羅哌卡因在椎管內(nèi)阻滯中的合理應(yīng)用PPT演示幻燈片

1、1,羅哌卡因在椎管內(nèi)阻滯中的合理應(yīng)用,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 曲 元,2,在沒有麻醉藥的日子里 ,3,疼痛:不可避免的人生經(jīng)歷,1846年10月16日,2014年12月27日,4,全身麻醉的“三要素”,平衡麻醉,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,肌松,“安全、有效、舒適”,阿片類藥物 局部麻醉藥？,5,主要麻醉方法,全麻意識消失 主要用于小兒麻醉、成人大手術(shù)、腹腔 鏡手術(shù)、無痛人流術(shù)、無痛胃腸鏡手術(shù)等； 椎管內(nèi)阻滯麻醉可以清醒 主要用于剖宮產(chǎn)手術(shù)、闌尾切除術(shù)、下肢手 術(shù)、婦科下腹部手術(shù)、無痛分娩、術(shù)后鎮(zhèn)痛等 局部麻醉完全清醒，手術(shù)醫(yī)師實(shí)施 主要用于拔牙、體表小手術(shù)、重瞼等美容手術(shù),6,椎管內(nèi)麻醉（Intrathec

2、al anesthesia）,包括： 1.Spinal anesthesia 2.Epidural block, or epidural anesthesia 3.Combined spinal- epidural anesthesia 4.Caudal block 穿刺部位： 主要在胸、腰部脊椎間隙,7,如何實(shí)施椎管內(nèi)阻滯麻醉？,8,主要常用局部麻醉藥,藥物 用 法 缺點(diǎn) 阻滯時間 脂類 普魯卡因 局麻、腰麻、 過敏 0.51h 氯普魯卡因 硬膜外麻醉、局麻 0.51h 丁卡因 腰麻、表面麻醉 1.56h 酰胺類 布比卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神經(jīng)阻滯 1.58h 羅哌卡因 硬膜外、腰麻

3、、局麻、外周神經(jīng)阻滯 1.58h 利多卡因 硬膜外、腰麻、局麻、外周神經(jīng)阻滯、 靜脈局部、表面麻醉 0.752h,9,耐樂品 (左旋羅哌卡因),新型長效、酰胺類局麻藥 純左旋結(jié)構(gòu)，脂溶性低,創(chuàng)新的左旋異構(gòu)體結(jié)構(gòu)，毒性更低,耐樂品，創(chuàng)新的左旋異構(gòu)體結(jié)構(gòu),10,羅哌卡因臨床應(yīng)用體會（14年）,安全性高： 1.神經(jīng)毒性及心臟毒性低 2.過敏反應(yīng)罕見 3.血流動力學(xué)穩(wěn)定 4.適用于任何年齡的患者（早產(chǎn)兒 至 老年人） 麻醉效能強(qiáng)：阻滯效果好、作用時效長 麻醉舒適度高：動靜分離（感覺運(yùn)動阻滯分離） 應(yīng)用范圍廣：腰麻、硬膜外、骶麻、局麻、外周神經(jīng)阻 滯、表麻、分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛治療 性價比高：人均藥

4、費(fèi)50200元,11,羅哌卡因在腰麻中的合理應(yīng)用,12,成為唯一獲SFDA批準(zhǔn)用于腰麻的羅哌卡因,耐樂品說明書.甲磺酸羅哌卡因注射液說明書.注射用鹽酸羅哌卡因凍干粉說明書.鹽酸布比卡因注射液.說明書.鹽酸左布比卡因注射液說明書.,2008年6月6日,耐樂品獲得SFDA腰麻適應(yīng)癥批文！,13,布比卡因與羅哌卡因之間的藥效比值為 5:3 羅哌卡因剖宮產(chǎn)腰麻的最佳劑量為12.5mg,14,羅哌卡因腰麻用法,剖宮產(chǎn) 1. 劑量：Ropivacaine1015mg （12.5mg） 布比卡因510mg （78mg） 2. 濃度：0.125% 0.5% 3. 比重：輕比重： 0.5% （無菌注射用水稀釋）

