細(xì)菌痢疾(1).ppt

1、1,細(xì) 菌 性 痢 疾,（Bacillary Dysentery）,2,概 述,簡稱菌痢 由志賀菌屬（GenusShigellare 痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。 病理變化：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍?yōu)橹鳎?臨床表現(xiàn)：以畏寒發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及排粘液膿血便為特征； 僅次于病毒性肝炎和結(jié)核病的重要的法定傳染病。屬乙類傳染病。,3,病原學(xué),志賀菌屬細(xì)菌也稱痢疾桿菌為腸桿菌科 ，革蘭陰性桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。 依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀、福氏、鮑氏及宋內(nèi)痢疾桿菌，以及43個血清型（不含亞型）。 國外以D群占優(yōu)勢，我國以B群為主(占62.877.3%）

2、，2a型為多，D群次之，近年局部地區(qū)A群。,4,病原學(xué),痢疾桿菌對外界環(huán)境有一定抵抗力，D群B群A群。 日光照射30 、加熱至6010或1001分鐘殺滅。對酸及一般消毒劑均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活13周，但在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長數(shù)周，在糞便中存活時間的長短同氣溫、糞便中雜菌等有關(guān)。,5,病原學(xué),各型志賀菌死亡裂解后內(nèi)毒素（脂多糖）。 A群、個別D群外毒素（志賀毒素），參與致病作用。 痢疾桿菌對抗藥物產(chǎn)生耐藥性 ，耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱R因子）在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關(guān)。,6,病原學(xué),R質(zhì)粒使細(xì)菌特異酶 抗菌藥物失效 。 當(dāng)微量誘導(dǎo)物（少量抗

3、菌藥物）存在時即可產(chǎn)生大量特異酶，增加細(xì)菌耐藥性，為此，臨床應(yīng)用抗生素必須足量，切忌少量或局部使用抗菌藥物，以防耐藥菌株產(chǎn)生。,7,流行病學(xué),傳染源：患者、帶菌者。 傳播途徑：經(jīng)糞口途徑傳播。隨患者或帶菌者的糞便排出，污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播。,8,流行病學(xué),易感人群：普遍易感?；己鬅o鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫。 流行特征：全年散發(fā)，夏秋多見。菌痢年齡分布有學(xué)齡前兒童和青壯年兩個高峰。,9,發(fā)病機(jī)理與病理變化,發(fā)病機(jī)理 痢疾桿菌 胃 胃酸殺滅 未被殺滅的細(xì)菌 腸道,正常人腸道菌群對外來菌有拮抗作用,腸粘膜表面可分泌特異性IgA,

4、阻止細(xì)菌 吸附侵襲,機(jī)抵抗力,病原菌數(shù)量多時,？,10,痢菌 菌毛貼附、侵入 結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞基底膜 固 有層增殖、裂解，釋放內(nèi)毒素、外毒素 局部炎癥反應(yīng) 全身毒血癥,大部分細(xì)菌在固有層被單核巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥實(shí)屬少見,11,發(fā)病機(jī)理與病理變化,當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙 水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死 淺表性潰瘍等炎性病變時刺激腸壁神經(jīng)從腸蠕動 腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等。 感染A群菌 釋放 外毒素 由于外毒素的特性，故腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。,12,中毒型菌痢,是機(jī)體對大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強(qiáng)烈反應(yīng)。

5、 急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。 感染性休克、 DIC、 腦水腫 中樞性呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭（MOF）。,13,慢性菌痢,1、急性期治療不及時、不徹底 2、機(jī)體抵抗力，尤其胃腸道的原有疾患或營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。,14,病理變化,累及整個結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著。 1、 急性期： 腸粘膜基本病變是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。 壞死上皮細(xì)胞和滲出物脫落后形成灰白色假膜 ，脫落后形成粘膜潰瘍。 腸粘膜穿孔少。,15,病理變化,2、慢性期： 慢性期可有腸粘膜水腫與腸壁增厚、疤痕與息肉形成，少數(shù)病例可引起腸腔狹窄 。,16,臨床表現(xiàn),潛伏期： 一般為13天（數(shù)小時至7天）。 病前多有不潔飲

