廣泛性焦慮癥的規(guī)范治療-推薦課件

1、1,許明智 博士 廣東省精神衛(wèi)生中心，精神衛(wèi)生研究所,廣泛性焦慮的藥物治療,2,主要內(nèi)容,廣泛性焦慮癥流行病學(xué)與臨床特征 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 怡諾思治療廣泛性焦慮癥的循證證據(jù),3,GAD發(fā)病率高,Kroenke K, et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 317-325.,患者比例(%),2004年11月2005年6月美國965例初級保健患者的調(diào)查結(jié)果,*,*至少存在一種焦慮障礙的患者比例,4,GAD是我國常見的焦慮障礙,2001-2005年間對中國4個(gè)省市63004人進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查,GAD (23.4%),焦慮障礙患

2、病率為5.628%，其中23.4%為GAD(占總樣本數(shù)1.316%),Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53.,5,GAD常見癥狀,章迎春, 等.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(3):211-212,無故擔(dān)心、恐懼、緊張、常有恐慌預(yù)感,精神性不安,運(yùn)動性不安,軀體癥狀,易激怒、注意力不集中、記憶力下降等,搓手頓足、不能靜坐、小動作增多,肌緊張癥狀、不安寧、易疲乏等,心悸、面色潮紅、胸悶、呼吸迫促、便秘,月經(jīng)不調(diào)、尿頻尿急、性功能障礙等,過分警覺,惶恐，易驚嚇，對外界刺激出現(xiàn)驚跳反應(yīng),睡眠障礙,GAD,6,注意力,食欲/ 體重,自

3、罪 /無價(jià)值,精神性運(yùn)動,疲乏,自殺,抑郁癥,擔(dān)心,興趣 /樂趣,抑郁,焦慮障礙,睡眠,易激惹,肌肉 緊張,注意力,睡眠,疲乏,強(qiáng)迫,焦慮,驚恐發(fā)作,恐懼 回避,警覺,焦慮障礙與抑郁癥狀存在重疊,司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;621,7,GAD的診斷,ICD-10 國際疾病分類手冊第10版,DSM- 美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版,CCMD-3 中國精神疾病與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版,GAD的診斷主要依靠診斷標(biāo)準(zhǔn)和量表的評定 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會精神科分會. 中國精神障礙分類與診斷

4、標(biāo)準(zhǔn)第3版.山東科學(xué)技術(shù)出版社.2001;53,8,GAD診斷標(biāo)準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會精神科分會. 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版.山東科學(xué)技術(shù)出版社.2001;53,符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月,符合神經(jīng)癥的共同特征 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主且經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象或無固定內(nèi)容的恐懼、提心吊膽、緊張；伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動性不安,社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦,排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮 排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮,癥狀標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn),病程標(biāo)

5、準(zhǔn),9,小結(jié),GAD是常見焦慮障礙 GAD常見癥狀包括精神性不安、運(yùn)動性不安、軀體癥狀、過分警覺 焦慮障礙與抑郁癥狀存在重疊 GAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),10,主要內(nèi)容,廣泛性焦慮癥流行病學(xué)與臨床特征 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 怡諾思治療廣泛性焦慮癥的循證證據(jù),11,GAD相關(guān)腦區(qū)與通路,Stahl SM, Grady MM. Stahls Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009;3,12,與GAD相關(guān)癥狀產(chǎn)生有關(guān)的大腦環(huán)路,吳東輝, 劉少文. 國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊. 2003;

6、30(2):124-126.,13,GAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān),Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition. 2008: 40-47, 194, 197,14,GAD的NE系統(tǒng),吳東輝, 劉少文. 國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊. 2003;30(2):124-126.,NE能神經(jīng),藍(lán)斑,發(fā)出,參與焦慮和恐懼的腦區(qū)： 丘腦、大腦皮質(zhì)、杏仁核、海馬和下丘腦等,+,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素神經(jīng)元,組成,藍(lán)斑-NE-交感神經(jīng)系統(tǒng),藍(lán)斑 過度興奮,NE釋放增加,焦慮