5、 等比重： 0.5% （無菌注射用水稀釋） 重比重： 0.5%0.67% （10%葡萄糖稀釋） 藥量要精確（根據(jù)身高、體重、手術(shù)時間長短、術(shù)者、一般狀況） 比重越低，麻醉平面消退越快、運(yùn)動阻滯越輕、仰臥綜合征發(fā)生率越低、但基本不影響麻醉效果及肌肉松弛程度,15,腰麻藥物在無菌操作臺上配制,16,羅哌卡因腰麻用法,下肢、下腹部手術(shù)、會陰手術(shù) 1. 劑量：Ropivacaine1520mg 布比卡因1015mg 2. 濃度：0.125% 0.5% 3. 比重：輕比重： 0.5% （無菌注射用水稀釋） 等比重： 0.5% （無菌注射用水稀釋） 重比重： 0.5%0.7% 10%葡萄糖稀釋） 2ml（

6、20mg）羅哌卡因+10%G.S 1ml,17,羅哌卡因腰麻用法,小兒腰麻（3 歲） 1. 布比卡因重比重腰麻： 配法： 0.75%布比卡因2ml + 10% G.S 1 ml =3ml 給藥公式： 6 歲 (年齡2 + 體重/2)/20= (ml) 2. 羅哌卡因重比重腰麻： 1%羅哌卡因 2ml + 10% G.S 1 ml =3ml 給藥公式同上,18,脊髓神經(jīng)毒性： 利多卡因 = 丁卡因 布比卡因 羅哌卡因,Yamashita A, et al. A comparison of the neurotoxic effects on the spinal cord of tetracain

7、e, lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine administered intrathecally in rabbits. Anesth Analg 2003; 97:512-9,*組織病理學(xué)評分為0，表示沒有空泡形成；1，表示背索形成空泡；2，表示10-50%背索 形成空泡；3則表示大于50%背索區(qū)域形成空泡。,19,國產(chǎn)羅哌卡因禁用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯！,講述幾個親身經(jīng)歷的故事！,20,羅哌卡因腰麻后不良反應(yīng)發(fā)生率低,耐樂品與布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 不良反應(yīng)發(fā)生率比較,葉鐵虎,等.中華麻醉學(xué)雜志.2008;11(28):965.,耐樂品用于腰麻的注冊研究

8、(中國)，為前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲的期臨床試驗(yàn)，218例單側(cè)下肢手術(shù)患者(手術(shù)時間2小時)隨機(jī)分為2組，分別接受5mg/ml耐樂品 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.,21,麻醉方法： 將預(yù)先稀釋好的0.5%藥液(B組：0.75%布比卡因2ml+滅菌注射用水1ml；R組：1%羅哌卡因（耐樂品）1.5ml+滅菌注射用水1.5ml，按身高B組給予布比卡因7mg10mg，R組給予羅哌卡因11mg15mg。以15s的速度向頭勻速推注。退出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管34cm。 （注：0.5%羅哌卡因比重為1.008）,包菊，曲元. 等比重羅哌卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用. 中國醫(yī)刊 2012

9、；3：5053,22,麻醉后情況及其并發(fā)癥,注：與R組比較，* P0.001, # P0.05,23,麻醉平面,24,運(yùn)動阻滯情況,25,羅哌卡因術(shù)中肌松質(zhì)量評價優(yōu)于布比卡因,葉鐵虎,等.中華麻醉學(xué)雜志.2008;11(28):965.,0,20,40,60,80,100,耐樂品組,布比卡因組,91.8%*,81.5%,*P0.05,肌松質(zhì)量評價為“優(yōu)良” 的比例(%),(n=110),(n=108),優(yōu)良：無肌張力干擾 耐樂品用于腰麻的注冊研究(中國)，為前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲的期臨床試驗(yàn)，218例單側(cè)下肢手術(shù)患者(手術(shù)時間2小時)隨機(jī)分為2組，分別接受5mg/ml耐樂品 3.5ml和5

