宮頸疾病病癥知識講座.ppt

1、宮頸癌發(fā)生的三個階段,HPV感染 宮頸癌前病變 宮頸癌,HPV與宮頸癌,人乳頭瘤病毒（HPV，human papilloma virus）是宮頸癌的主要病因 宮頸癌的發(fā)生與長期持續(xù)的高危型HPV感染有關(guān) 我國高危型HPV亞型主要有HPV16、18、33、58等。,成熟HPV病毒有環(huán)狀雙鏈DNA核心及蛋白衣殼組成，無包膜結(jié)構(gòu)，主要感染上皮及黏膜。 HPV蛋白衣殼呈對稱的二十面體，直徑50-55nm 由72個殼蛋白單位組成,CIN、AIS的管理,CIN-宮頸上皮內(nèi)瘤變 AIS-宮頸原位腺癌 CIN、AIS的管理包括診斷、治療和治療后隨訪等系統(tǒng)過程 CIN的治療包括消融和切除，兩者均有可能對未來的妊

2、娠有潛在不利影響,CIN的診斷,宮頸活檢-指征 任何肉眼可見病灶均應(yīng)作單點或多點活檢。（謝幸，主編.第8版.婦產(chǎn)科學.303頁） 肉眼病灶不明顯，而細胞學（TBS分類系統(tǒng)）檢查異常，如低級別鱗狀上皮病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮病變（HSIL）、非典型鱗狀細胞（ASC）等,陰道鏡下活檢 HPV-DNA陽性，細胞學陰性，陰道鏡檢查可疑,AIS的診斷,宮頸管搔刮（ECC）、宮頸管活檢，指征如下： 宮頸管內(nèi)肉眼可見病灶 細胞學（TBS分類系統(tǒng)）檢查見非典型腺細胞（AGC） 宮頸活檢陰性的其他細胞學（LSIL,HSIL,ASC等）異常 可疑宮頸管疾病者 活檢CIN累及腺體 有接觸性出血而婦科檢查宮頸

3、無出血者,診斷性錐切,高度懷疑存在高度病變，或細胞學提示高度病變，活檢難以獲得滿意組織病理，或活檢僅提示低度病變，期待錐切獲得大塊組織以明確診斷,CIN治療后的失敗率約125，不同的方法沒有差異，失敗大多數(shù)在治療后2年 評估報道，CIN治療后20年，癌的發(fā)生率約10萬分之56，高于美國不同人群的5.6/10萬 治療后隨訪中，HPV檢測效果優(yōu)于細胞學，治療后6個月HPV檢測鑒別復(fù)發(fā)/持續(xù)性CIN的敏感性達90，而細胞學約70。2者聯(lián)合可能增加敏感性,一、CIN1,對CIN1的處理，需要考慮以下幾種因素 大多數(shù)CIN1重復(fù)性較差，單個病理醫(yī)師，不到一半病例在小組復(fù)查時是CIN1 CIN1與CIN2

4、/3的HPV感染分布是不同的，還與非高危性HPV感染相關(guān) CIN1進展為CIN2、3的并不多見，美國資料，2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN2、3風險相近，分別為13和12。,CIN1細胞在形態(tài)學上表現(xiàn)胞核增大、不規(guī)則，核周胞漿出現(xiàn)空暈，病毒檢測通常為低危型HPV感染，或兼有高危型HPV感染 重點指出：在未能檢出CIN2、3和宮頸原位腺癌（AIS）的CIN1中，伴有高級別鱗狀上皮病變（HISL）或非典型腺細胞（AGC）的CIN1,其風險高于伴有非典型鱗狀細胞（ASC）或低級別鱗狀上皮病變（LSIL）的CIN1 HSIL LEEP術(shù)后，8497為CIN2、3，因此給HSIL或非典型腺細胞（ AGC）的CIN1單獨

5、處理建議,不明意義的非典型鱗狀細胞（ASC-US）、不排除高度病變的非典型鱗狀細胞（ASC-H）、低級別鱗狀上皮病變（LSIL）的CIN1的處理 推薦12個月時HPV檢測或6個月、12個月重復(fù)細胞學檢查（B） HPV（）或重復(fù)細胞學ASC-US，推薦陰道鏡；HPV（）或連續(xù)2次細胞學（），推薦返回常規(guī)篩查（A）。 CIN1持續(xù)2年以上，繼續(xù)隨訪或治療都是可接受的（C） 陰道鏡檢查是滿意的，如選擇治療，切除或消融都是可接受的（A） 陰道鏡檢查不滿意或頸管取樣示CIN或曾經(jīng)有過治療，推薦診斷性切除（A）,治療方法應(yīng)根據(jù)臨床判斷決定：根據(jù)治療者的經(jīng)驗、治療資源、臨床價值等綜合考慮制定個性化的方案（A

6、） 陰道鏡檢查不滿意的CIN1，消融治療是不可接受的（E） 以子宮切除為首選或基本處理方案是不可接受的（E） 陰道內(nèi)或?qū)m頸使用鬼臼毒素或鬼臼毒素相關(guān)產(chǎn)品治療是不可接受的（ E）,高級別鱗狀上皮病變（HSIL）或來源不明的非典型腺細胞（AGC-NOS）的CIN1處理 如果陰道鏡檢查滿意且宮頸管采樣為陰性，三種方案均可接受： 診斷性切除（B） 聯(lián)合細胞學和陰道鏡檢查，以6個月為間隔，隨訪1年（B），1年后連續(xù)2次細胞學（），常規(guī)篩查；重復(fù)出現(xiàn)HSIL或AGC-NOS,推薦診斷性切除（C) 復(fù)核細胞學、陰道鏡、組織學，如復(fù)核有修訂，根據(jù)修訂結(jié)果相應(yīng)處理（C） 除特殊人群（如妊娠），陰道鏡檢查不滿意，

