心臟術(shù)后心律失常處理-推薦課件

1、1,心臟手術(shù)后心律失常原因和處理,2,心臟手術(shù)后心律失常原因和處理,心律失常 (cardiac arrhythmias)：心臟沖動的起源，激動次序，傳導速度，頻率和節(jié)律發(fā)生異常,3,心臟手術(shù)后心律失常原因,發(fā)生率 先心病 ：4060% 瓣膜置換：7084% 冠脈搭橋：1757%,4,心臟手術(shù)后心律失常原因,術(shù)前情況 手術(shù)損傷 代謝紊亂 溫度影響 藥物因素 神經(jīng)精神因素,5,心臟手術(shù)后心律失常原因,術(shù)前情況 心功能 - 5.3% - 31.4% 心律失常 巨心房,6,心臟手術(shù)后心律失常原因,手術(shù)損傷 牽拉，切割，壓迫致出血，水腫 冠狀血管損傷 傳導束損傷,7,心臟手術(shù)后心律失常原因,代謝紊亂 水

2、電失衡 酸堿失衡 缺血再灌注損傷,8,心臟手術(shù)后心律失常原因,溫度影響 高溫：心率增快 低溫：心率減慢，29可致房、室顫,9,心臟手術(shù)后心律失常原因,藥物因素 兒茶酚胺：心率快，早搏 -受體阻斷劑：心率慢，收縮無力 利尿藥物：低鉀，低鎂致早搏 洋地黃制劑：傳導阻滯，室早,10,心臟手術(shù)后心律失常原因,神經(jīng)精神因素 疼痛 焦慮,11,心律失常的血流動力學影響,心率過快，過慢 160 心排 耗氧 冠脈血供 5060 房室收縮不協(xié)調(diào)：心室充盈不良,12,心臟手術(shù)后常見心律失常,13,心臟手術(shù)后常見心律失常,14,室上性心律失常,房撲，房顫，室上速 1940%發(fā)生率，術(shù)后1-3D，尤以48h高峰 高齡

3、，風濕，心功能障礙，心肌保護不良， -受體阻斷劑驟停，慢性疾患 高齡是持續(xù)存在的發(fā)病因素 誘因常為酸中毒，低鉀，低氧，高熱，躁動,15,房撲的治療,BP正常：心律平1mg /kg iv ivdrip, po?？赏瑫r用西地蘭 BP不穩(wěn)：胺碘酮 無效：快速心房起搏,16,房顫治療治療重點,控制心室率 降凝栓塞風險 如果可能，恢復竇律,17,房顫控制心室率,西地蘭（不合并預激） 0.20.4mg iv，以后0.2mg每46小時，24小時可達1.2mg 心律平70mg iv必要時8小時后重復一次 地高辛+/受體阻滯劑 胺碘酮 （循環(huán)不穩(wěn)）35mg/kg慢推，0.250.5 mg/kg維持 地爾硫卓/維

4、拉帕米,18,術(shù)后房顫預防,受體阻滯劑對術(shù)后房顫具有預防作用 胺碘酮常用,19,房顫抗凝,阿司匹林：對65歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病房顫可用，高危因素者則用華法林；6575歲、無高危因素者，仍應首選華法林，也可用阿司匹林 華法林：有高危因素者；75歲者，一律用，若不能耐受則可用阿司匹林。,20,房顫復律,藥物：胺碘酮 ，普羅帕酮 電復律,21,室上速 的藥物治療,(1)維拉帕米靜脈注入。 (2)普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種藥物都有負性肌力作用，也都有抑制傳導系統(tǒng)功能的副作用，故對有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應慎用。 (3)

5、腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在1040s內(nèi)能終止心動過速。 (4)毛花甙C靜注，因起效慢，目前已少用。 (5)靜脈或胺碘酮也可考慮使用，但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中，要進行心電監(jiān)護，當室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動過緩及(或)傳導阻滯時應立即停止給藥,22,室上速 的藥物治療,伴低BP：甲氧胺 20mg或去氧腎10mg iv（高血壓禁用） 氨酰心安，胺碘酮，地爾硫卓 降溫（3436 ）：兒童結(jié)性心動過速伴房室分離 心房起搏,23,室上速 的其它治療,刺激迷走神經(jīng) ：壓眼球，頸動脈竇按摩 食管快速心房起搏法及同步電復律 射頻消融,24,室性期前收縮,良性室早 潛在惡性室早 惡性室

6、早,25,良性室早,特征 基礎心電圖正常 早搏QRS時限0.14s，光滑無切跡 振幅20mm 治療：多源于右室流出道，一般無須治療 美西律100200mg tid 阿替洛爾（氨酰心安）12.525mg bid,26,潛在惡性室早,特征 頻發(fā)或連發(fā)2個以上室早 治療 普羅帕酮（心律平）0.10.2 tid 美西律/胺碘酮,27,惡性室早,連發(fā) 短時室速 R on T 型,28,惡性室早/室速治療,利多卡因 12mg/kg IV，無效重復23次，控制后14mg/min維持。 300mg/d 心律平 1mg/kg IV ，無效20min后重復， 300mg/d 苯妥英鈉（洋地黃中毒首選） 100mg