10、mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.,26,羅哌卡因運(yùn)動阻滯維持時間較布比卡因短1小時，利于術(shù)后運(yùn)動恢復(fù),0,50,100,150,200,250,300,耐樂品組 (n=110),布比卡因組 (n=108),178.4*,245.8,*P0.01,葉鐵虎,等.中華麻醉學(xué)雜志.2008;11(28):965.,耐樂品用于腰麻的注冊研究(中國)，為前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲的期臨床試驗(yàn)，218例單側(cè)下肢手術(shù)患者(手術(shù)時間2小時)隨機(jī)分為2組，分別接受5mg/ml耐樂品 3.5ml和5mg/ml布比卡因2.5ml腰麻.,運(yùn)動阻滯持續(xù)時間 (分鐘),27,羅哌卡因在硬膜外麻醉中的應(yīng)用,28,0.75%

11、羅哌卡因用于硬膜外阻滯，肌松效果優(yōu)于0.5%布比卡因,20例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)接受7.5mg/mL羅哌卡因或5mg/mL布比卡因進(jìn)行硬膜外阻滯,黃貞玲, 等. 中華麻醉學(xué)雜志. 1999; 19(5):276-8.,29,0.75%羅哌卡因用于硬膜外阻滯，各階段VAS疼痛評分均為0的患者比例高于0.5%布比卡因,*各階段：術(shù)始、分娩、關(guān)腹、術(shù)畢 20例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)接受7.5mg/mL羅哌卡因或5mg/mL布比卡因進(jìn)行硬膜外阻滯,黃貞玲, 等. 中華麻醉學(xué)雜志. 1999; 19(5):276-8.,80%,50%,0,20,40,60,80,100,羅哌卡因組,布比卡因組,各階段*VAS疼痛評分

12、均為0 患者比例(%),(n=10),(n=10),30,羅哌卡因在硬膜外麻醉中的應(yīng)用體會,血壓、心率穩(wěn)定 起效時間1020分鐘，與2%利多卡因相當(dāng) 作用時間長達(dá)24小時 特別適用于老年患者、高血壓、冠心病、糖尿病患者 適用于小兒、新生兒的硬膜外麻醉 適用于全麻+硬膜外麻醉 剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉效果優(yōu)于利多卡因硬膜外麻醉 分娩鎮(zhèn)痛后剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉,31,羅哌卡因在小兒骶麻中的應(yīng)用,Sacral canal is part of epidural space. The effects of caudal anesthesia is similar to epidural anesthesia. 適

13、用于新生兒、嬰幼兒的腹部手術(shù)麻醉 全麻插管+骶麻 骶麻藥物及劑量：單次注藥，作用時間24h 2%利多卡因 610mg/kg 1%羅哌卡因22.5mg/kg 生理鹽水稀釋 （以利多卡因濃度為稀釋標(biāo)準(zhǔn)） 新生兒 0.3%0.5% 10歲 1.5%,32,羅哌卡因在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中的應(yīng)用,椎管內(nèi)阻滯麻醉 剖宮產(chǎn)手術(shù) 婦科開腹手術(shù) 下肢、會陰部位手術(shù),椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛 分娩鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛 慢性疼痛治療等,鎮(zhèn)痛技術(shù)與麻醉技術(shù)有區(qū)別，即不“麻”也不“醉” 麻麻木，運(yùn)動阻滯 醉意識消失，全麻,33,羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用,最大優(yōu)勢感覺運(yùn)動阻滯分離（動靜分離） 可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Walking epidural

