Drager呼吸機應(yīng)用PPT課件.ppt

1、機械通氣的目的,呼吸機治療的目的主要為: 1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。 2.減少呼吸肌的作功。 3.肺內(nèi)霧化吸入治療。 4.預(yù)防性機械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,呼吸機治療的指征,成人的呼吸生理指標(biāo)達到下列標(biāo)準的任何一項時，即應(yīng)開始機械通氣治療： 1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮氣量小于正常1/3者。 3.生理無效腔/潮氣量60%者（正常30%) 4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。,6.PaO2 50mmHg(FiO

2、2=0.21,吸空氣)者。（10-15mmHg） P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。（25-75mmHg） 臨床意義：P(Aa)O2正常者，吸空氣時為彌散功能障礙；吸純氧時為解剖分流增加。 8.最大吸氣壓力15%者 肺內(nèi)分流(Qs/Qt)(肺內(nèi)分流量/心輸出量)：單位時間內(nèi)混合靜脈血流經(jīng)肺循環(huán)后未經(jīng)氧合而進入體循環(huán)的血量占主排血量的比值。正常值35，不超過7%，ARDS時7% 。增加：見于右至左分流的先天性心臟病、肺不張與肺萎陷、肺部感染、肺泡出血、肺水腫、ARDS等。,呼吸機治療的具體適應(yīng)癥,具體適應(yīng)癥： （1）肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性

3、肺病、肺炎、肺栓塞等。 （2）腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰； （3）嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力； （4）心肺復(fù)蘇。,呼吸機治療的相對禁忌癥,1.大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸 衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.張力性氣胸病人。 4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意： （1）動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進行性發(fā)展，應(yīng)及早上機； （2）在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥； （3） 撤機的可能性； （4）社會和經(jīng)濟因素 。,呼吸機與病人的聯(lián)系方式,1.緊閉面罩。 2.經(jīng)口氣管插管。 3.

4、經(jīng)鼻腔氣管插管。 4.氣管切開插管。,使用呼吸機的基本步驟,1.確定是否有機械通氣的指征。 2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必要的處理。 3.電源氣源 空氣壓縮機 加濕器 主機 4.確定呼吸模式VCV(容控）或PCV（壓控） 5.確定機械通氣方式（CV、AV 、A/C、SIMV、 PSV 、CPAP、 APRV 、 BIPAP 、SPONT、PRVCV 、SIGH）。,通氣模式,控制通氣 CV 輔助通氣 AV 輔助-控制通氣 A/C 同步間歇指令通氣 SIMV 壓力支持通氣 PSV 持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 氣道壓力釋放通氣 APRV 自主呼吸 SPONT,雙相氣道正壓通氣 BIP

5、AP 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 PRVCV 嘆息通氣 sigh ventilation 高頻通氣（HFV） 目前可分為三種通氣類型 （一）高頻正壓通氣（HFPPV） （二）高頻噴射通氣（HFJV） （三）高頻振蕩通氣（HFOV）,控 制 通 氣（controlled ventilation, CV）,呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻 率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全 的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸,控 制 通 氣,容量控制通氣（VCV） 呼吸機按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時 間等完成通氣支持。 壓力控制通氣（PCV） 呼吸機按照預(yù)置的頻

6、率和吸氣壓力工作。,CMV是機械通氣中最基本和最常用的控制通氣方式，呼吸機完全按照預(yù)置的通氣參數(shù)進行通氣，與病人的呼吸周期無關(guān)，即病人的呼吸方式完全由呼吸機來控制，由呼吸機來提供全部的呼吸功。 IPPV（間歇正壓通氣）是CMV的一種形式。吸氣期由呼吸機產(chǎn)生正壓，將氣體送入肺內(nèi)，氣道壓升高，呼氣時肺內(nèi)氣體靠胸廓和肺的彈性回縮排出體外，氣道壓回復(fù)至零，完成一次呼吸周期。,控制通氣CV,輔助通氣 （assist ventilation, AV ）,機械通氣的啟動由患者吸氣動作來觸發(fā)，因而通氣頻率取決于患者的自主呼吸，潮氣量則決定于預(yù)置的容積或壓力。對于呼吸頻率尚穩(wěn)定者采用。,輔助-控制通氣（assi

7、st-control ventilation, A/C）,CV和AV的有機結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。,同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進行。,最常用的輔助通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）,患者開始吸氣時，呼吸機提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓

