血液系統(tǒng)教學(xué)課件：7淋巴瘤

1、淋巴瘤（lymphoma）,廣西醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)教研室 周 吉 成,淋巴瘤 1淋巴瘤概述 2霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL） 3非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma， NHL）,1 淋巴瘤概述,淋巴瘤的概念： 起源于淋巴結(jié)和淋巴組織， 其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞 增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)， 是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。 淋巴瘤的分類： 霍奇金淋巴瘤 （HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）,Thomas Hodgkin 1798-1866,1 淋巴瘤概述,淋巴瘤的發(fā)病率：男性 1.39/10萬(wàn) 女性 0.84/10萬(wàn) 淋巴瘤的死亡率：1.5/10萬(wàn)

2、 居腫瘤死亡第1113位,1 淋巴瘤概述,病因與發(fā)病機(jī)制：感染及免疫因素起主要作用 理化及遺傳因素等的作用 EB病毒感染與HL的發(fā)病 HTLV-：T細(xì)胞白血病/淋巴瘤 HTLV-：T細(xì)胞皮膚淋巴瘤 幽門螺桿菌： 粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 免疫功能低下 與淋巴瘤的發(fā)病 免疫功能紊亂 與淋巴瘤的發(fā)病,1 淋巴瘤概述,2 霍奇金淋巴瘤,病理與分型 臨床表現(xiàn)與分期 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療,HL的病理和分型 分型 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（CHL） 結(jié)節(jié)硬化型 富于淋巴細(xì)胞型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型,2 霍奇金淋巴瘤,病理組織學(xué) 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤 肉

3、眼觀： 結(jié)節(jié)性 鏡 下： 單一小淋巴細(xì)胞增生為主 散在大瘤細(xì)胞 免疫表型：大量CD20+的小B 細(xì)胞 結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu) R-S 細(xì)胞： CD20+ 、CD79+ 、bcl6 + 、 CD45+ 、CD75+ 、CD15- 、CD30-,2 霍奇金淋巴瘤,病理組織學(xué) 結(jié)節(jié)硬化型 雙折光膠原纖維束分隔 病變組織呈結(jié)節(jié)狀 R-S細(xì)胞占2040% “腔隙型”R-S 細(xì)胞 富于淋巴細(xì)胞型 大量成熟淋巴細(xì)胞 R-S 細(xì)胞少見(jiàn),2 霍奇金淋巴瘤,病理組織學(xué) 混合細(xì)胞型： 嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞 多種細(xì)胞成分中多個(gè)R-S細(xì)胞伴壞死 瘤細(xì)胞CD30+ 、CD15+ 、PAX-5+ 可有Ig H或TCR

4、基因重排 淋巴細(xì)胞消減型：淋巴細(xì)胞少 R-S 細(xì)胞多 彌漫性纖維化及壞死灶,2 霍奇金淋巴瘤,臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于青年，兒童少見(jiàn) 淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)外器官受累 全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、瘙癢 其他：5%16%的HL 有帶狀皰疹 飲酒后淋巴結(jié)疼痛,2 霍奇金淋巴瘤,2 霍奇金淋巴瘤,2 霍奇金淋巴瘤,2 霍奇金淋巴瘤,2 霍奇金淋巴瘤,全身癥狀分組 全身癥狀：不明原因發(fā)熱大于38 盜汗 半年內(nèi)體重下降10%以上 A組：無(wú)以上癥狀者 B組：有以上癥狀之一者,2 霍奇金淋巴瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查 血液和骨髓檢查 血液一般檢測(cè)：常有輕或中度貧血 部分嗜酸性粒細(xì)胞升高 血細(xì)胞減少 骨髓涂片：骨髓受浸潤(rùn)時(shí)可找到R-S細(xì)胞