7、和恐懼癥狀,參與,應(yīng)激反應(yīng),15,GAD的5-HT系統(tǒng),吳東輝, 劉少文. 國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊. 2003;30(2):124-126.,5-HT,發(fā)出,背縫核,杏仁核 額葉皮質(zhì),隔海馬結(jié)構(gòu)屬邊緣系統(tǒng),5-HT能神經(jīng),條件性恐懼,激活行為抑制環(huán)路,在GAD發(fā)病中起到重要作用,系統(tǒng)中5-HT缺乏可引起GAD,參與,16,5-HT 神經(jīng)元,NE 神經(jīng)元,胞體和樹突,軸突末梢,NE神經(jīng)元對5-HT的調(diào)節(jié),剎車閘,加速進(jìn)程,司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;488,17,5-HT 神經(jīng)元,NE 神經(jīng)元,胞體和樹突,軸突末梢,

8、NE神經(jīng)元對5-HT的調(diào)節(jié)作用導(dǎo)致焦慮的機(jī)制,司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;488,激活,5-HT功能下調(diào),焦慮,18,小結(jié),大腦多個(gè)腦區(qū)與通路參與了GAD的發(fā)生 GAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān) NE和5-HT系統(tǒng)在GAD發(fā)病中起到重要作用,19,主要內(nèi)容,廣泛性焦慮癥流行病學(xué)與臨床特征 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 怡諾思治療廣泛性焦慮癥的循證證據(jù),20,GAD的治療藥物,輔助治療,二線,一線,GAD 治療藥物選擇,司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)

9、用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;661,納曲酮,安眠藥,米氮平,認(rèn)知行為療法,阿坎酸鈣,拉莫 三嗪,托吡酯,阻斷劑,1拮抗劑,SDA/ DPA,加巴噴丁/普加巴林,BZ,TCA,MAOI,SSRI,SNRI,21,SNRIs藥物,文拉法辛,去甲文拉法辛,米那普倫,度洛西汀,西布曲明,LuAA34893(加5-HT2A、1A、5-HT6特性),司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;477,22,焦慮障礙的藥物治療建議,SSRIs和SNRIs是治療焦慮性障礙的一線藥物(A) BDZs 治療多數(shù)焦慮性障礙有效，但

10、需要短期應(yīng)用，難治性案例除外，主要原因是副反應(yīng)和依賴問題(C) TCAs、 MAOIs和抗精神病藥物、抗驚厥藥物應(yīng)用需要根據(jù)各種焦慮性障礙循證依據(jù)，同時(shí)注意評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和益處(S) 抗抑郁藥物，注意檢測初期的副反應(yīng)(S) 治療1周后停用抗抑郁藥物和BDZs注意檢測撤藥反應(yīng)(S),Baldwin DS, et al. J Psychopharmacol.2005;19(6):567-96.,23,GAD治療流程,Rynn MA,Brawman-Mintzer O. CNS Spectr.2004;9(10):716-23.,急性短暫發(fā)作,持續(xù)治療,BZs,SSRIs,SNRIs,CBT,治療8周,有

11、效,無效,治療6個(gè)月1年,換用其它一線藥物治療 .,24,抗抑郁藥物治療焦慮癥長期效果更佳,Nutt DJ, et al. CNS Spectr.2005;10(1):49-56.,焦慮嚴(yán)重程度,抗抑郁藥物 苯二氮卓類 丁螺環(huán)酮,治療期,停藥期,時(shí)間(周),25,小結(jié),GAD治療藥物種類繁多 SNRI和SSRI類藥物是GAD長期治療推薦一線用藥 SNRI和SSRI類藥物治療焦慮癥長期效果更佳,26,主要內(nèi)容,廣泛性焦慮癥流行病學(xué)與臨床特征 廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ) 廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇 怡諾思治療廣泛性焦慮癥的循證證據(jù),27,中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥,怡諾思,28,目前

12、常用抗抑郁藥在中國批準(zhǔn)的適應(yīng)癥,鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思）藥品說明書 鹽酸舍曲林片藥品說明書 鹽酸帕羅西汀片藥品說明書 鹽酸西酞普蘭片藥品說明書 鹽酸氟西汀片藥品說明書,29,怡諾思為GAD治療推薦一線用藥,Nutt DJ, et al. CNS Spectr.2005;10(1):49-56.,30,GAD的聯(lián)合治療,Rynn MA,Brawman-Mintzer O. CNS Spectr.2004;9(10):716-23.,聯(lián)合,31,指南推薦：怡諾思作為治療GAD的一線用藥之一,加拿大焦慮障礙管理臨床實(shí)踐指南推薦 2 文拉法辛作為治療GAD的一線用藥之一,加拿大精神醫(yī)療學(xué)會,中國

