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文檔簡(jiǎn)介
1、圍手術(shù)期急性心肌梗死,圍手術(shù)期重癥感染與急性冠脈綜合征 河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,圍手術(shù)期急性心肌梗死,引 言,隨著人口老齡化加劇,與冠心病有關(guān)的手術(shù)數(shù)量將逐漸增加,挑戰(zhàn)越發(fā)激烈。 圍術(shù)期冠心病急性發(fā)作具有突發(fā)性、隱蔽性特征,是圍術(shù)期意外事件和醫(yī)療糾紛的最大起源點(diǎn)。,圍手術(shù)期急性心肌梗死,一. 急性心肌梗死 二. 圍手術(shù)期與急性心肌梗死 三. 重癥感染與急性心肌梗死 四. 圍手術(shù)期重癥感染患者突發(fā)急性心肌梗死的診治,圍手術(shù)期急性心肌梗死,危險(xiǎn)因素:1、遺傳因素:雖然遺傳因素是不可控制的,但在許多情況下是受生活環(huán)境、習(xí)慣、傳統(tǒng)等影響,例如飲食、吸煙等。2、年齡:通常到45歲以后,粥樣硬化
2、的過程進(jìn)行性加快,尤其在60歲以后。3、高血壓:患高血壓的患者患心梗的概率增加4倍。4、糖尿?。禾悄虿』颊呋脊谛牟∈欠翘悄虿』颊?倍左右,而一旦患有冠心病則死亡率提高25倍。5、高血脂:高膽固醇比非高膽固醇的發(fā)病率高7倍。攝取大量的糖、酒精可造成血內(nèi)甘油三脂升高。6、肥胖:體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重30%的人10年內(nèi)發(fā)生冠心病是正常體重的28倍。7、吸煙:重度吸煙者患心梗是不吸煙的兩倍,應(yīng)記?。阂呀?jīng)發(fā)現(xiàn)吸煙是40歲以下的人群發(fā)生心肌梗死的唯一主要原因。,一、急性心肌梗死,圍手術(shù)期急性心肌梗死,危險(xiǎn)因素: 8、緊張狀態(tài):心理緊張可引起血壓升高,血中甘油三脂升高。 9、男性:主要和不健康的生活方式和體內(nèi)荷爾
3、蒙分泌有關(guān)。 10、A型性格:A型性格的人易怒、多愁,故易患冠心病。 11、活動(dòng)少:有規(guī)律的鍛煉,有利于心臟側(cè)支循環(huán)的建立,增加心臟供血的儲(chǔ)備,一旦大血管阻塞,這些儲(chǔ)備的血管可起到一定的代償作用。 12、咖啡、茶、酒:咖啡、茶都是刺激性飲料,已證明每天飲白酒1兩就可加重心臟病變。 13、 痛風(fēng):痛風(fēng)患者尿酸升高可增加冠心病的危險(xiǎn)性。 14、 飽食:飲食過飽可引起體內(nèi)血液重分布,造成血液向胃腸分布多,心肌相對(duì)缺血。 15、 劇烈運(yùn)動(dòng):心肌耗氧增加,而血液過多向骨骼分布,心肌相對(duì)供血不足。,一、急性心肌梗死,圍手術(shù)期急性心肌梗死,誘發(fā)因素:體力活動(dòng)、 飽餐、飲酒、用力大便、各種感染、手術(shù)創(chuàng)傷、出血
4、、腹瀉、寒冷等氣候變化,以及各種疾病造成的缺氧、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。,一、急性心肌梗死,圍手術(shù)期急性心肌梗死,一、急性心肌梗死,臨床表現(xiàn) 心電圖(無心肌酶學(xué)資料時(shí)的主要依據(jù)) 心肌酶學(xué)(必須具備),診斷:,圍手術(shù)期急性心肌梗死,一. 急性心肌梗死 二. 圍手術(shù)期與急性心肌梗死 三. 重癥感染與急性心肌梗死 四. 圍手術(shù)期重癥感染患者突發(fā)急性心肌梗死的診治,圍手術(shù)期急性心肌梗死,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死定義 圍手術(shù)期急性心肌梗死是指:在有/無冠狀動(dòng)脈明顯狹窄的基礎(chǔ)上,由于手術(shù)相關(guān)的各種因素所誘發(fā)導(dǎo)致的急性心肌梗死的一系列表現(xiàn)。,圍手術(shù)期急性心肌梗死,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死 流 行 病 學(xué)
5、圍術(shù)期急性心肌缺血總體發(fā)生率8-37%。術(shù)前近期有輕度心絞痛者圍術(shù)期發(fā)生急性心臟事件比例3-10%,心源性死亡1-5%。近期有重度、不穩(wěn)定心絞痛者發(fā)生圍術(shù)期急性心臟事件比例10-15,心源性死亡5%。 6個(gè)月以上發(fā)生過心肌梗死者,圍術(shù)期再梗死的比例為 3到6個(gè)月之間有過心肌梗死者,圍術(shù)期再梗死的比例為16%.3個(gè)月內(nèi)有過心肌梗死者,圍術(shù)期再梗死的比例達(dá)64.1%圍術(shù)期首次急性心肌梗死者死亡率26.6,而再次急性心肌梗死者死亡率64.1%(危重病醫(yī)學(xué)教材上為36-70%),圍手術(shù)期急性心肌梗死,容易漏診 無癥狀者多 癥狀不典型多 麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài) 易被其它相關(guān)癥狀掩蓋 監(jiān)護(hù)心電圖不敏感 非波型較多