5、 影像學(xué)檢查：包括B超、CT、MRI及PET/CT 發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié),2 霍奇金淋巴瘤,病理學(xué)檢查 淋巴結(jié)印片Wright染色的細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查 淋巴結(jié)印片HE染色后的組織病理學(xué)檢查 淋巴結(jié)穿刺涂片的細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查,2 霍奇金淋巴瘤,診斷與鑒別診斷 診斷：癥狀、體征、影像學(xué)及病理學(xué)檢查 鑒別診斷：與其他淋巴結(jié)腫大疾病鑒別 與主要表現(xiàn)為發(fā)熱的疾病鑒別 結(jié)外淋巴瘤與相應(yīng)器官腫瘤相鑒別 與出現(xiàn)R-S 細(xì)胞的其他疾?。?結(jié)締組織病 傳染性單核細(xì)胞增多癥 其他惡性腫瘤,2 霍奇金淋巴瘤,治療 早期霍奇金淋巴瘤的治療 放療：適量全身放療 傾向降低劑量，縮小范圍 化療：預(yù)后良好組：24療程ABVD+ 累

6、及野放療3040Gy 預(yù)后不良組：46療程ABVD+ 累及野放療3040Gy,2 霍奇金淋巴瘤,治療,2 霍奇金淋巴瘤,治療 晚期（、期）霍奇金淋巴瘤的治療： 68療程化療 大腫塊或化療后腫瘤殘存應(yīng)加放療 ABVD 方案為首選化療方案 難治復(fù)發(fā)患者的治療,2 霍奇金淋巴瘤,治療 難治復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤的治療 首程放療后復(fù)發(fā)：常規(guī)化療 化療抵抗或不能耐受化療： 再分期為、期可行放療 常規(guī)化療后復(fù)發(fā)：二線方案化療 大劑量化療 自體造血干細(xì)胞移植,2 霍奇金淋巴瘤,2 非霍奇金淋巴瘤,NHL的分型 NHL的臨床表現(xiàn) NHL的實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查 NHL的診斷與鑒別診斷 NHL的治療,濾泡細(xì)胞淋巴瘤（f

7、ollicular lymphoma，F(xiàn)L ） 惰性淋巴瘤，B細(xì)胞來(lái)源 套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL） 侵襲性淋巴瘤 來(lái)源于濾泡外套CD5+的B細(xì)胞，常有t(11，14) Burkitt淋巴瘤/白血病（Burkitt lymphoma/leukemia，BL） 侵襲性淋巴瘤 好發(fā)于兒童 頜骨累及或回腸末端累及,2 非霍奇金淋巴瘤,常見(jiàn)的NHL亞型 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）： 原發(fā)DLBCL 或由惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化 對(duì)化療尚敏感 70%CR，50%60%長(zhǎng)期無(wú)病生存 邊緣區(qū)淋巴瘤（marginal

8、 zone lymphoma，MZL）： 惰性淋巴瘤 分以下三種： 結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴細(xì)胞邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT） 脾 B 細(xì)胞邊緣區(qū)淋巴瘤 淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤,2 非霍奇金淋巴瘤,血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤 （angioimmunoblastic T cell lymphoma，AITL） 侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤、約占2%、好發(fā)于老人 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 （anaplastic large cell lymphoma，ALCL） 侵襲性淋巴瘤、約占2%7%、兒童好發(fā) 外周T 細(xì)胞淋巴瘤（非特指型） （peripheral T-cell lymphoma，PTCL） 蕈樣肉芽腫/sezary 綜合

9、征 （mycosis fungoides/sezary syndrome，MF/SS）,2 非霍奇金淋巴瘤,NHL的臨床表現(xiàn),共同的臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大 局部腫塊 臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)： 全身性：身體任何部位均可發(fā)生 多樣性：其表現(xiàn)多種多樣 （因器官受壓或浸潤(rùn)的范圍、程度而異） 與年齡、性別有關(guān)：老年、男性易發(fā)病 壓迫和浸潤(rùn)多：對(duì)器官的壓迫和浸潤(rùn)較HL多,2 非霍奇金淋巴瘤,頸部淋巴瘤病灶,腸系膜淋巴瘤病灶,2 非霍奇金淋巴瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查,血液和骨髓檢查 WBC 多正常，淋巴細(xì)胞絕對(duì)或相對(duì)增多 部分患者的骨髓涂片可找到淋巴瘤細(xì)胞 淋巴瘤白血病時(shí)的白血病樣血象和骨髓象 生化檢查 血沉，