8、力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。,持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）,CPAP是一種自主呼吸，只不過在整個呼吸周期施以一定程度的氣道正壓，從而可以防止肺及氣道萎縮，改善肺順應(yīng)性，對抗內(nèi)源性PEEP，減少吸氣阻力的目的。CPAP可應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸障礙綜合癥、輕癥或恢復(fù)期ARDS,也可以用來治療支氣管哮喘。,氣道壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation APRV）,APRV是以周期性的氣道壓力釋放來增加肺泡通氣，如果壓力釋放

9、與自主呼吸同步并按指令間歇進行，就稱為間歇指令壓力釋放通氣(IM-PRV)。其原理是在呼氣回路中另增加一個壓力釋放活瓣，并與定時器相連。通常情況下，壓力釋放活瓣關(guān)閉，從而產(chǎn)生PEEP。APRV時，壓力釋放活瓣開放氣體從此瓣流出，導(dǎo)致氣道壓力下降，大呼氣發(fā)生，功能殘氣量減少，CO2排出增加。,SPONT 自主呼吸,在自主呼吸模式中，呼吸機僅需設(shè)定氧濃度、PEEP/CPAP、壓力支持或容量目標(biāo)壓力支持和觸發(fā)靈敏度，患者努力做功決定著頻率、流速、容量(容量目標(biāo)壓力支持呼吸除外）的呼吸。,雙氣道正壓通氣 ( biphasic positive airway pressure Bipap),為輔助通氣模

10、式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。 帶有PEEP的壓力支持,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV）,在使用PCV時，隨著氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的改變，必須人為地調(diào)整壓力控制水平才能保證一定的VT。在使用PRVCV時，呼吸機通過連續(xù)監(jiān)測呼吸力學(xué)狀況的變化，根據(jù)預(yù)置VT自動對壓力控制水平進行調(diào)整，使實際VT與預(yù)置VT相等。PRVCV不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，

11、而且患者的通氣負荷、呼吸驅(qū)動顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說明PRVCV可改善自主呼吸和機械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率。,嘆息通氣（sigh ventilation ）,呼吸機嘆息功能是指間隔一定時間提供正常潮氣容積的1.52倍氣量，以使所有肺泡都定期得以擴張，防止肺不張的發(fā)生。 臨床使用時一般設(shè)定sigh次數(shù)為每小時610次。Sigh只能預(yù)防患者在長期機械通氣中發(fā)生肺不張，而不能使已萎陷的肺泡重新維持擴張狀態(tài)。另外，sigh的氣量過大時，氣道內(nèi)壓必然相應(yīng)增高，發(fā)生肺氣壓傷的機會也增高。,6.根據(jù)不同通氣方式設(shè)定相應(yīng)參數(shù)： 如呼吸頻率（f）、潮氣量（Vt）、吸氣時間

12、(Ti) 、吸呼比（I:E) 、吸氣流速（Vi) 、流速波形、FiO2 、觸發(fā)靈敏度、PEEP等。,呼吸機常用參數(shù)設(shè)置,潮氣量：8 12ml/kg,推薦6 8ml/kg 呼吸頻率：12 20次/分 吸氣流速：30 60l/min 流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。其中減速波與 其他 三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合 改善更明 顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。 吸氣時間：0.8 1.2秒 吸氧濃度：21 100%最佳40% 吸呼比：吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te） （1）吸呼比一般選擇1：1.52。 （2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：22.5。 （3）

13、有限制性通氣功能障礙，多選擇1：11.5。 （4）必要時，可應(yīng)用反比通氣12：1。 1：1.5 2 PSV:壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH 2O。 觸發(fā)靈敏度：-1 -3cmH2O或1 3L/min PEEP:預(yù)防性1 5cmH2O，常規(guī)5 20cmH2O,用于FiO260%而 PaO260mmHg，5 12mH2O之間較安全,PEEP應(yīng)用注意事項,（一）PEEP的主要作用 1呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成活瓣作用，利于CO2排出。 2呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合 如低氧血癥，尤其是

14、ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 4大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。 一般認為，對COPD患者選用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。 機體對新水平PEEP 的適應(yīng)需要15 分鐘 15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。 減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時,測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP),VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點, 以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷, 方法a)使用肌

