病理生理學(xué)發(fā)熱(七版)

1、Chapter 5,Fever,發(fā) 熱,教學(xué)大綱,1.掌握發(fā)熱、發(fā)熱激活物、外致熱原內(nèi)生致熱原的概念;發(fā)熱的病因和基本機(jī)制。 2.熟悉發(fā)熱各期的熱代謝特點(diǎn),發(fā)熱時(shí)機(jī)體的主要功能代謝變化。 3.了解發(fā)熱的生物學(xué)意義及處理原則。,手足口病,SARS,講授內(nèi)容,概述 發(fā)熱的原因和機(jī)制 發(fā)熱時(shí)機(jī)體功能代謝變化 發(fā)熱的防治原則,正常體溫范圍,概 述,體溫的生理性波動(dòng),24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)一般1，下午 上午，運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐后體溫可稍升高。 女性略高于男性(0.3),月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高。 老年人稍低于年輕人。,體溫升高：當(dāng)體溫上升超過正常值的 0.5 注：體溫升高發(fā)熱,概述,概述,體溫,生理性,病理性,過

2、熱,發(fā)熱,體溫升高的分類,月經(jīng)前期 劇烈運(yùn)動(dòng) 應(yīng)激,癲癇大發(fā)作， 甲亢,產(chǎn)熱過度,散熱障礙,體溫調(diào)節(jié)中樞 功能障礙,被動(dòng)性體溫升高,過熱,由于體溫調(diào)節(jié)障礙、散熱障礙或產(chǎn)熱增加，使得機(jī)體不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平而引起的非調(diào)節(jié)性的體溫升高。,過熱(hyperthermia),發(fā)熱(fever)的概念,是指在疾病過程中，由于致熱原的作用使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)(set point)上移，引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（0.5 ）。,概述,發(fā)熱和過熱的區(qū)別在哪？,過熱和發(fā)熱的比較,過熱 發(fā)熱,無致熱原,有致熱原,病因,調(diào)定點(diǎn)無變化 （體溫調(diào)定點(diǎn)）,調(diào)定點(diǎn)上移,發(fā)病 機(jī)制,體溫可很高，甚至致命,體溫可較

3、高，但有熱限,效應(yīng),物理降溫,針對(duì)致熱原,防治 原則,不是獨(dú)立疾病，而是發(fā)熱性疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn) 疾病的重要信號(hào) 發(fā)熱反應(yīng)包括體溫的升高，內(nèi)分泌、免疫和諸多生理功能的廣泛激活、急性期反應(yīng)物的生成等,不明原因發(fā)熱（FUO）或稱發(fā)熱待查：直腸溫度38.3持續(xù)3周或3周以上且經(jīng)一周全面檢查仍未找出原因者,熱 型 觀察患者體溫升降的速度、幅度、高 溫持續(xù)時(shí)間，繪制成體溫曲線。 在一定時(shí)間內(nèi)的體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。,體溫持續(xù)于3940左右. 24h波動(dòng)范圍不超過1 見于傷寒、大葉性肺炎,稽留熱 (continued fever),體溫在39以上，但波動(dòng)幅度大 24h內(nèi)溫度超過2以上； 見于敗

4、血癥，風(fēng)濕，肝膿腫。,弛張熱 (remittent fever),高熱期與無熱期交替出現(xiàn) 體溫波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度 見于瘧疾,間歇熱 (intermittent fever ),波狀熱 （undulant fever ）,體溫逐漸升高達(dá)39以上，數(shù)天后又逐漸下降，如此反復(fù)持久； 見于布魯菌病。,回歸熱（recurrent fever）,體溫驟然升高至39以 上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平； 高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，即規(guī)律性相互交替； 見于何杰金氏病。,不規(guī)則熱 (irregular fever ),發(fā)熱無規(guī)律可循； 見于結(jié)核病，腫瘤性發(fā)熱，流感。,二、發(fā)熱的病因和機(jī)制,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)