13、焦慮障礙防治指南推薦 1 文拉法辛作為治療GAD的一線藥物之一,吳文源. 焦慮障礙防治指南. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 129 Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guidelines: Management of anxiety disorders (2006),32,5-HT 神經(jīng)元,NE 神經(jīng)元,胞體和樹突,軸突末梢,怡諾思治療焦慮的機(jī)制,司天梅, 主譯. Stahl精神藥理學(xué)精要神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.北京. 2011;488,33,1. Stahl SM. Stahls Esse

14、ntial Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 92-93 2. 童曉欣, 童萼塘. 抗抑郁藥歷史與研究進(jìn)展. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2009; 28: 135-139,怡諾思通過“兩個(gè)半作用”機(jī)制更好治療焦慮,通過抑制5-HT和NE的再攝取作用于5-HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng)1,2,在前額葉，通過抑制NE轉(zhuǎn)運(yùn)體，同時(shí)抑制NE和DA再攝取1,34,怡諾思治療GAD 1周快速起效,為期10周的，針對GAD患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究。 治療第1周起，文拉法辛組HAMA總分減分值顯著優(yōu)于安

15、慰劑組。,LOCF：末次觀察結(jié)轉(zhuǎn)分析 HAMA：漢密爾頓焦慮量表,* P0.05 文拉法辛 vs 安慰劑 *P0.001 文拉法辛 vs 安慰劑,文拉法辛劑量：75-225mg/d,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,35,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,有效：HAMA總分下降50%,為期10周的，針對GAD患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究。 治療第1周起，文拉法辛組HAMA總分減分值顯著優(yōu)于安慰劑組。,臨床研究結(jié)果顯示：怡諾思快速有效治療

16、GAD,36,2項(xiàng)為期6個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究的合并分析，共納入767例GAD患者。文拉法辛組的有效率顯著高于安慰劑組。,Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217,有效：HAMA總分下降50%,合并分析結(jié)果顯示：怡諾思有效治療GAD,37,臨床研究結(jié)果顯示：怡諾思治療GAD持續(xù)有效,為期6個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行研究。共納入238例GAD患者。 第1周起，文拉法辛組有效率顯著高于安慰劑組。,文拉法辛劑量：75-225mg/d,有效：HAMA總分下降40%，或者臨床療效總評量表-療效總評(CGI-I

17、)評分=1或2,* P0.01 文拉法辛 vs 安慰劑 * P0.001文拉法辛 vs 安慰劑,Gelenberg AJ, et al. JAMA, 2000; 283: 3082-3088,38,臨床研究結(jié)果顯示：怡諾思有效改善GAD患者的軀體癥狀,為期10周的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究，共納入581例GAD患者。治療2周，文拉法辛組HAMA軀體因子評分下降值顯著優(yōu)于安慰劑組。,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,HAMA軀體焦慮因子包括HAMA條目7-13，分別為：軀體癥狀（肌肉）、軀體癥狀（感覺）、心血管系

18、統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀以及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,39,臨床研究結(jié)果顯示：怡諾思治療GAD臨床治愈率高,為期10周的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究，共納入581例GAD患者。文拉法辛組的臨床治愈率顯著高于安慰劑組。,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,臨床治愈：HAMA評分7,40,合并分析結(jié)果顯示：怡諾思治療GAD臨床治愈率高,2項(xiàng)為期6個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究的合并分析，共納入767例GAD患者。文拉法辛組的臨床治愈率顯著高于安慰劑組。,Montgomery SA, et al. J Psychiatr Res, 2002; 36(4): 209-217,臨床治愈：HAMA評分7,41,合并分析結(jié)果顯示：怡諾思治療GAD可獲得持續(xù)的臨床治愈,2項(xiàng)為期6個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究的合并分析，共納入767例GAD患者。第2周起，文拉法辛組臨床治愈率顯著高于安慰劑組。,Montgomery SA, et al. J Psychiat