對比劑的不良反應(yīng)1-湯雁玲.ppt

1、碘類對比劑在冠脈介入術(shù)中的不良反應(yīng)及其應(yīng)對,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 湯雁玲,對 比 劑 的 概 念,對 比 劑 的 分 類,對比劑的理化特性,對比劑不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn),對比劑不良反應(yīng)的處置,對比劑的概念 以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以改變機(jī)體局部組織的影像對比度，這種被引入的物質(zhì)被稱為“ 對比劑 ” （ contrastmedium ）。,對 比 劑 的 分 類,碘類對比劑分類,離子型對比劑,非離子型對比劑,按分子結(jié)構(gòu)分為,單體型對比劑,二聚體型對比劑,按在溶液中是否分解為離子,按滲透壓分為,高滲透對比劑,等,等滲透對比劑,低滲透對比劑,對比劑的理化特性,離子型對比劑（ 泛影葡胺 ）

2、,理化特性 在溶液中離解成陰、陽離子，滲透壓明顯增加，溶液中含有大量電荷,降低了神經(jīng)毒性,降低了滲透毒性,降低了靜脈毒性及神經(jīng)毒性,非離子型對比劑,離子,親 水 羥 基,離子型對比劑 非離子型對比劑,造 影 質(zhì) 量 無區(qū)別 不 良 反 應(yīng) 發(fā)生率高 醫(yī) 療 費(fèi) 用 低,無區(qū)別 發(fā)生率低 高,對比劑的優(yōu)劣評價(jià),1. 水溶性 分配系數(shù)越小，水溶性越好 2. 粘滯性 高粘滯性可損傷微循環(huán) 3. 滲透壓 滲透壓高易出現(xiàn)不良反應(yīng) 4. 電 荷 離子型可干擾電解質(zhì)平衡與鈣離子 的作用，引起負(fù)性肌力，還可損傷 腦組織而引起癲癇發(fā)作 5. 化學(xué)毒性,含 碘 對 比 劑 不 良 反 應(yīng) 的 臨 床 表 現(xiàn),對比

3、劑不良反應(yīng),器官毒性 ( 低血壓，CIN),IV變態(tài)反應(yīng) (T細(xì)胞介導(dǎo)),急發(fā)反應(yīng),遲發(fā)反應(yīng),類過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng),主要為皮疹,過敏樣癥狀,無特異性癥狀,藥理作用 (滲透壓 離子 神經(jīng)毒性),藥理毒性反應(yīng),藥理毒性反應(yīng) （物理 化學(xué)作用）,超敏反應(yīng) （ 特 異 質(zhì) ）,對比劑無關(guān) 不 良 反 應(yīng),對比劑不良反應(yīng),輕度不良反應(yīng),遲發(fā)不良反應(yīng),輕 度 不 良 反 應(yīng),咳嗽 噴嚏 一過性胸悶 結(jié)膜炎 鼻炎 惡心 全身發(fā)熱 蕁麻疹 瘙癢 血管神經(jīng)性水腫,輕 度 不 良 反 應(yīng),重 度 不 良 反 應(yīng),氣管痙攣 喉頭水腫 反射性心動(dòng)過速 驚厥 抽搐 意識喪失 休克 死亡,重 度 不 良 反 應(yīng),注射對

4、比劑 1 小時(shí)后 1 周內(nèi) 發(fā)生不良反應(yīng) 臨床表現(xiàn),惡心 嘔吐 頭痛 骨骼肌肉疼痛 發(fā)熱等,遲 發(fā) 反 應(yīng),含碘對比劑的急發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)的臨床表現(xiàn),可能是致命副反應(yīng)的先兆,自限性,對比劑速發(fā)型皮膚反應(yīng),對比劑遲發(fā)型皮膚反應(yīng),使用對比劑前必須 做碘過敏試驗(yàn)嗎,一般無需碘過敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。,有多中心研究結(jié)果顯示 小劑量碘過敏試驗(yàn)無助于預(yù)測 離子型和非離子型碘對比劑是否發(fā)生不良反應(yīng)。,對 比 劑 腎 病 的 預(yù) 防 和 處 理,對比劑腎病(Contrast Induced Nephropathy, CIN),CIN是指排除其他腎臟損害因素后，使用對比劑后 新發(fā)生的腎功能不全或腎

5、功能不全進(jìn)一步惡化。診斷條 件要求血清肌酐水平較基線值升高 25% 或絕對值升 高 0.5 mg / dL 。,歐洲泌尿生殖放射協(xié)會（ESUR）對比劑指南，2005,CIN 危 險(xiǎn) 因 素,患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素,手術(shù)操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素,腎功能不全 糖尿病合并腎功能不全 年齡 70 歲 血容量不足 低血壓 低心排 心功能 級 其他腎毒性物質(zhì) 腎移植 低蛋白血癥,72 h 內(nèi)多次使用對比劑 動(dòng)脈內(nèi)注射 大劑量對比劑 （ 250 ml ） 高滲對比劑,高 危 患 者 的 預(yù) 防 措 施,術(shù)前詢問過敏史：如哮喘、過敏體質(zhì)、其它藥物過敏史 術(shù)前 2 - 3 天停用腎毒性藥物（非甾體類抗炎藥）和利尿劑 糖尿

