華法林基因檢測(cè)-推薦課件

1、1,高歌 BaiO,華法林基因檢測(cè)簡(jiǎn)介,2,Contents,華法林簡(jiǎn)介 CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué) VKORC1和華法林藥效學(xué) 基因介導(dǎo)的華法林劑量計(jì)算,3,凝血途徑,4,華法林（Warfarin）抗凝機(jī)制,雙香豆素類(lèi)抗凝藥；口服，長(zhǎng)期服用 通過(guò)抑制維生素K依賴(lài)性凝血因子的合成起到抗凝作用,5,華法林用途,可用于治療和預(yù)防： 心房顫動(dòng)（心率紊亂） 中風(fēng) 心臟病發(fā)作 深靜脈血栓（DVT）或肺動(dòng)脈栓塞 心臟瓣膜疾病或更換。,6,華法林的問(wèn)題,治療窗窄，有效治療濃度2.20.4 g/mL 個(gè)體化差異大 藥物起效和失效緩慢 需要頻繁調(diào)整藥物劑量 凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 醫(yī)生主

2、觀(guān)上不愿使用華法林治療 患者依從性不好,7,運(yùn)用華法林抗凝治療的同時(shí)，也成倍地增加了患者出血的發(fā)生率，甚至是危及生命，尤其是在治療初期的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)。據(jù)估計(jì)，服用華法林的患者中，每年每100人中，平均有15.2人次發(fā)生出血副作用，其中致命性的大出血有3.5人次。,使用華法林的另一個(gè)特點(diǎn)是其穩(wěn)定劑量在不同種族間及個(gè)體間存在著較大差異。與歐洲人相比，中國(guó)人對(duì)華法林的抗凝作用更為敏感，所需的穩(wěn)定劑量比歐洲人要低40-50，而不同個(gè)體間穩(wěn)定劑量的差異可達(dá)20倍以上。,8,應(yīng)對(duì)方案,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR) INR = (patient PT/mean normal PT)ISI INR 2.0 3.

3、0 需要頻繁檢測(cè)INR并調(diào)整劑量大大阻礙了華法林臨床使用的易用性。 Anticoagulation Clinics（抗凝門(mén)診）抗凝管理模式 Coagucheck S INR監(jiān)測(cè)儀,確定華法林劑量需要數(shù)周時(shí)間， 而不良事件高發(fā)期在30-60天！,9,基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化用藥： 2007年月16日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（Coumadin）的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對(duì)該藥物的反應(yīng)。,10,基因檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化用藥,藥物的代謝和藥效受基因變異的影響較大。 CYP2C9:與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)

4、生率相1。 VKORC1:華法林的作用靶點(diǎn)，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對(duì)華法林的治療效果有很大影響2,3。,Caldwell MD , Berg RL , et al . Evaluation of genetic factors for warfarin dose prediction J. Clin Med Res , 2007 , 5(1):8-16. 2. DAndrea G , DAmbrosio RL , Perna PD et al . A polymorphism in the VKORC1 gene is associated wth an interindividua

5、l variability in the dose-antociagulant effect of warfarin J . Blood , 2005 , 105:645-9. 3. Rost S , Fregin A , Ivaskvicius V , et al . Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2 J. Nature , 2004, 427(6974):537-41.,11,Contents,華法林簡(jiǎn)介 CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué)

6、VKORC1和華法林藥效學(xué) 基因介導(dǎo)的華法林劑量計(jì)算,12,華法林的藥動(dòng)學(xué),S-華法林的活性為R-華法林的3倍以上。 S-華法林主要由CYP2C9代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。 CYP2C9酶活性下降會(huì)導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢。,13,CYP2C9,華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶 CYP2C9占P450酶總量的20%，僅次于CYP3A。 基因全長(zhǎng)55kb，含9個(gè)外顯子和8個(gè)內(nèi)含子。 CYP2C9基因具有多余50多種單核苷酸多態(tài)性，最常見(jiàn)的等位基因型是CYP2C9*1型（野生型）、CYP2C9*2型和CYP2C9*3型。,14,攜帶CYP2C9突變型的患者，出現(xiàn)INR值過(guò)高和嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)要