6、麻醉師的專業(yè)缺陷,容易誤診 某些臟器部位手術(shù)也有類AMI的心肌酶改變 容易將肺感染等羅音誤為心衰進(jìn)而診為AMI 容易將鎮(zhèn)靜麻醉的低血壓誤認(rèn)為合并了AMI 顱腦、膽囊手術(shù)刺激可以出現(xiàn)類似缺血或AMI的心電圖 迷走神經(jīng)受刺激可出現(xiàn)類似缺血或AMI的心電圖,圍術(shù)期急性心肌梗死發(fā)病特點(diǎn),二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死,圍手術(shù)期急性心肌梗死,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死圍手術(shù)期急性心肌梗死原因即氧供與氧需失衡. 氧供決定因素:冠狀動(dòng)脈管腔/灌注壓/冠狀動(dòng)脈血氧含量氧需決定因素:心肌做功(心率/心室肌張力/收縮力),圍手術(shù)期急性心肌梗死,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死心肌氧供下降、冠狀動(dòng)脈血流量下降狹窄加重:()交
7、感亢進(jìn)血流加速粥樣斑塊承受沖擊力增加容易破潰與血栓;()血凝亢進(jìn)、血小板活化、斑塊破裂容易局部血栓;()交感亢進(jìn)容易痙攣;()粥樣硬化擴(kuò)張受限;()急性發(fā)病側(cè)枝不足。灌注壓下降圍術(shù)期常見的各種原因低血壓、心率增快灌注量下降。、冠狀動(dòng)脈氧含量下降:貧血、血紅蛋白異常、有影響氧釋放因素。,圍手術(shù)期急性心肌梗死,心率加快-交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥。心肌收縮力增強(qiáng)-交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥。負(fù)荷增加:交感亢進(jìn)、炎癥反應(yīng)、用藥血壓升高后負(fù)荷增加;液體輸入增加前負(fù)荷增加。,二、圍手術(shù)期與急性心肌梗死心肌氧需增加,圍手術(shù)期急性心肌梗死,一. 急性心肌梗死 二. 圍手術(shù)期與急性心肌梗死 三. 重癥感染與急性心
8、肌梗死 四. 圍手術(shù)期重癥感染患者突發(fā)急性心肌梗死的診治,圍手術(shù)期急性心肌梗死,三、重癥感染與急性心肌梗死,SIRS作為病情重癥化的一個(gè)較早的警戒指標(biāo),主要用于急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,其發(fā)生率在ICU患者為58%75%*,特別是重癥感染患者。 * 管井桂雄,平澤博文,上野博一SIRS對(duì)策M(jìn)DDS預(yù)防救急醫(yī)學(xué),1996,20:1121,圍手術(shù)期急性心肌梗死,三、重癥感染與急性心肌梗死,原因: 有關(guān)于老年人群中感染誘發(fā)急性心肌梗死的臨床研究的報(bào)道1 ,感染組病死率52.5%,明顯高于非感染組的19.4%;之后,有關(guān)于老年人肺部感染誘發(fā)急性心肌梗死的報(bào)道 2支持這一研究 。 1 季福綏 許鋒.老年人感染誘發(fā)急
9、性心肌梗死的臨床研究J中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1998,17(2):103-104. 2劉莉莉,劉洪霞.老年人肺內(nèi)感染誘發(fā)急性心肌梗死35例臨床分析 J泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,24(3 ): 279.,圍手術(shù)期急性心肌梗死,三、重癥感染與急性心肌梗死,原因: 外文文獻(xiàn)分析發(fā)病原因?yàn)椋焊腥竞笮穆始涌?心肌耗氧量增高,使心肌的供氧與需氧失衡加重,長(zhǎng)期感染可引起電解質(zhì)紊亂、酸中毒等,抑制心肌收縮力。另外隨病程延長(zhǎng)患者消耗增、納差、血容量不足,血液處于高凝狀態(tài),加速血栓形成3。 3 VaLtonen VV. Infection as a risk factor for infarction and ath
10、erosclerosisJ. AnnMed,1991,23(5):539-543.,圍手術(shù)期急性心肌梗死,三、重癥感染與急性心肌梗死,由此我們?cè)俅畏磸?fù)證實(shí):感染是誘發(fā)急性心肌梗死的發(fā)病因素。 感染誘發(fā)急性心肌梗死的機(jī)制何在? 眾所周知,重癥感染均可不同程度誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)綜合征。,圍手術(shù)期急性心肌梗死,三、重癥感染與急性心肌梗死,機(jī)制 近年來多數(shù)學(xué)者支持“損傷炎癥反應(yīng)”學(xué)說,認(rèn)為冠心病危險(xiǎn)因子最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜,導(dǎo)致炎性細(xì)胞浸潤造成局部炎癥反應(yīng)4。急性心肌梗死(AMI)產(chǎn)生的實(shí)質(zhì)是易損斑塊破裂和隨之發(fā)生的急性血栓形成,炎癥在易損斑塊的形成和進(jìn)展起著重要的作用5。 4葉任高.內(nèi)科學(xué)M.第5版.北