6、食史。 急性菌痢 ： 慢性痢疾：,普通型,輕型,中毒型,17,普通型（典型）,發(fā)熱中毒癥狀：急起畏寒、發(fā)熱，體溫3839以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀 腸道癥狀：腹痛、腹瀉（排便10余次/數(shù)十次），里急后重，粘液膿血便。 體征：左下腹壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)。 病程約一周左右。 少數(shù)患者轉(zhuǎn)成慢性菌痢。,18,輕型（非典型）,一般不發(fā)熱或有低熱。 腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日不超過10次，粘液多， 一般無肉眼膿血便，里急后重輕/無。 病程一般為36日。 少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。,19,中毒型,多見于27歲健壯兒童 起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。 突起高熱，嚴(yán)重毒血癥狀、休克和（或）中毒性腦病為主

7、要表現(xiàn)。腸道癥狀不明顯(注意與乙腦區(qū)別） 按臨床表現(xiàn)分三型：休克型、腦型、混合型,20,中毒型,（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）： 較常見，以感染性休克為主要表現(xiàn)： 面色蒼白，口唇或甲紫紺；上肢濕冷， 血壓下降，脈壓差變小20mmHg。 脈搏細(xì)數(shù)，心率快心音弱。 尿少或無尿。 出現(xiàn)意識障礙。,21,中毒型,（2）腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，病人于驚厥、抽搐后突然呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。 早期劇烈頭痛、頻繁嘔吐，血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。 晚期反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不

8、勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，對光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射；意識障礙明顯加深，直至昏迷。,22,中毒型,（3）混合型：以上兩型同時或先后存在， 最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。 實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。,23,慢性痢疾,病情遷延不愈 2個月以上者； 菌痢慢性化的相關(guān)因素有： 急性期未及時診斷和抗菌治療不徹底； 易致慢性的福氏志賀菌感染或耐藥菌株感染； 病人原有營養(yǎng)不良及免疫功能低下，腸道IgA減少； 病人原有慢性胃腸疾病或腸道寄生蟲病等。 分為急性發(fā)作型、遷延型及隱匿型三型,24,慢性

9、痢疾,1、慢性遷延型：發(fā)生率約10% 急性菌痢遷延不愈，常有腹痛、腹瀉，排粘液便或膿血便，亦有便秘腹瀉交替出現(xiàn)。 左下腹可有壓痛，部分病人可捫及增生呈條索狀的乙狀結(jié)腸。 長期腹瀉者可有營養(yǎng)不良、貧血及乏力癥狀。,25,慢性痢疾,2、急性發(fā)作型：此型約占5% 有病史，常有誘因（著涼、勞累、進(jìn)食生冷食物等）； 其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，程度輕； 腹痛、腹瀉、膿血便，發(fā)熱常不明顯。,26,慢性痢疾,3、慢性隱匿型： 一年內(nèi)有痢疾史，無明顯癥狀， 乙狀腸鏡檢查見粘膜炎癥甚至潰瘍等病變， 大便培養(yǎng)可檢出志賀菌。 三型中以慢性遷延型最多見，慢性隱匿型較少見。,27,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查： 血常規(guī)：急性

10、期白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，慢性病人可有輕度貧血。 糞便檢查：急性典型菌痢糞便每次量少，常只有膿血粘液而無糞質(zhì)。鏡檢可見大量的白細(xì)胞、紅細(xì)胞和少量巨噬細(xì)胞。,28,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢查： 大便培養(yǎng)出志賀菌有確診價值并可了解敏感藥物。 為提高陽性率，宜在抗菌治療前采集新鮮糞便的膿血部分，不要混入尿液，立即送檢，并于早期多次送檢。,29,并發(fā)癥及后遺癥,志賀菌血行感染：多見發(fā)病后1-2天，血培養(yǎng)檢出志賀菌可確診。臨床癥狀重，病死率高，及時應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。 溶血尿毒綜合征（HUS）：此為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋

11、白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血及DIC；急性腎功能衰竭；皮質(zhì)激素治療有效。,30,關(guān)節(jié)炎 主要在病程2周左右， 累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。 關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致， 激素治療可緩解。,31,并發(fā)癥及后遺癥,關(guān)節(jié)炎:主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。 瑞特綜合癥：青年男性多見。關(guān)節(jié)炎、尿道炎、眼炎表現(xiàn)。 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：極少數(shù)發(fā)生，表現(xiàn)為耳聾、失語、肢癱等。,32,診斷與鑒別診斷,診斷： 流行病

