直腸相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)PPT參考幻燈片

1、,1,9/3/2020,直腸位于盆腔的后部 全長1015cm 于第3骶椎平面與乙狀結(jié)腸相接 至尾骨尖前方23cm稍下處穿過盆膈 穿過盆膈延續(xù)為肛管 矢狀面兩個彎曲 冠狀面三個側(cè)曲 3條直腸橫襞（Houston瓣） 缺少結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂及 完整腸系膜,2,9/3/2020,直腸在矢狀面上有兩個彎曲即 上部 凸向后-骶曲(距肛門79cm) 下部 凸向前-會陰曲(距肛門35cm) 根據(jù)腫瘤下緣到肛緣的距離把 直腸分為 上段直腸（upper rectum） 1015cm 中段直腸（mid rectum） 610cm 下段直腸（low rectum）36cm,3,9/3/2020,1）直腸上動脈：

2、為腸系膜下動脈的終末支，是腸系膜下動脈發(fā)出左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈后的延續(xù)血管。為齒狀線以上腸壁供血血管。 2）直腸下動脈：由髂內(nèi)動脈前干或陰部內(nèi)動脈分出，左右各一，通過直腸側(cè)韌帶進(jìn)入直腸，與直腸上動脈在齒狀線上下相吻合。 3）肛門動脈：由兩側(cè)陰部內(nèi)動脈分出，通過坐骨直腸間隙，供應(yīng)肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合。 4）骶正中動脈：發(fā)自腹主動脈下段，緊靠骶骨向下走行，主要分布于直腸后壁。為齒狀線以上腸后壁主要供血血管。（有文獻(xiàn)報道80%以上病例這一動脈缺如）,直腸血供,4,9/3/2020,直腸旁淋巴結(jié)（第一站）,1.向上沿直腸上血管注入直腸上淋巴結(jié), 繼續(xù)上行注入腸系膜下淋巴結(jié)；,2.

3、向兩側(cè)沿直腸下血管、肛血管、陰部內(nèi)血管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)；,3.少數(shù)淋巴管注入骶前淋巴結(jié)；,直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 直腸腫瘤周圍2cm 區(qū)域( 78% ); 直腸上動脈分叉處( 34% 41% ); 腸系膜下動脈根部( 9% 24% ) 。,5,9/3/2020,齒狀線以上 向上腸系膜下血管根部LN 向兩側(cè)直腸下血管LN 髂內(nèi)LN 向下坐骨直腸間隙髂內(nèi)LN 齒狀線以下 向外腹股溝LN 髂外LN 坐骨直腸間隙髂內(nèi)LN,6,9/3/2020,4.直腸的神經(jīng)分布,上腹下叢： 由胸髓T11 12及高腰髓節(jié)段發(fā)出的交感神經(jīng)組成腹腔神經(jīng)叢包繞腹主動脈, 向下延續(xù)而成。 下腹下叢( 盆叢)： 上腹下叢于髂血管分

4、叉處發(fā)出左、右側(cè)腹下神經(jīng)。腹下神經(jīng)在骨盆入口處位于輸尿 管和髂內(nèi)血管的內(nèi)側(cè), 沿盆側(cè)壁向下走行, 與骶孔發(fā)出的骶2 4骨盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成, 在男性直腸、精囊、前列腺及膀胱后部的兩側(cè)(側(cè)韌帶內(nèi))形成次級神經(jīng)叢, 即直腸叢、膀胱叢和前列腺叢。,7,9/3/2020,胚胎學(xué)研究表明，腸系膜經(jīng)過順時針或逆時針旋轉(zhuǎn)，一側(cè)表面與腎前筋膜愈著。兩者之間原有的腹膜形成雙層折疊，并在生長發(fā)育的過程中逐漸演化為疏松結(jié)締組織，聯(lián)系并隔離于腸系膜和腎前筋膜之間，形成所謂“融合筋膜”，又名Toldts筋膜。而腸系膜后的分離操作，實際上是在腸系膜和腎前筋膜之間的Toldts間隙這一天然的外科平面中進(jìn)行的。 而在直腸癌T