11、京:人民衛(wèi)生出版社,2001:272. 5Ridker PM.High-sensitivity C-reactive protein:potential adjunctfor global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular diseaseJ.Circulation,2001,103(12):1813-1818.,圍手術(shù)期急性心肌梗死,三、重癥感染與急性心肌梗死,機(jī)制 有研究認(rèn)為6,斑塊破裂及其隨后的血栓形成是AMI發(fā)病的主要病理生理機(jī)制,斑塊破裂的始動(dòng)因素是局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。 6Kuller LH.Relat
12、ion of creactive protein and coronary heart disease in the MRFIT neated casecontrol study multiple risk factor intervention trialJ.Am J Epidemiol,1996 146(6):523,圍手術(shù)期急性心肌梗死,三、重癥感染與急性心肌梗死,急性心肌梗死(AMI)是一個(gè)炎癥過程,炎癥和感染能夠?qū)е滦难軗p傷和動(dòng)脈粥樣硬化的形成,炎癥本身亦可促使粥樣斑塊破裂及隨后的血小板聚積、血栓形成。而白細(xì)胞(WBC)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)被認(rèn)為是上述疾病過程的一種重要的生物學(xué)
13、標(biāo)志物7。CRP不僅是炎癥的標(biāo)志物,也是致炎因子 8-9。 7Mehta JL,Saldeen TG,Rand K.Interactive role of infection,inflammation and traditional risk factors in atherosclerosis and coronary artery diseaseJ.J Am Coll Cardiol,1998,31(6):1217. 8Koerig W.Inflammation and coronary heart disease.an overviewJ.Cardiol Rev,2001,9(1):31
14、-35. 9譚志偉,周懷根,張文勇,等.急性心肌梗死患者血清C-反應(yīng)蛋白水平變化與心功能關(guān)系J.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(2):14-15.,圍手術(shù)期急性心肌梗死,三、重癥感染與急性心肌梗死,重癥感染激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征,炎癥反應(yīng)誘發(fā)冠脈局部不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板粘附、活化、聚集,同時(shí)激活內(nèi)外源性凝血,冠脈嚴(yán)重狹窄或堵塞。,圍手術(shù)期急性心肌梗死,一. 急性心肌梗死 二. 圍手術(shù)期與急性心肌梗死 三. 重癥感染與急性心肌梗死 四. 圍手術(shù)期重癥感染患者突發(fā)急性心肌梗死的診治,圍手術(shù)期急性心肌梗死,四、圍手術(shù)期重癥感染患者發(fā)生急性心肌梗死的診治,診斷: 臨床表現(xiàn); 心電圖; 心肌酶。 臨床經(jīng)驗(yàn)
15、顯示在手術(shù)后前3 d心肌梗死的危險(xiǎn)性最高10,由于心電圖和心肌酶的監(jiān)測(cè),許多手術(shù)后的心肌梗死可在術(shù)后24 h內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。 10 Massie BM, Mangano DT. Risk stratification for non-cardiac surgery.How (and why)? Circulation,1993,87:1752-1755,圍手術(shù)期急性心肌梗死,2010年指南,圍手術(shù)期急性心肌梗死,臨床表現(xiàn),以下現(xiàn)象可提示急性心肌缺血和AMI: 非鎮(zhèn)靜性突發(fā)血壓下降或下降后不升高。 不能解釋的急性左心衰或頸靜脈怒張合并的低血壓。 突發(fā)的嚴(yán)重心律失常。 不能以原發(fā)病和疼痛等解釋的胸悶、呼