10、LDH- 提示預(yù)后不良 AKP，Ca2+-病變累及骨髓 B細(xì)胞NHL可出現(xiàn)溶血性貧血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及時(shí)CSF蛋白,2 非霍奇金淋巴瘤,影像學(xué)檢查,淺表淋巴結(jié)的檢查 B超檢查 放射性核素顯像 縱膈與肺的檢查 胸片 胸部CT 腹腔、盆腔淋巴結(jié)的檢查 腹部CT 淋巴造影 B超 其他：PET/CT,B超：頸部淋巴結(jié)腫大,CT：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大,2 非霍奇金淋巴瘤,2 非霍奇金淋巴瘤,2 非霍奇金淋巴瘤,病理學(xué)檢查 淋巴結(jié)印片病理組織學(xué)檢查 淋巴結(jié)切片組織病理學(xué)檢查 淋巴結(jié)穿刺涂片組織病理學(xué)檢查,淋巴結(jié)切片組織病理學(xué)檢查,淋巴結(jié)穿刺涂片病理學(xué)檢查,2 非霍奇金淋巴瘤,惰性淋巴瘤與侵襲性淋巴瘤 惰性

11、淋巴瘤： T 淋巴細(xì)胞淋巴瘤 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 邊緣區(qū)淋巴瘤 濾泡細(xì)胞瘤 蕈樣肉芽腫 侵襲性淋巴瘤：原始B淋巴細(xì)胞淋巴瘤 原始免疫細(xì)胞淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤,2 非霍奇金淋巴瘤,診斷、鑒別診斷與分期 診 斷：組織形態(tài)學(xué)檢查 免疫組織化學(xué)檢查 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 分子生物學(xué)檢查 分 期：按Ann Arbor 臨床分期方案,2 非霍奇金淋巴瘤,鑒別診斷 與淋巴結(jié)炎、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別 與以發(fā)熱為主要表現(xiàn)疾病如結(jié)核病等的鑒別 與相應(yīng)器官的惡性腫瘤的鑒別 與傳染性單核細(xì)胞增多癥的鑒別,2 非霍奇金淋巴瘤,治療,治療原則：以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療 惰性淋巴

12、細(xì)胞的綜合治療：早期以放療為主 晚期以化療為主 期和期 觀察和等待（Watch and wait）原則 放、化療：存活可達(dá)10年 期和期： 化療方案包括COP 方案、FC方案等,2 非霍奇金淋巴瘤,侵襲性淋巴瘤的綜合治療：化療為主，放療為輔 化療：標(biāo)準(zhǔn)化療方案：CHOP DLBCL 治療的經(jīng)典方案：R-CHOP 血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤：大劑量CTX Burkitt 淋巴瘤：大劑量CTX 淋巴瘤白血病：VDLP方案 難治性復(fù)發(fā)性：ICE、DHAP、MINE等 放療：大腫塊 化療后殘存病灶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及,2 非霍奇金淋巴瘤,生物治療 單克隆抗體：CD20單抗（利妥昔單抗）、對(duì)表達(dá) CD20的淋巴瘤療效好 干擾素： 對(duì)蕈樣肉芽腫有部分緩解作用 抗幽門螺旋桿菌的藥物：對(duì)胃MALT淋巴瘤有效,2 非霍奇金淋巴瘤,造血干細(xì)胞移植 主要用于難治復(fù)發(fā)的侵襲性淋巴瘤 手術(shù)治療 合并脾亢者有脾切指征可以切脾,2 非霍奇金淋巴瘤,預(yù)后