5、ME手術(shù)中，Toldts間隙貫穿了手術(shù)全程。,5.Toldts筋膜,8,9/3/2020,左結(jié)腸后間隙及周圍結(jié)構(gòu),左結(jié)腸后間隙,9,9/3/2020,直腸系膜是個外科概念, 指盆腔筋膜臟層包裹直腸的脂肪、結(jié)締組織及其血管和淋巴組織等。直腸系膜從直腸的后方及兩側(cè)包繞直腸,對限制腫瘤的擴散有一定的作用。系膜上部較厚, 內(nèi)側(cè)有許多纖維束深入直腸壁; 下部菲薄, 纖維束細(xì)密, 脂肪逐漸減少, 末端有部分系膜與直腸肌層緊密相貼。矢狀切面上直腸系膜附著緣的最低點約在尾骨尖以上2cm； Heald等曾經(jīng)把直腸系膜描述為“神圣平面” （Holy plane）；,6.直腸系膜,10,9/3/2020,7.直腸周

6、圍筋膜間隙,直腸后方筋膜間隙（矢狀位）,腹膜 披覆直腸固有筋膜的直腸系膜 骶前筋膜 骨膜 梨狀肌筋膜 直腸后間隙 骶前間隙,11,9/3/2020,直腸前方的筋膜間隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一個描述并將其命名為Denonvilliers（鄧氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即直腸膀胱隔, 在女性則為直腸陰道隔, 組織學(xué)上為一堅韌的結(jié)締組織隔膜。鄧氏筋膜存在于直腸和內(nèi)生殖器之間，由前后兩葉組成。后葉向后外側(cè)延伸并與直腸固有筋膜相延續(xù)，在直腸前方覆蓋直腸系膜；前葉向后外側(cè)延伸并與骶前筋膜相延續(xù)，在尾側(cè)與處在前列腺頂部的直腸尿道肌融

7、合。鄧氏筋膜兩層之間的間隙延伸至直腸后間隙；鄧氏筋膜前葉前面的間隙延伸至骶前間隙。,直腸前方的筋膜間隙,12,9/3/2020,Denonvilliers筋膜,13,9/3/2020,直腸側(cè)韌帶,直腸側(cè)韌帶將直腸系膜固定在骨盆側(cè)壁，直腸側(cè)韌帶主要由淋巴管和下腹下神經(jīng)叢的直腸支組成。有時可在直腸側(cè)韌帶中發(fā)現(xiàn)直腸中動脈。,14,9/3/2020,直腸周圍筋膜間隙和TME手術(shù)平面,虛線表示TME手術(shù)的正確外科平面。A,橫切面；B,矢狀面。1=腹膜；2=直腸系膜；3=骶前筋膜；4=梨狀肌筋膜；5=直腸后間隙；6=骶前間隙；7=腎前筋膜；8=下腹上從；9=髂總動脈；10=骶岬；11=腹下神經(jīng)； 12=骶

8、后間隙；13=直腸側(cè)韌帶；14=下腹下從；15=直腸中動脈；16=骶神經(jīng)；17=D筋膜后葉；18=D筋膜前葉；19=直腸；20=前列腺；21=海綿體神經(jīng)；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂內(nèi)動脈；25=直腸固有筋膜；26=直腸上動脈。,15,9/3/2020,定義: 為外科學(xué)肛管，即直腸穿過盆膈后至肛門緣的一段腸管，以齒狀線為界分為上、下兩部長約3-4cm； 構(gòu)成: 由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到； 功能: 此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，肛管為肛管內(nèi)、外括約肌所環(huán)繞，平時呈環(huán)狀收縮

9、封閉肛門。如手術(shù)時不慎完全切斷，可引起大便失禁。,8.肛管直腸環(huán),16,9/3/2020,由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成 主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部 直徑約23cm 有括約肛門、維持肛門功能的作用 在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。,肛提肌分部,17,9/3/2020,18,9/3/2020,髂尾肌 恥尾肌 恥骨直腸肌 前列腺提肌(女性為恥骨陰道肌),19,9/3/2020,頂環(huán)：外括約肌深部和恥骨直腸肌 中間環(huán)：外括約肌淺部 底環(huán)：外括約肌皮下部 當(dāng)外括約肌收縮時，頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁，中間環(huán)向后牽拉肛管前壁，使肛管緊閉,在排便時三肌環(huán)反復(fù)收縮，使糞便順利排出體外,20,9/3/2020,伽氏（Garavoglia）提出在排便節(jié)制機制中橫紋肌的作用有三種： 來自恥骨尾骨肌的側(cè)面壓迫 來自深層肛門外括約肌的環(huán)形閉合 來自恥骨直腸