16、吸急促。 凡出現(xiàn)任何的上述情況必須作積極全面的檢查,圍手術(shù)期急性心肌梗死,心電圖,2007年“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”推薦的標(biāo)準(zhǔn)(強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察):,圍手術(shù)期急性心肌梗死,心肌酶學(xué),CK-MB:發(fā)病4-6h升高,16-24h達(dá)高峰,升高幅度大,3-4天恢復(fù)正常。 cTNI:發(fā)病3-4h升高,12-24h達(dá)高峰,7-10天恢復(fù)正常。 cTNT:發(fā)病3-4h升高,24-48h達(dá)高峰,10-14天恢復(fù)正常。,圍手術(shù)期急性心肌梗死,其它檢查,超聲心動(dòng)圖:階段性室壁運(yùn)動(dòng)減低; 冠狀動(dòng)脈造影:目前診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn),圍手術(shù)期急性心肌梗死,冠心病病人術(shù)前評(píng)估與處理1.急診且非手術(shù)不可:任何類型和程度的冠心病經(jīng)必要
17、檢查和準(zhǔn)備后-進(jìn)行手術(shù),但風(fēng)險(xiǎn)隨冠心病危險(xiǎn)度而增大,必須交代病情到位且履行必要手續(xù).2.以下是一般擇期手術(shù)的理想狀態(tài):雖可被診斷為冠心病但屬于隱匿型,能夠承受中等度體力活動(dòng)而無缺血的癥狀和明顯的心電圖缺血性進(jìn)一步改變,但在高危手術(shù)(心臟瓣膜手術(shù)、急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間(3小時(shí))手術(shù)、大失血失液手術(shù)等時(shí))心臟事件和死亡率也有增加。,圍手術(shù)期急性心肌梗死,冠心病病人術(shù)前評(píng)估與處理3. 以下情況都須延遲手術(shù)并作檢查與進(jìn)一步治療:不穩(wěn)定性心絞痛6個(gè)月之內(nèi)AMI 合并失代償心衰 合并嚴(yán)重而未控制的心律失常以上情況即使得到糾正和穩(wěn)定也只是適宜非高危險(xiǎn)手術(shù) ,須高危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行冠脈再通手術(shù)(介入
18、或CABG),圍手術(shù)期急性心肌梗死,圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防,一、手術(shù)前用藥 術(shù)日的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛; 冠心病患者繼續(xù)應(yīng)用-受體阻滯劑、 硝酸脂類、穩(wěn)定斑塊治療-他汀類調(diào)脂藥物、應(yīng)用鈣離子拮抗劑(有冠脈痙攣時(shí)),圍手術(shù)期急性心肌梗死,圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防,二、合適的麻醉藥及麻醉方法 1.麻醉藥的選擇:維庫溴銨、泮庫溴銨 泮庫溴銨阿曲庫銨; 2.麻醉方法選擇: 原則:手術(shù)范圍小、精神不易緊張者局麻、神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉;手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、精神緊張者全麻。,圍手術(shù)期急性心肌梗死,圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防,(1)全麻(麻醉中處理):監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心率、心律、血壓、末梢血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、出血量; 麻醉誘導(dǎo)與維持:效能較弱的靜脈麻醉藥使喪失意識(shí)、強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛、肌松藥使肌肉松弛、必要時(shí)加用強(qiáng)效吸入麻醉藥;麻醉深度的掌控。 (2)區(qū)域麻醉(針對(duì)不同手術(shù)部位的區(qū)域麻醉方式選擇)四肢手術(shù)持續(xù)硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉;腹腔胸腔手術(shù)硬膜外與全身淺麻醉聯(lián)合應(yīng)用,圍手術(shù)期急性心肌梗死,圍術(shù)期急性冠脈綜合征的預(yù)防,三、調(diào)控術(shù)中及術(shù)后影響氧供需不平衡相關(guān)因素 1.心率:心率的控制建立在容量充足的前提下,再尋找麻醉深度的掌握、麻醉藥的選擇等相關(guān)因素并去除之;70bpm為理想狀態(tài)。 2.血壓:麻醉后低血壓更多見。,
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