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文檔簡介
1、宮頸癌發(fā)生的三個階段,HPV感染 宮頸癌前病變 宮頸癌,HPV與宮頸癌,人乳頭瘤病毒(HPV,human papilloma virus)是宮頸癌的主要病因 宮頸癌的發(fā)生與長期持續(xù)的高危型HPV感染有關(guān) 我國高危型HPV亞型主要有HPV16、18、33、58等。,成熟HPV病毒有環(huán)狀雙鏈DNA核心及蛋白衣殼組成,無包膜結(jié)構(gòu),主要感染上皮及黏膜。 HPV蛋白衣殼呈對稱的二十面體,直徑50-55nm 由72個殼蛋白單位組成,CIN、AIS的管理,CIN-宮頸上皮內(nèi)瘤變 AIS-宮頸原位腺癌 CIN、AIS的管理包括診斷、治療和治療后隨訪等系統(tǒng)過程 CIN的治療包括消融和切除,兩者均有可能對未來的妊
2、娠有潛在不利影響,CIN的診斷,宮頸活檢-指征 任何肉眼可見病灶均應(yīng)作單點或多點活檢。(謝幸,主編.第8版.婦產(chǎn)科學.303頁) 肉眼病灶不明顯,而細胞學(TBS分類系統(tǒng))檢查異常,如低級別鱗狀上皮病變(LSIL)、高級別鱗狀上皮病變(HSIL)、非典型鱗狀細胞(ASC)等,陰道鏡下活檢 HPV-DNA陽性,細胞學陰性,陰道鏡檢查可疑,AIS的診斷,宮頸管搔刮(ECC)、宮頸管活檢,指征如下: 宮頸管內(nèi)肉眼可見病灶 細胞學(TBS分類系統(tǒng))檢查見非典型腺細胞(AGC) 宮頸活檢陰性的其他細胞學(LSIL,HSIL,ASC等)異常 可疑宮頸管疾病者 活檢CIN累及腺體 有接觸性出血而婦科檢查宮頸
3、無出血者,診斷性錐切,高度懷疑存在高度病變,或細胞學提示高度病變,活檢難以獲得滿意組織病理,或活檢僅提示低度病變,期待錐切獲得大塊組織以明確診斷,CIN治療后的失敗率約125,不同的方法沒有差異,失敗大多數(shù)在治療后2年 評估報道,CIN治療后20年,癌的發(fā)生率約10萬分之56,高于美國不同人群的5.6/10萬 治療后隨訪中,HPV檢測效果優(yōu)于細胞學,治療后6個月HPV檢測鑒別復(fù)發(fā)/持續(xù)性CIN的敏感性達90,而細胞學約70。2者聯(lián)合可能增加敏感性,一、CIN1,對CIN1的處理,需要考慮以下幾種因素 大多數(shù)CIN1重復(fù)性較差,單個病理醫(yī)師,不到一半病例在小組復(fù)查時是CIN1 CIN1與CIN2
4、/3的HPV感染分布是不同的,還與非高危性HPV感染相關(guān) CIN1進展為CIN2、3的并不多見,美國資料,2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN2、3風險相近,分別為13和12。,CIN1細胞在形態(tài)學上表現(xiàn)胞核增大、不規(guī)則,核周胞漿出現(xiàn)空暈,病毒檢測通常為低危型HPV感染,或兼有高危型HPV感染 重點指出:在未能檢出CIN2、3和宮頸原位腺癌(AIS)的CIN1中,伴有高級別鱗狀上皮病變(HISL)或非典型腺細胞(AGC)的CIN1,其風險高于伴有非典型鱗狀細胞(ASC)或低級別鱗狀上皮病變(LSIL)的CIN1 HSIL LEEP術(shù)后,8497為CIN2、3,因此給HSIL或非典型腺細胞( AGC)的CIN1單獨
5、處理建議,不明意義的非典型鱗狀細胞(ASC-US)、不排除高度病變的非典型鱗狀細胞(ASC-H)、低級別鱗狀上皮病變(LSIL)的CIN1的處理 推薦12個月時HPV檢測或6個月、12個月重復(fù)細胞學檢查(B) HPV()或重復(fù)細胞學ASC-US,推薦陰道鏡;HPV()或連續(xù)2次細胞學(),推薦返回常規(guī)篩查(A)。 CIN1持續(xù)2年以上,繼續(xù)隨訪或治療都是可接受的(C) 陰道鏡檢查是滿意的,如選擇治療,切除或消融都是可接受的(A) 陰道鏡檢查不滿意或頸管取樣示CIN或曾經(jīng)有過治療,推薦診斷性切除(A),治療方法應(yīng)根據(jù)臨床判斷決定:根據(jù)治療者的經(jīng)驗、治療資源、臨床價值等綜合考慮制定個性化的方案(A
6、) 陰道鏡檢查不滿意的CIN1,消融治療是不可接受的(E) 以子宮切除為首選或基本處理方案是不可接受的(E) 陰道內(nèi)或?qū)m頸使用鬼臼毒素或鬼臼毒素相關(guān)產(chǎn)品治療是不可接受的( E),高級別鱗狀上皮病變(HSIL)或來源不明的非典型腺細胞(AGC-NOS)的CIN1處理 如果陰道鏡檢查滿意且宮頸管采樣為陰性,三種方案均可接受: 診斷性切除(B) 聯(lián)合細胞學和陰道鏡檢查,以6個月為間隔,隨訪1年(B),1年后連續(xù)2次細胞學(),常規(guī)篩查;重復(fù)出現(xiàn)HSIL或AGC-NOS,推薦診斷性切除(C) 復(fù)核細胞學、陰道鏡、組織學,如復(fù)核有修訂,根據(jù)修訂結(jié)果相應(yīng)處理(C) 除特殊人群(如妊娠),陰道鏡檢查不滿意,
