意識障礙的護(hù)理.

1、.,意識障礙的分類及護(hù)理,急診科：陳姍姍,.,定義,意識是指機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)的能力。 意識障礙指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂,.,意識活動的分類,覺醒 覺醒指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。 意識內(nèi)容 意識內(nèi)容是指感知、思維、注意、記憶、智能、情感和意志活動等心理過程等。,.,意識障礙的病因,任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可導(dǎo)致意識障礙。 1顱內(nèi)疾病:腦血管病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染性疾病、顱腦外傷、腦水腫、癲癇發(fā)作等。 2顱外疾?。焊鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等。 3缺乏正常代謝

2、物質(zhì)：缺氧、缺血、低血糖。 4水、電解質(zhì)平衡紊亂：昏迷、中毒、高或低鈉血癥、低鉀血癥等。 5物理性損害日射病、熱射病、電擊傷、溺水等,.,意識障礙的臨床表現(xiàn),1.以覺醒度為主的意識障礙由輕到重分： （1）嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長，患者可被喚醒，能進(jìn)行正確交談或執(zhí)行指令，刺激停止后又繼續(xù)入睡。 （2）昏睡：是一種較嗜睡重的意識障礙，在較重的疼痛刺激或較響的聲音刺激下方可醒來，并能做簡單模糊的答話，刺激停止后又進(jìn)入睡眠。,.,（3）昏迷：是指意識完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒。按程度分： 1）淺昏迷：可有較少的無意識自發(fā)動作，對周圍事

3、物及聲、光刺激全無反應(yīng)，對強(qiáng)烈的疼痛刺激可有回避動作和痛苦表情、呻吟、防御動作、呼吸加快等，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射、跖反射均存在，生命體征無明顯變化。,.,2）中昏迷：對外界正常刺激均無反應(yīng)。對強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射減弱及瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運(yùn)動，呼吸減慢或增快。脈搏血壓有改變。伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展。 3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征發(fā)生明顯變化，如呼吸不規(guī)則，血壓下降等。,.,2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙： （1）意識模糊：表現(xiàn)為情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙

4、，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。 （2）譫妄：是一種最常見的精神錯亂狀態(tài)，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降，具體表現(xiàn)為時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。譫妄狀態(tài)常伴有錯覺和幻覺，認(rèn)知、注意力、定向與記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺、睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。,.,3.特殊類型的意識障礙 （1）去皮質(zhì)綜合征：患者對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作，能無意識地睜眼閉眼或吞咽動作，瞳孔對光反射和角膜反射以及睡眠覺醒周期存在。去皮層強(qiáng)直時呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢，去大腦強(qiáng)直則為四

5、肢均伸直。 （2）無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害所致，而大腦半球及其傳導(dǎo)通路無損害?；颊呖梢宰⒁暀z查者和周圍的人。貌似覺醒，但緘默不語，不能活動。四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。對任何刺激無意識反應(yīng)，睡眠覺醒周期存在，見于腦干梗死。,.,（3）植物狀態(tài)：指大片大腦半球嚴(yán)重受損后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙稱植物狀態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，有自發(fā)或反射性睜眼，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒睡眠周期，大小便失禁。,.,格拉斯哥昏迷評分法,概述： 格拉斯哥昏迷評分法（GCS)是醫(yī)學(xué)上評估病人程度的方法，是由英

6、國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennett在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。 概念： 昏迷指數(shù)，是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的指標(biāo)，現(xiàn)今用的最廣的是格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS)。,.,評估方法： 有睜眼反應(yīng)（E,Eye opening)、語言反應(yīng)(V,Verbal response)和肢體運(yùn)動(M,Motor rdsponse)三個方面，三個方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。,.,Glasgow昏迷量表,.,Glasgow昏迷評分意義,15分，表示意識清楚； 12-14分為輕度意識障礙； 9-11分為中度意識障礙； 8分以下為昏迷； 3分以下為深昏迷。,

7、.,要求： 昏迷程度應(yīng)以三者分?jǐn)?shù)相加來評估； 選評判時的最好反應(yīng)計分； 注意運(yùn)動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。 評分越低，意識障礙越重，愈后越差； 評分為動態(tài)評分，對臨床治療及調(diào)整用藥方案等起依據(jù)作用。,.,輔助檢查,常用檢查項目有： 1.神經(jīng)影像學(xué)檢查：如CT、CTA、MRI、MRA、SWI、PWI、DSA等。 2. 神經(jīng)電生理檢查：如腦電圖、腦干誘發(fā)電位等。 3. 實驗室檢查：血液、腦脊液各種指標(biāo)測定。 4. 腦血流量檢查：如TCD等。,.,治療原則,積極尋找和治療病因，除對因治療外，做好腦保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)。 生命支持：呼吸循環(huán)功能支持，維持水電解質(zhì)平衡。 降溫：降低腦耗氧量。

8、 降顱壓：避免發(fā)生腦疝。,.,意識障礙的護(hù)理,1.將患者安置于搶救室，病室環(huán)境干凈整潔，溫濕度適宜。 2.評估患者，根據(jù)病情給予合適臥位，使患者舒適，便于休息；對煩燥不安的患者，采用保護(hù)性措施，給予床檔等，經(jīng)家屬知情同意后予以約束具保護(hù)。 3.嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測生命體征、末梢循環(huán)、疼痛、?？谱o(hù)理，遵醫(yī)囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。,.,意識障礙的護(hù)理,4.保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。有活動義齒應(yīng)取下，有舌后墜時，根據(jù)情況使用舌鉗，必要時行氣管切開或氣管插管術(shù)，定時為患者翻身、叩背，防止墜積性肺炎。 5.建立靜脈通路保持通暢，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，保持水電解質(zhì)平衡，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。,.,意識障礙的護(hù)理,6. 各種管道標(biāo)識清晰，保持通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時注意無菌技術(shù)操作，防逆行感染。留置尿管患者保持引流通暢，每日2次清潔會陰部，保持局部清潔干燥。 7. 飲食營養(yǎng)護(hù)理：給予高蛋白、低脂肪、高維生素易消化食物，必要時可用鼻飼。 8使用儀器安全護(hù)理：確保儀器設(shè)備正常使用，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備報警設(shè)置合理并處于打開狀態(tài)，備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。,.,意識障礙的護(hù)理,9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好患者衛(wèi)生清潔，即頭面部、指趾甲