14、 analgesia） 是分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物,34,椎管內(nèi)阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的優(yōu)勢,35,椎管內(nèi)阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的優(yōu)缺點(diǎn),36,CSEA,CSEA 是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無運(yùn)動阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物： 芬太尼1025g 舒芬太尼 1.55g 布比卡因1.252.5mg 羅哌卡因（耐樂品）23mg,37,國外分娩鎮(zhèn)痛推薦的使用劑量,38,局麻藥劑量在分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)麻醉中的比較,剖宮產(chǎn) 分娩鎮(zhèn)痛 CEA 羅哌卡因 100mg 10mg 1/10 SA 布比卡因 810mg 1.252.5mg 1/51/4 羅哌卡因 1015mg 23mg 1/

15、5,39,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（Walking Epidural Analgesia),選用感覺運(yùn)動阻滯分離特性最明顯的局麻藥物羅哌卡因 單位時間內(nèi)使用最少藥量和最低的藥物濃度 局麻藥與舒芬太尼、芬太尼的協(xié)同作用，可減少局麻藥的用量 PCEA可將局麻藥用量減少25%65% 將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔(CSEA)將整個產(chǎn)程所需鎮(zhèn)痛藥量減少一半,40,耐樂品對感覺神經(jīng)纖維抑制效果與布比卡因相當(dāng)，但耐樂品對運(yùn)動神經(jīng)纖維阻滯效果比相同濃度的布比卡因要少(P0.05),Bader AM, et al. Anesth Analg. 1989;68(6):724-7.,動靜分離，運(yùn)動恢復(fù)快,30分鐘后動

16、作電位抑制 （100%),80,60,40,20,0,“C”纖維(感覺),“A”纖維(運(yùn)動),布比卡因 耐樂品,* P0.05,16%,動物試驗(yàn)，采用的模型來自分離自實(shí)驗(yàn)兔的迷走神經(jīng)，比較在羅哌卡因或者布比卡因的不同濃度（0.1mM、0.15mM和0.2mM）下，感覺纖維和運(yùn)動纖維被阻滯的情況,41,CEA（連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛法）,活躍期鎮(zhèn)痛（宮口3cm) 1.單次注藥用于產(chǎn)程較短的鎮(zhèn)痛， 占1015 2.持續(xù)輸注(8-10ml/h) 3.PCEA最簡便、更合理、用藥量更少 潛伏期鎮(zhèn)痛 （宮口13cm) 1.舒芬太尼10g加生理鹽水至10ml 2.0.1R +0.5g/ml舒芬太尼 1015ml,

17、42,分娩鎮(zhèn)痛PCEA配方及設(shè)定,配方 0.08%羅哌卡因 + 2g/ml芬太尼 100200ml 0.08%羅哌卡因+0.4g/ml舒芬太尼100200ml 0.0625%布比卡因+ 2g/ml芬太尼 100200ml 0.0625%布比卡因+0.4g/ml舒芬太尼100200ml PCEA設(shè)定 PCA模式：Background 4ml，PCA Dose 6ml, Lock time 20min 分娩結(jié)束后停泵,43,羅哌卡因組與布比卡因組比較,0.1% Rop 0.075%Bup P 用藥量（mg/h) 11.94.7 8.62.2 產(chǎn)鉗率 11.6% 20% 0.06 Bromage 0

18、級 99.1% 96.1% 催產(chǎn)素加量 4.9% 26.7% 0.01 尿潴留 0.6% 11.7% 0.01 1. 曲元，吳新民，等. 腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉和病人自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的 可行性. 中華麻醉學(xué)雜志，2000，20：216219. 2. 曲元，吳新民，等. 規(guī)?；置滏?zhèn)痛的可行性. 中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(4):268-271.,44,羅哌卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用,硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比，優(yōu)勢更大 國內(nèi)外指南推薦術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛 與PCIA比較，術(shù)后PCEA更顯著降低患者疼痛評分 與PCIA比較，術(shù)后PCEA顯著降低患者對補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥的需求 與PCIA比較，術(shù)后PCEA不良反應(yīng)