12、學(xué)資料 多發(fā)生于夏秋季節(jié)。多見于學(xué)齡前兒童， 病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史。 主要臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查,33,診斷與鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 血象:急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加，中毒型菌痢可達(dá)1530109/L以上，有時可見核左移; 慢性菌痢常有輕度貧血象 。 糞便鏡檢：可見較多白細(xì)胞或成堆膿細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。血水便者紅細(xì)胞可滿視野。 確診的根據(jù)是培養(yǎng)出志賀菌。 乙狀結(jié)腸鏡檢查：a、急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點(diǎn)片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。b、慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時可見息肉或瘢痕等改變。,34,

13、診斷與鑒別診斷,鑒別診斷： 1、急性細(xì)菌性痢疾：應(yīng)同其它病因所致的急性腹瀉相鑒別。 阿米巴痢疾 其他細(xì)菌腸炎：侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌等常為其病原，引起的腸道感染。糞便培養(yǎng)可檢出致病菌。 細(xì)菌性胃腸型食物中毒,35,阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾 全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯 腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次 里急后重 輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時較明顯） 顯 著 壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主 大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭 大便鏡檢 少數(shù)

14、破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊 大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞， 的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊 常見巨噬細(xì)胞 結(jié)晶 大便培養(yǎng) 無志賀菌生長 可有志賀菌生長 腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜正常。 表淺 并發(fā)癥 肝膿腫等 關(guān)節(jié)炎，結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎等,阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別,36,診斷與鑒別診斷,2、慢性菌?。簯?yīng)與結(jié)腸癌及直腸癌、慢性血吸蟲病、克羅恩病即慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。 3、急性菌痢中毒型、休克型：應(yīng)與其他細(xì)菌引起的感染性休克鑒別；腦型主要和乙腦鑒別。,37,副溶血性弧菌腸炎 由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細(xì)

15、菌性食物中毒中常見的一種類型。 臨床特征： 進(jìn)食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時或先后迅速發(fā)?。?主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐，多無里急后重；糞便呈粘液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有確診價值。,38,霍亂與副霍亂 病前一周來自疫區(qū)，或者與本病患者及其污染物有接觸史。 突然起病，先瀉后吐，常無惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或嘔吐物中檢出霍亂弧菌或愛爾托弧菌。,39,空腸彎曲菌腸炎 發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢， 主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便在微需氧或厭氧環(huán)境中培養(yǎng)可檢出該菌，或

16、者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。,40,病毒性腸炎 多由輪狀病毒、Norwalk病毒年致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學(xué)方法查及病毒或病毒顆?？纱_診，雙份血清特異性抗體效價4倍以上增長有診斷意義。,41,中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別： 高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，?？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。 中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便（包括肛試）檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。,42,流行性乙型腦

17、炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，其極重型亦需23天，較中毒生菌痢為晚。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無異常；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。,43,腦型瘧疾：需與腦型毒痢相鑒別。來自疫區(qū)，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。 脫水性休克 重度中暑,44,預(yù)后,急性菌痢一般預(yù)后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。 少數(shù)患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂。 中毒型菌痢因診治不及時，病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀。,45,

18、治療,急性菌痢的治療 1.一般治療： 臥床休息、消化道隔離 易消化、高熱量、高維生素飲食 退熱、止痙、口 服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）或靜脈補(bǔ)液 中毒癥狀嚴(yán)重時用氫可琥珀酸鈉100mg,46,治療,2、病原治療 由于耐藥菌株，最好應(yīng)用2種抗菌藥物，可酌情選用下列各種藥物： 1）喹諾酮類：組織滲透性強(qiáng)，少有耐藥產(chǎn)生。首選。療程35日。 2）磺胺類：連用35日。 3）其他：慶大霉素、黃連素、三代頭孢菌素 3、對癥治療,47,治療,中毒性菌痢的治療 1.病原治療：選用有效藥物靜脈滴注，聯(lián)合用藥。兒童選用頭孢曲松、頭孢噻肟等三代頭孢菌素，成人可選用喹諾酮類。 2.對癥治療： 降溫止驚。 休克型相關(guān)治療：擴(kuò)容糾酸，改善微循環(huán)，保護(hù)重要臟器功能，皮質(zhì)激素、肝素酌情使用。 腦型相關(guān)治療：脫水劑，改善微循環(huán)