7、診斷性切除是推薦的（B）,特殊人群的CIN1 青春期： 青春期的CIN1，12個月細胞學隨訪是推薦的（A） 12個月隨訪時，細胞學HSIL，陰道鏡檢查 24個月隨訪時，細胞學ASC-US，陰道鏡檢查（A） 以HPV檢測隨訪青春期的CIN1是不可接受的（E）,妊娠期： 妊娠期組織學CIN1，推薦只隨訪不治療（B） 進行任何治療都是不可接受的（E）,二、CIN2、3的處理,CIN2、3包括以前描述的CIN2、CIN3，組織學區(qū)分CIN2、3相當困難，且重復(fù)性差，為了增加安全性，把CIN2作為治療的閾值,初級管理： 組織學診斷的CIN2、3，且陰道鏡滿意，完全除外浸潤癌，切除或消融都是可接受的（A）

8、；陰道鏡檢查不滿意，不可消融治療，推薦診斷性錐切（A） 復(fù)發(fā)的CIN2、3，診斷性切除是推薦的方案（A） 除特殊人群外，用細胞學和陰道鏡隨訪觀察是不可接受的（E） 全子宮切除術(shù)不可作為首選的治療方法（E）,治療后隨訪： 612個月HPV檢測，間隔6個月的單獨細胞學或聯(lián)合陰道鏡隨訪，都是可以接受的（B） HPV（）或細胞學ASC-US，陰道鏡檢查宮頸管采樣是推薦的方案（ B） HPV（），或連續(xù)2次細胞學（），從12個月開始至少20年，常規(guī)細胞學篩查是推薦的方案（A） 僅僅HPV（），行重復(fù)治療或子宮切除是不可接受的（E）,切緣陽性或術(shù)后立即宮頸管采樣診斷為CIN2、3的： 治療后46個月細胞學

9、宮頸管采樣重新評估是可選的方案（B） 重復(fù)性診斷性錐切也是可接受的（C） 如果重復(fù)切除不可行，子宮切除是可接受的 復(fù)發(fā)或持續(xù)性CIN2、3，重復(fù)切除或子宮切除都是可以接受的（B）,特殊人群： 青春期和年輕女性 組織學CIN2、3，未加特殊說明，陰道鏡檢查滿意，治療或6個月間隔聯(lián)合細胞學和陰道鏡隨訪至24個月是可以接受的（B） 組織學明確的CIN2，隨訪是可選的，治療也是可接受的；組織學是特異的CIN3或陰道鏡檢查不滿意，治療性病灶切除是推薦的（B） 陰道鏡呈現(xiàn)更嚴重的病變或HSIL或陰道鏡下高級別病變持續(xù)1年，重復(fù)活切是推薦的 連續(xù)2次細胞學（）且陰道鏡正常，返回常規(guī)篩查（B） CIN3或CI

10、N2、3診斷后持續(xù)超過24個月，治療性病灶切除是推薦的（B）,妊娠期： 組織學CIN2、3 ，除外浸潤癌或妊娠晚期，采用不超過12周為間隔的細胞學和陰道鏡檢查是可以接受的（B） 只有呈現(xiàn)更嚴重的病變或細胞學提示有浸潤癌時，才推薦重復(fù)活切（B） 推遲到產(chǎn)后重新評估是可接受的（B） 只有懷疑浸潤癌時，診斷性錐切才是推薦的（B） 除非確診為浸潤癌，否則治療是不可取的（E）,三、原位腺癌（AIS）,原位腺癌（AIS）發(fā)病率1.25/10萬，宮頸原位癌（CIS）的總體發(fā)病率為41.4/10萬，但70年代至90年代20年，AIS發(fā)病率升高大約6倍，我國也有升高趨勢,對AIS的處理是挑戰(zhàn)和爭議并存 處理時應(yīng)

11、注意： AIS相關(guān)的陰道鏡改變很少，且無特異性，因此，用陰道鏡判斷AIS的嚴重程度是非常困難的 AIS經(jīng)常延伸到頸管內(nèi)相當一段距離，將病灶完全切除是相當困難的,AIS的病灶經(jīng)常是多點和跳躍性的（病變不連續(xù)），因此，即使診斷性切除標本的邊緣陰性也并不意味著病灶的完全切除 許多對CIN2、3所采用的保守管理方法不能應(yīng)用于AIS 更應(yīng)強調(diào)的是，所有AIS做后續(xù)的決策之前必需進行病灶活檢,AIS的處理方案 完成生育，診斷性切除標本的組織學確診為AIS,全子宮切除是可選的方案（C） 需保留生育功能的，以冷刀切除為主的保守治療也是可接受的（A) 錐切標本切緣（）或?qū)m頸管取樣包含CIN或AIS，以下2種處理都可以接受：再次錐切以增加病灶完全切除的可能性；6個月時聯(lián)合細胞學、HPV和伴隨宮頸管采用的陰道鏡檢查重新評估 切緣（）不愿子宮切除的，可推薦長期隨訪（C）,結(jié)束語,宮頸癌是可防、可治的 希望每一位女性遠離宮頸癌 希望每一位女性永遠健康美麗,細胞學分類采用2001 TBS分類系統(tǒng) 組織