19、發(fā)生率顯著降低 與PCIA比較，術(shù)后PCEA有效改善呼吸肌功能，有助減少術(shù)后肺部并發(fā)癥 耐樂品是術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的理想選擇 耐樂品用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，運(yùn)動功能恢復(fù)快 耐樂品用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，尿潴留發(fā)生率更低,45,與PCIA相比，術(shù)后PCEA更顯著降低患者疼痛評分,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照研究，對腰椎融合術(shù)后患者分別采用PCEA(0.125%羅哌卡因+舒芬太尼)+靜脈輸入安慰劑或PCIA(2.0mg/ml嗎啡)+硬膜外輸入安慰劑，對58例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以VAS評估兩組患者的鎮(zhèn)痛效果,Schenk MR, et al. Anesth Analg 2006;103:13111

20、7.,研究中所有觀察點(diǎn)，PCEA組與PCIA組比較，P0.0001,研究中所有時點(diǎn)，PCEA組與PCIA組比較，P0.0001,46,與PCIA相比，術(shù)后PCEA的患者滿意度更高,Schenk MR, et al. Anesth Analg 2006;103:131117.,PCEA(n=28) PCIA(n=30) 研究中所有觀察點(diǎn)，PCEA與PCIA比較，P0.008,一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照研究，對腰椎融合術(shù)后患者分別采用PCEA(0.125%羅哌卡因+舒芬太尼)+靜脈輸入安慰劑或PCIA(2.0mg/ml嗎啡)+硬膜外輸入安慰劑，對58例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以NRS評估

21、兩組患者的滿意度,患者滿意度(NRS 0-4),47,與PCIA相比，術(shù)后PCEA顯著降低患者對補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥的需求,70例患者全麻復(fù)合硬膜外麻醉下行骨腫瘤術(shù)后，隨機(jī)接受PCEA(羅哌卡因3.2mg +芬太尼8g) /次或PCIA(嗎啡 2mg/次)，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)至96小時，觀察為獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果而肌注雙氯芬酸75mg的患者比例,Avi A. Weinbroum. Surgery 2005; 138: 869-876.,0,20,40,60,80,應(yīng)用雙氯芬酸的患者比例(%),P0.01,62.5%,PCEA,PCIA,32.2%,10/31,20/32,50%,(n=35),(n=35),48

22、,國內(nèi)外指南推薦術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,Rosenquist RW,et al. Reg Anesth Pain Med. 2003 ;28(4):279-88. 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.成人手術(shù)后疼痛處理專家共識.2009.,I類(證據(jù)質(zhì)量級別)：證據(jù)來源于至少一項(xiàng)適當(dāng)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)(RCT) A類(推薦級別)：強(qiáng)烈推薦，有證據(jù)證實(shí)或一致公認(rèn)某方式或治療有益/有效，通常是可取并有指征的,49,羅哌卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用,50,硬膜外鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生！,51,硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低DVT、肺栓塞發(fā)生率,52,抗凝治療患者如何進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛？,這些患者拔出硬膜外導(dǎo)管后，硬膜外腔出血的發(fā)生率為0.01%0.1%，盡管較低，但仍需十分謹(jǐn)慎 普通肝素：6-60原則 停藥24h（最好6h）進(jìn)行置入/拔出硬膜外導(dǎo)管 拔出后60min之內(nèi)不再使用肝素 低分子肝素：12-2原則 停藥至少12h后進(jìn)行置入/拔出硬膜外導(dǎo)管 拔出后2h之內(nèi)不再使用低分子肝素,53,Patient-Controlled Analgesia (PCA)病人自控鎮(zhèn)痛,54,常用羅哌卡因硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛（12d） 0.08%0.1% Ropivacaine + 0.3g/ml0.4g/ml Sulfentanil 150ml (4ml/h持續(xù)輸注泵) 配法: 1% Ropivacaine