6、病腎病患者在術(shù)前 48 小時(shí)必須停用雙胍類藥物 水化方案 使用前將對比劑加溫至 37 0C 。 術(shù)中選擇使用低滲或等滲非離子型對比劑（歐乃派克 碘克沙醇） 預(yù)防性地使用地塞米松 5 10 mg 預(yù)防藥物（非諾多泮 N-乙酰半胱氨酸）,水 化 方 案,患者在使用對比劑前 4 小時(shí)至使用后 24 小時(shí)內(nèi)給予水化 水 化 方 式 口服 靜脈 靜脈水化方案 1. 0.9 % 的鹽水 靜脈滴注 2. 150 mg 的碳酸氫鈉注射液 5 % 的葡萄糖1000 ml,靜 脈 滴 注,速度 1 ml/kg/h，在冠脈介入術(shù)前滴注 612 小時(shí)；術(shù)后繼續(xù)滴注 1224 小時(shí),含 碘 對 比 劑 急性不良反應(yīng)的處

7、理,一般過敏反應(yīng)的處理原則,呼叫急救小組 必要時(shí)進(jìn)行氣道吸引 如出現(xiàn)低血壓 抬高患者下肢 面罩吸氧（ 6-10 ml/min ） 肌肉注射腎上腺素必要時(shí)可重復(fù) 靜脈滴注（ 生理鹽水 乳酸林格氏液 ） 靜脈注射 H1 抗組胺藥（ 苯海拉明 25 50 mg ）,處 置 1. 面罩吸氧 2. 皮下注射腎上腺素（ 每隔 10 min 注射 1 次 ） 3. 靜脈滴注氫化可的松或靜脈注射地塞米松 4. 必要時(shí)氣管切開,過敏反應(yīng)引起的喉頭水腫早期患者的臨床表現(xiàn)有時(shí) 易與急性左心衰竭混淆,病 因 過敏致血管神經(jīng)性水腫 癥 狀 聲音嘶啞 呼吸困難,喉 水 腫,病 因 對比劑直接引起肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆

8、粒 癥 狀 低血壓 血管性水腫 氣管痙攣 處 置 1. 高流量吸氧 保持氣道通暢 2. 靜脈注射腎上腺素（ 0.3 0.5 mg/ 次 ） 3. 補(bǔ)充血容量（快速輸入等滲晶體液） 4. 肌肉注射抗組胺制劑（非那根 25 mg ） 5. 靜脈注射腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物（地塞米松 5-10 mg 或氫化可的松 50-100 mg ） 6. 支氣管痙攣明顯時(shí) 吸入2 受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇） 7. 必要時(shí)心肺復(fù)蘇,過 敏 性 休 克,心 臟 驟 停,處 置 1. 吸氧 保持呼吸道通暢（ 必要時(shí)氣管插管 ） 2. 心肺復(fù)蘇（ C P R ） 3. 快速擴(kuò)充容量( 可加壓輸液 ) 4. 靜脈給予大劑量的腎

9、上腺素（ 第一個(gè) 3 min 給予1-3 mg 第二個(gè) 3 min 給予 3-5 mg 并以 4-10 ug / min 靜脈持續(xù)滴注）,血 壓 下 降,處 置 1. 吸氧 2. 快速靜脈補(bǔ)液 (可能需要多達(dá) 3000ml) 3. 靜脈滴注升壓藥 （ 多巴胺 間羥胺 ) 4. 如果上述措施無效 靜脈注射腎上腺素,血 壓 下 降,處 置 1. 密切觀察全身癥狀 2. 保持靜脈通路 ( 手術(shù)患者建議使用靜脈留置針 ) 3. 減慢或停止注射對比劑 4. 重癥或持續(xù)時(shí)間長的病例可用止吐藥（胃復(fù)安）,惡 心 嘔 吐,可能是更嚴(yán)重不良反應(yīng)的先兆,迷走神經(jīng)反應(yīng),癥 狀 心動(dòng)過緩( 心率 60 次 / min

10、 收縮壓 80 mmHg ）,處 置 肌肉注射阿托品 ( 0.5 - 1.0 mg ) 或 靜脈注射阿托品 ( 2 ug ) 必要時(shí) 3 5 分鐘后再用,含 碘 對 比 劑 遲 發(fā) 反 應(yīng) 的 處 理,含碘對比劑遲發(fā)不良反應(yīng),預(yù) 防 一般不建議采取預(yù)防措施。對于曾經(jīng)有過嚴(yán)重遲發(fā)不良反應(yīng) 的患者可給予類固醇預(yù)防治療。 處 置 如同其他藥物引起的皮膚反應(yīng)一樣進(jìn)行對癥治療。 建 議 提醒曾有過對比劑反應(yīng)或正接受 T 細(xì)胞生長因子治療的患者 有可能出現(xiàn)遲發(fā)皮膚反應(yīng)，如有問題應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。,預(yù) 防 治 療 措 施- 曾出現(xiàn)過對比劑不良反應(yīng)的患者,使用非離子型、低滲或等滲對比劑。 術(shù)前 1 小時(shí)口服 50 mg 強(qiáng)的松 術(shù)前 1 小時(shí)給于肌肉注射 50 mg 苯海拉明 術(shù)前 1 小時(shí)口服 25 mg 麻黃堿或 H2 受體拮抗劑（雷尼替丁） 水化,皮膚遲發(fā)反應(yīng)的對癥治療,病 因 皮膚遲發(fā)反應(yīng)屬于IV 型變態(tài)反應(yīng)（ 遲發(fā) T 細(xì)胞介導(dǎo) ） 癥 狀 過敏性皮炎 斑丘疹 處 置 1. 外用皮質(zhì)類固醇藥物 ( 如地塞米松軟膏 氟輕松軟膏 ） 2. 抗組胺藥物 （ 如苯海拉明、撲爾敏 ） 3. 嚴(yán)重時(shí)考慮使用全身性皮質(zhì)類固醇藥物,對比劑因其特有的理