15、松劑, b)頻率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮氣量為0.8升/次. 發(fā)現(xiàn)B點(即笫一拐點LIP)呈似平坦?fàn)? 是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, 此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi), 在B點處壓力再加上2-4 cmH2O為最佳PEEP值. 然后觀察A點(即笫二拐點UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少, 即為肺過度擴張點, 故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(UIP)時的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).,容量,壓力,低位轉(zhuǎn)折點,高位轉(zhuǎn)折點,最佳PEEP：低位轉(zhuǎn)折點壓力上2-3cmH2O 防止氣壓傷,6.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度 應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度(濕化器旋鈕在3-4之間

16、）。 7.設(shè)定報警范圍。對氣道壓力、呼吸頻率、呼出潮氣量、呼出分鐘通氣量等范圍進行設(shè)置。不同的呼吸機有不同的報警項目, 多數(shù)呼吸機有氣道壓力報警, 提示氣道有無堵塞或漏氣 。報警界限的設(shè)置：正常人一般氣道峰壓為 20-25 cmH2O 左右 高界設(shè)在峰壓加20 cmH2O , 低界設(shè)在峰壓減 10 cmH2O 8.模擬肺實驗正常，開始通氣。,常用報警指標(biāo)設(shè)定,呼吸機治療常見的問題及處理,人機對抗的原因： 一.機械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機對抗。 二.治療

17、過程中的病情變化 治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，,致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗，具體原因包括： 1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。 2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。 3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。 4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。 5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,三.患者以外的原因 1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失 靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。 2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積 水過多

18、、PEEP閥發(fā)生故障等。 3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留 自主呼吸增快。,人機對抗的處理,一.爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機之前應(yīng)詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。 二.逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。,1. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當(dāng)

19、的參數(shù)。 2. 將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機時先不加用PEEP ，可用氧吸入分鐘，以利于自主呼吸。,三.排除病人以外的原因 應(yīng)用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。 四.針對原因處理 對于因機體耗氧增加及產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、

20、I:E、 PEEP值等來解決。,2. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。 3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。 4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。 5. 對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的

21、藥物有： （1）地西泮： 5mg/h （2）咪達唑倫：3-4mg/h,最大10mg/h （3）丙泊酚：100mg/h,最大300mg/h,（4）阿曲庫銨（長效）負荷量0.5mg/kg 維持量3-10ug/(kgmin) （5）維庫溴銨（中效）負荷量0.1mg/kg 維持量1-2ug/(kgmin) （6）潘庫溴銨（短效）負荷量0.1mg/kg 維持量0.3-0.5ug/(kgmin) 7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。 8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。,氣道的濕化和溫化,一、意義：如果

22、不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞 、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機治療對吸入氣體進行人工濕化和溫化是非常必要的。,二、方法：1.蒸氣加濕 3.超生霧化器 2.霧化加濕 4.氣管內(nèi)直接滴 注 三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，一般250ml-500ml,確切量應(yīng)視臨床情況而定。,呼吸興奮劑的使用,一.不宜使用呼吸

23、興奮劑的情況 1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風(fēng)肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。 2周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。,3.自主呼吸頻率次/分，而量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺或潴留的反應(yīng)性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。 4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。 5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。,二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況 1.中樞對敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。 2.自主呼吸頻率300ml者。 3.在撤離機械通氣的過程中。 三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項 1.用藥單一性：一般用一種或

24、二種復(fù)合，不可 全上。 2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當(dāng)單次強化。 3.密切注意循環(huán)和神志的變化。,氣管插管、氣管切開并發(fā)癥,一、插管初期的并發(fā)癥 1、損傷 2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂 二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥 1、導(dǎo)管阻塞 2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 3、導(dǎo)管脫出 4、嗆咳 5、氣管粘膜潰瘍 6、皮下、縱隔氣腫,機械呼吸直接引起的并發(fā)癥,1、通氣不足 2、通氣過度或呼吸性堿中毒 3、氣壓傷 4、低血壓、休克、心輸出量減少 5、心律不齊 6、胃腸充氣膨脹 7、肺不張 8、深部靜脈血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,肺部感染,長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細菌，常見的有綠膿桿菌、

25、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為： 、嚴格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)， 盡量避免氣道損傷。 2、呼吸機管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機者，應(yīng) 準備兩套呼吸管道，天交替消毒使用。,、所有接觸呼吸道的操作要嚴格無菌，吸 痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時 應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。 4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生 理鹽水。 5、在呼吸機應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。 6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘 菌素。 7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。,8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用 呼吸機治療期間，每天室內(nèi)要用紫外線