5、雜，目前有不少機(jī)制仍未查明，但主要的和基本的環(huán)節(jié)已比較清楚，目前認(rèn)為發(fā)熱主要是由于：,體溫,體溫 調(diào)定點(diǎn),產(chǎn)EP 細(xì)胞,發(fā)熱 激活物,EP,發(fā)熱激活物,: 、定義： 能激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原的物質(zhì)，稱為發(fā)熱激活物。包括外致熱原和某些體內(nèi)產(chǎn)物,外致熱源 1.細(xì)菌 2.病毒 3.真菌 4.螺旋體 5.瘧原蟲,體內(nèi)產(chǎn)物 1.抗原-抗體復(fù)合物 2.類固醇：如本膽烷醇酮 3.其他：如尿酸鹽結(jié)晶、石膽酸,此外 ，G細(xì)菌和G細(xì)菌的全菌體,G細(xì)菌,G細(xì)菌,葡萄球菌鏈球菌肺炎球菌,傷寒桿菌淋球菌腦膜炎球菌,外毒素,內(nèi)毒素,內(nèi)生致熱源（EP）,定義：產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋

6、放的能引起體溫升高的物質(zhì)稱為內(nèi)生致熱原（Endogenous Pyrogen，EP）。,產(chǎn)EP細(xì)胞,EP,產(chǎn)EP細(xì)胞主要有哪些？,包括：?jiǎn)魏思?xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腦膠質(zhì)細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等。,白細(xì)胞介素-1 (IL-1) 白細(xì)胞介素-6 (IL-6) 腫瘤壞死因子 (TNF) 干擾素 (IFN),內(nèi)生致熱原的種類：,白細(xì)胞介素-1 (interleukin-1,IL-1),IL-1由單核、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)； 給動(dòng)物注射微量的IL-1（50ng/kg.w）就可以引起典型的發(fā)熱； 在內(nèi)毒素引起發(fā)熱的動(dòng)物循環(huán)血液中有大量的IL-1出現(xiàn)。,白細(xì)胞介素-6 (interleukin-

7、6, IL-6),IL-6是由單核、成纖維和內(nèi)皮細(xì)胞等分泌； 內(nèi)毒素、病毒、IL-1、TNF、血小板生長(zhǎng)因子等都可誘導(dǎo)其產(chǎn)生和釋放； IL-6能引起各種動(dòng)物的發(fā)熱反應(yīng)，但作用弱于IL-1和TNF。,腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor，TNF),由巨噬、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生的肽類物質(zhì)； 葡萄球菌、鏈球菌、內(nèi)毒素都可以誘導(dǎo)TNF的產(chǎn)生和釋放； 致熱活性類似于IL-1，TNF在體內(nèi)和體外都能刺激IL-1的產(chǎn)生。,干擾素 (interferon, IFN),IFN是一種具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質(zhì)； 由單核和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其中IFN-和與發(fā)熱有關(guān)； IFN的致熱作用主要引起腦內(nèi)PG

8、E含量升高。,EP信號(hào)如何到達(dá)體溫調(diào)節(jié)中樞？ (POAH),通過終板血管器(via organum vasculosum laminae terminalis, OVLT),通過迷走神經(jīng),通過血腦屏障,EP信號(hào)進(jìn)入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑,EP通過OVLT作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,EP,中樞性介質(zhì)（即發(fā)熱介質(zhì)）：能介導(dǎo)EP調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點(diǎn)的介質(zhì)，包括正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)。,中樞性介質(zhì)！,前列腺素E（PGE） Na+/Ca2+比值 環(huán)磷酸腺苷cAMP 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH） 一氧化氮（NO),正調(diào)節(jié)介質(zhì),負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì) 精氨酸加壓素（AVP） a-黑素細(xì)胞刺激素（a-MSH） 脂皮質(zhì)蛋白-1(lip

9、ocortin-1),體溫調(diào)節(jié)中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移,發(fā)熱機(jī)制示意圖,發(fā)熱激活物,產(chǎn)EP 細(xì)胞,EP,POAH,PGE Na+/Ca2+ cAMP CRH,AVP a-MSH lipocortin-1,（+）,（）,調(diào)定點(diǎn) 上移,發(fā)熱的時(shí)相及其熱代謝特點(diǎn),典型的發(fā)熱過程分為3個(gè)時(shí)相。,調(diào)定點(diǎn)上移,調(diào)定點(diǎn)恢復(fù),各期的熱代謝特點(diǎn),在發(fā)熱動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，致熱原靜脈注射引起的發(fā)熱效應(yīng)，在一定范圍內(nèi)呈量效依賴關(guān)系，但達(dá)到一定水平后，再增加致熱原劑量，發(fā)熱效應(yīng)卻不再增加，體溫上升被限定于一定高度（一般極少超過41），這種現(xiàn)象被稱為熱限。它是機(jī)體對(duì)調(diào)節(jié)性體溫升高的自我限制，防止體溫?zé)o限上升而危及生命，是十分重