7、診斷性切除是推薦的(B),特殊人群的CIN1 青春期: 青春期的CIN1,12個月細胞學隨訪是推薦的(A) 12個月隨訪時,細胞學HSIL,陰道鏡檢查 24個月隨訪時,細胞學ASC-US,陰道鏡檢查(A) 以HPV檢測隨訪青春期的CIN1是不可接受的(E),妊娠期: 妊娠期組織學CIN1,推薦只隨訪不治療(B) 進行任何治療都是不可接受的(E),二、CIN2、3的處理,CIN2、3包括以前描述的CIN2、CIN3,組織學區(qū)分CIN2、3相當困難,且重復(fù)性差,為了增加安全性,把CIN2作為治療的閾值,初級管理: 組織學診斷的CIN2、3,且陰道鏡滿意,完全除外浸潤癌,切除或消融都是可接受的(A)
8、;陰道鏡檢查不滿意,不可消融治療,推薦診斷性錐切(A) 復(fù)發(fā)的CIN2、3,診斷性切除是推薦的方案(A) 除特殊人群外,用細胞學和陰道鏡隨訪觀察是不可接受的(E) 全子宮切除術(shù)不可作為首選的治療方法(E),治療后隨訪: 612個月HPV檢測,間隔6個月的單獨細胞學或聯(lián)合陰道鏡隨訪,都是可以接受的(B) HPV()或細胞學ASC-US,陰道鏡檢查宮頸管采樣是推薦的方案( B) HPV(),或連續(xù)2次細胞學(),從12個月開始至少20年,常規(guī)細胞學篩查是推薦的方案(A) 僅僅HPV(),行重復(fù)治療或子宮切除是不可接受的(E),切緣陽性或術(shù)后立即宮頸管采樣診斷為CIN2、3的: 治療后46個月細胞學
9、宮頸管采樣重新評估是可選的方案(B) 重復(fù)性診斷性錐切也是可接受的(C) 如果重復(fù)切除不可行,子宮切除是可接受的 復(fù)發(fā)或持續(xù)性CIN2、3,重復(fù)切除或子宮切除都是可以接受的(B),特殊人群: 青春期和年輕女性 組織學CIN2、3,未加特殊說明,陰道鏡檢查滿意,治療或6個月間隔聯(lián)合細胞學和陰道鏡隨訪至24個月是可以接受的(B) 組織學明確的CIN2,隨訪是可選的,治療也是可接受的;組織學是特異的CIN3或陰道鏡檢查不滿意,治療性病灶切除是推薦的(B) 陰道鏡呈現(xiàn)更嚴重的病變或HSIL或陰道鏡下高級別病變持續(xù)1年,重復(fù)活切是推薦的 連續(xù)2次細胞學()且陰道鏡正常,返回常規(guī)篩查(B) CIN3或CI
10、N2、3診斷后持續(xù)超過24個月,治療性病灶切除是推薦的(B),妊娠期: 組織學CIN2、3 ,除外浸潤癌或妊娠晚期,采用不超過12周為間隔的細胞學和陰道鏡檢查是可以接受的(B) 只有呈現(xiàn)更嚴重的病變或細胞學提示有浸潤癌時,才推薦重復(fù)活切(B) 推遲到產(chǎn)后重新評估是可接受的(B) 只有懷疑浸潤癌時,診斷性錐切才是推薦的(B) 除非確診為浸潤癌,否則治療是不可取的(E),三、原位腺癌(AIS),原位腺癌(AIS)發(fā)病率1.25/10萬,宮頸原位癌(CIS)的總體發(fā)病率為41.4/10萬,但70年代至90年代20年,AIS發(fā)病率升高大約6倍,我國也有升高趨勢,對AIS的處理是挑戰(zhàn)和爭議并存 處理時應(yīng)
11、注意: AIS相關(guān)的陰道鏡改變很少,且無特異性,因此,用陰道鏡判斷AIS的嚴重程度是非常困難的 AIS經(jīng)常延伸到頸管內(nèi)相當一段距離,將病灶完全切除是相當困難的,AIS的病灶經(jīng)常是多點和跳躍性的(病變不連續(xù)),因此,即使診斷性切除標本的邊緣陰性也并不意味著病灶的完全切除 許多對CIN2、3所采用的保守管理方法不能應(yīng)用于AIS 更應(yīng)強調(diào)的是,所有AIS做后續(xù)的決策之前必需進行病灶活檢,AIS的處理方案 完成生育,診斷性切除標本的組織學確診為AIS,全子宮切除是可選的方案(C) 需保留生育功能的,以冷刀切除為主的保守治療也是可接受的(A) 錐切標本切緣()或?qū)m頸管取樣包含CIN或AIS,以下2種處理都可以接受:再次錐切以增加病灶完全切除的可能性;6個月時聯(lián)合細胞學、HPV和伴隨宮頸管采用的陰道鏡檢查重新評估 切緣()不愿子宮切除的,可推薦長期隨訪(C),結(jié)束語,宮頸癌是可防、可治的 希望每一位女性遠離宮頸癌 希望每一位女性永遠健康美麗,細胞學分類采用2001 TBS分類系統(tǒng) 組織
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