7、 IV，無效510min重復一次， 1000mg/d,29,傳導障礙,度 AVB 度 AVB 病竇綜合征,30,緩慢型心律失常的治療,去除誘因 阿托品0.03mg/kg（12mg）im 異丙腎0.10.2mg iv 654-2 10mg/46h 起搏器,31,常用抗心律失常藥物,利多卡因12mg/kg IV，無效重復23次，控制后0.020.05mg/kg /min維持。 鹽酸維拉帕米(戊脈安、異搏定、異搏停)成人口服：開始每次40-80mg，一天3-4次；維持量為每次40mg，一天3次，2-4周為一療程。 靜注：每次5-10mg，每隔15分鐘可重復1-2次，如仍無效即停藥。,32,鹽酸胺碘酮

8、(乙胺碘呋酮，安律酮),【作用與用途】 本品能選擇性擴張冠狀動脈血流量，同時減少心肌耗氧量，減慢心率，降低房室傳導速度與-受體阻滯劑的效應相似。用于室上性和室性心動過速，陣發(fā)性心房撲動和顫動，預激綜合癥，也用于頑固性陣發(fā)性心動過速慢性冠狀動脈功能不全及心絞痛等。 【用法】 成人口服：開始每次200mg，一天3次，一周后改為維持量，100mg/次，一日2-3次。 【副作用】 胃腸道癥狀，偶見藥疹、瘙癢，也有角膜色素沉著及皮膚色素沉著。 【禁忌】 房室性傳導阻滯及心動過緩者禁用。,33,普羅帕酮(丙胺苯丙酮、心律平) Propafenone (Rytmonorm),【作用與用途】 本品為高效抗心律

9、失常藥。作用于心房，心室激動形成中心以及激動傳導系統(tǒng)，并能延長心房、房室潔和心室不應期，并提高心肌細胞閥電位作用，對由異位刺激或再入機能所引起的心律失常有較好效果。用于治療室性、室上性異位搏動，室性以及室上性心動過速，預激綜合癥等，還可用于局部缺血性和難治性心律失常。 【用法】 成人口服：治療量一次150mg，一日2-4次。維持量一次150mg，早晚各服一次。 【副作用】 有口干、頭痛、眩暈、胃腸道不適，膽汁郁滯性肝損害等。 【禁忌】 心力衰竭，心源性休克、嚴重的心動過緩、竇房、房室和心室內(nèi)的傳導障礙，病竇綜合癥，嚴重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。肝腎功能不全者，孕婦和哺乳期婦女慎用。,

10、34,苯妥英鈉(大侖丁) Phenytoin Sodium (Dilantin),【作用與用途】 本品抗心律失常作用主要是抑制心室和心房的異位節(jié)律點，加速房室結(jié)的傳導，不影響竇房結(jié)和心室內(nèi)傳導。主要用于室性心律失常，如室性早搏或室上性早搏，及心臟手術(shù)后引起的心律失常。特別是洋地黃中毒引起的室性心動過速。但對心房顫動和心房撲動無效；對房性心律失常療效較差。 【用法】 成人口服：每次0.1-0.2g，一日3次。 靜注：常用量0.125-0.25g加入0.9%氯化鈉注射液20-40ml中，于5-15分鐘內(nèi)靜脈緩慢推注(每分鐘不超過50mg)，必要時每隔5-10分鐘重復靜注100mg，2小時內(nèi)總量不超

11、過0.5g。 肌注：每天0.2-0.4g，分4-6次給藥。 【注意】 大量快速靜注可出現(xiàn)房室傳導阻滯，偶見心動過緩或心臟停搏，短時心臟收縮力減弱，并擴張血管，血壓降低等。 【相互作用】 本品與藥酶誘導劑如苯巴比妥等合用可降低本品的血漿濃度。,35,地高辛(狄戈辛) Digoxin (Davoxin),【作用與用途】 本品為中效強心甙，能有效地加強心肌收縮力，減慢心率，抑制心臟傳導。排泄快，蓄積性較小。用于充血性心力衰竭，室上性心動過速，心房顫動和撲動。 【用法】 成人口服：飽和量1-1.5mg。速給法，未用過強心甙的患者，首服0.25-0.5mg，以后每6-8日服0.25mg，于2-3d內(nèi)獲全效；近期內(nèi)已用過強心甙者，則宜在4-7d內(nèi)，分次小量服完飽和量，在獲全效后，維持量：0.125-0.25mg/d，分1-2次服。 兒童口服：飽和量、新生兒0.03-0.05mg/kg，2歲以下0.04-0.06mg/kg，2歲以上0.06-