10、要的自穩(wěn)調(diào)節(jié)。,熱限及其意義：,（一）物質(zhì)代謝變化,分解代謝增強(qiáng)！ 糖：糖分解，糖原儲(chǔ)備，糖酵解，乳酸； 脂肪：脂肪分解，血FFA，酮血癥、消瘦； 蛋白：蛋白分解，負(fù)氮平衡； 另外水溶性維生素消耗明顯增大，水的蒸發(fā)量明顯增多。,機(jī)體代謝與功能的變化,（二）生理功能改變,主要是交感神經(jīng)興奮及體溫升高的影響！,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性 輕度發(fā)熱-頭痛、頭暈、嗜睡 高 熱-譫語、幻覺、煩躁、驚厥、抽搐；,高熱驚厥(febrile convulsion)： 6個(gè)月至6歲的幼兒高熱時(shí)易出現(xiàn)全身或局部肌肉抽搐，稱為,循環(huán)系統(tǒng)：,心率增快、心收縮力增強(qiáng):血溫增高刺激竇房結(jié) 以及交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的結(jié)果。 血壓,

11、體溫上升期,寒戰(zhàn)、血管收縮、心率增快,大汗、血管擴(kuò)張、心臟活動(dòng)減弱,血壓增高,體溫下降期,血壓降低,嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。,呼吸系統(tǒng),呼吸加深加快,改善氧供 促進(jìn)散熱,過度通氣,呼堿,血溫升高 血 pH值 CO2,消化系統(tǒng)：,交感神經(jīng)興奮 副交感神經(jīng)抑制 水分蒸發(fā),消化液 酶活性,食欲不振、腹脹、便秘,（三）防御功能變化,既有有利的一面，也有不利的一面！ 1.抗感染能力的改變： 一定高溫能滅活對(duì)熱比較敏感的微生物 發(fā)熱時(shí)，免疫細(xì)胞功能加強(qiáng) 發(fā)熱也可以降低NK細(xì)胞的活性 2.對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響：殺滅抑制腫瘤細(xì)胞,3.急性期反應(yīng),血漿急性期蛋白增多 血漿微量元素含量下降 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，尤其是中性

12、粒細(xì)胞,發(fā)熱的生物學(xué)意義,利：一定程度的發(fā)熱有利于機(jī)體抵抗感染、清除對(duì)機(jī)體有害的致病因素； 弊：持續(xù)高熱必定引起機(jī)體能量物質(zhì)過度消耗，臟器的功能負(fù)荷過重。,發(fā)熱的處理原則,治療原發(fā)病 一般處理原則： 對(duì)于不過高的發(fā)熱（40）又不伴有其它嚴(yán)重并發(fā)癥的，可不急于解熱。主要針對(duì)物質(zhì)代謝的加強(qiáng)和大汗脫水等情況，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)、維生素和水。,下列情況應(yīng)及時(shí)解熱 體溫過高（40）尤其是小兒 高熱者； 心功能不全或心肌損害患者 妊娠婦女,解熱措施 藥物解熱 針對(duì)發(fā)病原因 感染性或炎癥性發(fā)熱：采用抗生素 針對(duì)發(fā)熱機(jī)制的中心環(huán)節(jié) 干擾和阻止EP的合成和釋放：糖皮質(zhì)激素 阻斷發(fā)熱介質(zhì)的作用：水楊酸類 物理降溫

13、,加強(qiáng)對(duì)高熱或持久發(fā)熱患者的護(hù)理 注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡 補(bǔ)足水分和維生素 密切監(jiān)護(hù)心血管功能,典型病例,患兒，女，2歲。因發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時(shí)入院。 3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。尿少、色深。 PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分，Bp13.3/8kPa。 疲乏、嗜睡，重病容。面紅?？诖礁稍?，咽部明顯充血， 雙側(cè)扁桃體腫大（+）。頸軟。心率116次/分，律整。 雙肺呼吸音粗糙。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC17.4109/L（正常410 109/L），桿狀2%，淋巴16%，酸性2%，分葉80%。AB17mmol/L。 入院后立即物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1h后大量出汗，體溫降至38.4 C。住院4天痊愈出院。,Question?,1.試分析上述患兒發(fā)熱的激活物和 體溫升高的機(jī)制。 2.該患兒的體溫變化表現(xiàn)出哪幾個(gè)