26、、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。 9、提高機體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。 10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。 11、及時治療氣道閉陷、肺不張。,一、撤離呼吸機的指征 1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控 制 ，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng) 狀態(tài)和肌力良好。 2、呼吸功能明顯改善： （1）自主呼吸增強，常與呼吸機對抗。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸 困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心 率穩(wěn)定。 （4）降低機械通氣量，病人能自主代償。,3

27、、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上. 4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。 5、腎功能基本恢復(fù)正常。 6、向病人講明撤離呼吸機的目的和要求，病人能夠予以配合。,二、撤離呼吸機的生理指標(biāo) 1、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。 2、自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0時，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。,三、撤離呼吸機的方法 1、直接撤機 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機，讓自主呼吸。測量潮氣量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反

28、射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或 鼻導(dǎo)管吸氧。 （2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。 2）短時間術(shù)后呼吸機輔助呼吸病人。 2、SIMV過渡撤機 3、壓力支持（PSV）過渡撤機,氣管導(dǎo)管的拔除,一、氣管拔管的指征 1、撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸頻率：成人20次/分， 小兒30次/分，嬰幼兒40次/分。 5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。 6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插 管。 7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。 具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。,二、拔管方法 1、準備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。 2、拔管前

29、先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。 3、拔管前吸入 50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。 4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。,5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。 6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。 7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣

30、管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。 8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。,三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理 1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。 處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。 2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴重誤吸 咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。 3

31、、咽痛：因咽部粘膜上皮細胞剝脫引起，女性多見。處理：一般48-72小時內(nèi)痊愈，無后遺癥，嚴重時可局噴霧1%地卡因。,4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時行霧化治療。 5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生，常見 原因：插管機械損傷、上呼吸道感染、過敏、輸晶體液過多。處理：若發(fā)生應(yīng)面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴重，應(yīng)考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧。,6、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術(shù)，并

32、保證聲帶絕對休息。 7、氣管炎：予對癥消炎處理 8、氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴張或狹窄段氣管切除術(shù)。 9、聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理。 10、勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復(fù)位治療，嚴重者行關(guān)節(jié)固定術(shù)。,呼吸機治療期間的護理,1、氣管插管的護理 2、氣管切開的護理 3、呼吸道分泌物的清除,一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護 注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時轉(zhuǎn)動頭部。 氣管切開后用支架固定導(dǎo)管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。,二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護 低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持

33、在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力； 高壓低容的氣囊：少用，應(yīng)每隔4-8小時定時釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時間約5分鐘。 呼吸道分泌物的清除,機械通氣臨床常見故障的原因及處理方法,故障1 通氣機不啟動,原因 1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機保險絲燒斷； 2.通氣機的電路故障,電源開關(guān)未啟動。 處理方法 接通電源，更換保險絲，開啟主機的電 開關(guān)，必要時更換主機。,故障2 通氣機運轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警,原因 1.停電； 2.電源插頭脫落； 3.穩(wěn)壓器或主機的保險絲燒斷。 處理方法 重新接通電源,更換保險絲。,故障3氣道壓力高

34、限報警,原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過 敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高， 濕度太大，氣道受物理刺激（如吸 痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈 曲、伸展、轉(zhuǎn)動所致的氣管插管的移 動變化亦很常見。 處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴張劑等藥物，針 對病因，對癥處理，及時排除誘因。,故障3氣道壓力高限報警,原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時間未吸痰， 氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管 插的深度不足，吸痰不充分。 處理方法：充分濕化，及時正確吸引，加強 翻身，叩背，行體位引流；應(yīng)用祛 痰劑，配合理療等。,故障3氣道壓力高限報警,原因三 ：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重

35、新插入時未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時，阻力很大，聽診兩肺呼吸音減低或消失。 處理方法：校正套管位置，及時調(diào)整套管于正確位置。,故障3氣道壓力高限報警,原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。 處理方法：查明原因，對癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。,故障3氣道壓力高限報警,原因五：氣道壓力高報警的報警限設(shè)置過低。 處理方法：合理設(shè)置報警上限（吸氣峰壓PIP 高1.0kPa(10cmH2O) ）。,故障4氣道壓力低限報警,吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機則報警。 常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。,故障5通氣機的氣源報警,原因一：空氣壓縮機的壓力不足，長期使用的部件老化和摩損。 處理方法：更換空氣壓縮機。,故障5通氣機的