱痛等炎性反應(yīng)，應(yīng)及時拔除，并予25%50%的硫酸鎂濕敷。

10、如是血管活性藥物外滲，可立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水1015ml充分清潤注射，擴張血管，解除周圍血管痙攣，改善微循環(huán)。并用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml+酚妥拉明40mg）濕敷或者25%硫酸鎂濕敷，減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死，或者予喜療妥軟膏涂抹針眼周圍處皮膚。,.,1、及時清理患者分泌物，保持受壓皮膚干凈清潔，避免分泌物刺激皮膚。 2、定時為患者翻身，睡氣墊床，骨突窿處墊軟枕，減少局部皮膚受壓。 3、根據(jù)壓瘡危險因素評估單要求對患者進行準確評估，每班觀察患者皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常，盡早處理，必要時予減壓貼保護受壓皮膚。 4、加強營養(yǎng)支持。開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)從胃

11、管輸注，后因經(jīng)濟上原因改為奶粉鼻飼。,護理措施-有皮膚完整性受損的危險,.,護理措施-營養(yǎng)低于機體需要,1、充分評估患者營養(yǎng)狀況及經(jīng)濟狀況。 2、準確記錄患者出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 3、嚴格按照醫(yī)囑給予胃腸營養(yǎng)。予腸內(nèi)營養(yǎng)500ml+丙胺酰谷胺酰100ml鼻飼，后來予奶粉125g注胃每日四次，以及靜脈給予氨基酸+脂肪乳補充營養(yǎng)。,.,護理措施-感染,1、所有操作嚴格執(zhí)行無菌原則。 2、嚴格按照醫(yī)院三管監(jiān)測管理規(guī)范管理氣管、尿管及中心靜脈導(dǎo)管。 3、注意觀察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液顏色、氣味、量;氣管切口及敷料情況;套管位置及套管系帶松緊度等以減少醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生。 4、嚴密監(jiān)測

12、患者生命體征，按醫(yī)囑要求留取痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)標本。,.,護理措施-誤吸,1、常規(guī)床頭抬高30-45度，防止返流誤吸。 2、胃腸營養(yǎng)前評估胃潴留情況，每班抽吸胃內(nèi)容物，如潴留量200ml，可維持原速度輸注，如潴留量200ml，應(yīng)暫停輸注或降低輸注速度。根據(jù)情況選擇合適的速度。 3、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時要遵循又少到多，有低濃度到高濃度的原則，鼻飼結(jié)束后保持半臥位30-60分鐘，禁止翻身扣背，防止返流。 4、在執(zhí)行易引起患者嗆咳的操作時暫停胃腸營養(yǎng)（如纖維支氣管鏡吸痰）。,.,我科優(yōu)勢環(huán)境管理,空氣凈化的病室 普通病房時應(yīng)安置在單人房間 并每日用消毒液擦拭地面2次 定時開窗通風(fēng)與外界交換空氣 限制探視與陪住

13、，減少病室內(nèi)流動人員 進入病室應(yīng)戴好口罩、帽子 謝絕上呼吸道感染的人員進入 注意保持病室溫度在250C，濕度在5565%,.,我科優(yōu)勢關(guān)于人工氣道的管理,齊全的氣道護理設(shè)備： 負壓吸引裝置、吸氧裝置、收集容器。 各種型號的呼吸機、合適型號的吸痰管、無菌手套、生理鹽水、吸引連接管。 吸痰管 人工氣道壓力監(jiān)測設(shè)備：氣囊壓力表,.,我科優(yōu)勢氣管切開氣囊管理,氣囊壓力要求 氣管的毛細血管壓力在2030mmHg 達22mmHg時對氣管血流具有損傷作用 在37mmHg時可完全阻斷血流 氣囊的壓力不可超過2030mmHg 氣囊壓力測量 指觸法、壓力表測量法 推薦用壓力表測量氣囊壓力,.,我科優(yōu)勢-吸引過程中

14、監(jiān)護,生命體征（持續(xù)心電監(jiān)護設(shè)備） 痰液量、性質(zhì)（動態(tài)觀察） 患者氧合的耐受程度（隨時血氣分析） 患者的主觀感受,.,我科優(yōu)勢痰液性質(zhì)觀察,度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留 度（中度粘痰） 痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈 度（重度粘痰） -痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈,.,我科優(yōu)勢氣道濕化,在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細的微粒 增加吸入呼吸道的氣體中的濕度 達到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液 保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能 根據(jù)痰液性質(zhì)選

15、擇合適的濕化方式,.,我科優(yōu)勢氣道濕化,判斷氣道濕化的標準： 濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂； 病人安靜，呼吸道通暢 濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難， 發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診 氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重,.,我科優(yōu)勢口腔護理,正確的口腔護理可以避免或延遲VAP的發(fā)生 每6-8小時口腔護理一次（推薦） 口腔沖洗 口腔擦拭,.,我科護理優(yōu)勢防止意外脫管,妥善固定 每班檢查導(dǎo)管位置，交班并記錄 加強床旁監(jiān)護（醫(yī)護合作） 鎮(zhèn)靜，保護性約束,.,經(jīng)過我科多年的發(fā)展，我科在危重患者的救治方面

16、雖然有以上優(yōu)勢，但是日常的工作中也還是有一些不足之處，希望領(lǐng)導(dǎo)及各兄弟科室指出，為了達到共同學(xué)習(xí)的目的，最后提出2個問題，供大家討論。,.,討論：,1、作為當班護士，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)皮血氧飽和度下降，我們該怎么處理？ 2、在日常的護理工作中，我們可以采取哪些措施來預(yù)防感染？,.,發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降，我們首先應(yīng)檢查血樣飽和度探頭，排除探頭損壞的情況后應(yīng)給予氧氣吸入，或者根據(jù)患者病情調(diào)高氧流量，并立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑行動脈血氣分析。根據(jù)血氣分析結(jié)果，必要時予面罩吸氧，或者無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，或者氣管插管予呼吸機輔助通氣。 若患者本身有氣管插管，應(yīng)立即檢查血氧飽和度探頭及人工氣道，再排除探頭損壞后充分

17、吸痰，然后予呼吸球囊人工送氣，并通知醫(yī)生檢查呼吸機相關(guān)參數(shù)，待患者血氧飽和度恢復(fù)后重新連接呼吸機輔助通氣。,.,此患者病情復(fù)雜，各種管路繁多，長期臥床，壓瘡發(fā)生風(fēng)險高，存在皮膚感染可能，且有硬膜外引流管、氣管插管、胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管，因此預(yù)防感染甚為重要。嚴格遵循無菌原則及醫(yī)院三管監(jiān)測管理規(guī)范管理各種管道。,.,領(lǐng)導(dǎo)點評,彭蕓護士長：1、要注意人工氣道氣囊壓力的變化，防止氣管食管瘺的發(fā)生。2、要注意吸痰操作輕柔，防止氣道損傷。3、在為患者進行營養(yǎng)護理時要監(jiān)測血糖變化。4、日常工作注意加強人工氣道的管理，防止氣道堵塞，若發(fā)生氣道堵塞，及時處理。 趙妮護士長：病史匯報的比較全面，但患者出科室時的意識狀態(tài)，GSC評分為提及。 王榮護士長：關(guān)于最后討論