7、顯著高于野生型患者，且達(dá)到穩(wěn)定劑量所需時(shí)間更長(zhǎng)，劑量較野生型患者低。,15,Contents,華法林簡(jiǎn)介 CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué) VKORC1和華法林藥效學(xué) 基因介導(dǎo)的華法林劑量計(jì)算,16,華法林的藥效學(xué),通過(guò)抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子F2、F7、F9、F10，從而發(fā)揮抗凝作用。 體內(nèi)環(huán)氧型維生素K被還原為氫醌型維生素K由維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（VKORC）完成，華法林主要是抑制該酶而產(chǎn)生作用。 VKORC1基因突變導(dǎo)致其對(duì)華法林的敏感性發(fā)生變化。,17,VKORC1,維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體 1，基因全長(zhǎng)約11kb，有3個(gè)外顯子，2個(gè)內(nèi)含子。 VKORC1基因可分為A、B

8、兩組單體型，A組與華法林低劑量相關(guān)，B組與高劑量相關(guān)。 亞洲人中A組單體型的頻率高達(dá)85- 89 SNP包括：內(nèi)含子1173CT和5上游區(qū)的-1639GA 目前研究已經(jīng)證實(shí)一1639GA和1173CT兩個(gè)位點(diǎn)是完全連鎖的 -1639A=1173T=華法林低劑量 -1639G=1173C=華法林高劑量,18,19,攜帶CYP2C9 *2，*3基因型的患者使用華法林更容易出現(xiàn)出血事件，因此需要的華法林劑量較小。 VKORC1 -1693AA（1173TT）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于 -1693GA或GG（1173TC或CC）。,CYP2C9 + VKORC1 如何調(diào)整劑量？,20,Cont

9、ents,華法林簡(jiǎn)介 CYP2C9和華法林藥動(dòng)學(xué) VKORC1和華法林藥效學(xué) 基因介導(dǎo)的華法林劑量計(jì)算,21,第一階段：基因型預(yù)測(cè)起始劑量,華法林鈉(Coumadin)藥品說(shuō)明書(shū)中給出根據(jù)CYP2C9和VKORC1基因型可供選擇的華法林初始劑量。,22,第二階段：綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)起始劑量,國(guó)際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會(huì)（The International Warfarin Pharmaeogenetics Consortium）通過(guò)大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運(yùn)算法，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。 聯(lián)合會(huì)由4大洲9個(gè)國(guó)家的21個(gè)研究組組成 共搜集5700例使用華法林治療的病人，其中5052例IN

10、R值在2到3之間的用于本研究的數(shù)據(jù)分析,23,Legend for use of algorithms: Age in decades = 1 for 10-19, 2 for 20-29, etc VKORC1 G/A = 1 if heterozygous for rs9923231, otherwise zero VKORC1 A/A = 1 if homozygous for A at rs9923231, otherwise zero VKORC1 genotype unknown = 1 if rs9923231 genotype missing or unknown, other

11、wise zero CYP2C9 *1/*2 = 1 if CYP2C9 genotype is *1/*2, otherwise zero CYP2C9 *1/*3 = 1 if CYP2C9 genotype is *1/*3, otherwise zero CYP2C9 *2/*2 = 1 if homozygous for CYP2C9 *2 allele, otherwise zero CYP2C9 *2/*3 = 1 if CYP2C9 genotype is *2/*3, otherwise zero CYP2C9 *3/*3 = 1 if homozygous for CYP2

12、C9 *3 allele, otherwise zero CYP2C9 genotype unknown = 1 if CYP2C9 genotype unknown, otherwise zero Asian Race = 1 if self-reported race is Asian, otherwise zero Black/African American = 1 if self-reported race is Black or African American, otherwise zero Missing or Mixed race = 1 if self-reported r

13、ace is unspecified or mixed, otherwise zero Enzyme inducer status = 1 if patient taking carbamazepine, phenytoin, rifampin, or rifampicin, otherwise zero Amiodarone status = 1 if patient taking amiodarone, otherwise zero,24,The use of a pharmacogenetic algorithm for estimating the appropriate initia

14、l dose of warfarin produces recommendations that are significantly closer to the required stable therapeutic dose than those derived from a clinical algorithm or a fixed-dose approach. The greatest benefits were observed in the 46.2% of the population that required 21 mg or less of warfarin per week or 49 mg or more per week for therapeutic anticoagulation.,25,第三階段：改進(jìn)后的綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)起始劑量,http:/www.WarfarinD,26,D=5.478-0.010年齡+0.017體重+0.776CYP2C9-3.406VKORC1_x1-4.826VKORCl_x2,在方程中年齡項(xiàng)輸入歲數(shù)，體重輸入公斤數(shù)，CYP2C9基因型如果為*1/*3型輸入0，如果為*1/*1型輸入1，VKORCl基因型如果為AA型，在VKORC1_x1中輸入0，在VKORC1_x2中輸入1，如果為GA型，在VKORC