2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點課件

1、2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,基本公共衛(wèi)生服務(wù)-慢病患者管理要點和要求,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,內(nèi)容,一、高血壓患者的健康管理 二、糖尿病患者的健康管理 三、各種表單的填寫,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,高血壓患者健康管理。 1.在服務(wù)內(nèi)容“篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標。 2.細化血壓控制滿意標準。（140/90,老年人150/90） 3.完善“管理人群血壓控制率”指標定義。增加最近一次隨訪血壓達標說明。 4.刪除“高血壓患者健康管理率”指標。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,老年人健康管理。 1.在服務(wù)內(nèi)容中輔助檢查部分增加腹部B超（肝膽胰脾

2、）檢查及明確血脂有關(guān)內(nèi)容。 2.刪除“健康體檢表完整率”指標，不再單設(shè)，將原指標內(nèi)容融入到“老年人健康管理率”指標中。 3.明確老年人健康管理率指標定義。分子（接受健康管理）是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)且健康體檢表填寫完整。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,強調(diào)服務(wù)對象為“常住”居民；,強調(diào)“非同日三次測量血壓”；,增加描述高血壓的6項高危因素；,增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標準”，與防治指南中高血,壓患者的治療目標相同；,完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流程圖”；,“考核指標”改為“工作指標”；,強調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。,填表說明：, 若失訪，在隨

3、訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。, 用藥情況：。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,一、服 務(wù) 對 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標,六、附,件,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,一、服 務(wù) 對 象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。,三要點：,35歲及以上,常住居民,原發(fā)性高血壓,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,隨訪評估,分類干預(yù),健康體檢,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,每年免費測量一次血壓（非同日三

4、次測量）, 每半年免費測量一次血壓,血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓85,89mmHg）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血壓家族史（一、二級親屬）；,長期膳食高鹽；,長期過量飲酒（每日飲白酒100ml）；,年齡55歲。,對于具有高危因素者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓水平大,于等于90mmHg。,在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。,非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,初步診斷為高血

5、壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確,診并取得治療方案；,2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果,已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；,可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方,法進行測量。,至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均,值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。,曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高,血壓。,排除繼發(fā)性高血壓。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：, 發(fā)病年齡小于30歲；,

6、 高血壓程度嚴重（達3級以上）；, 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；, 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；, 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；, 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等,搏動減弱或不能觸及；, 降壓效果差，不易控制。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,超重或肥胖：,超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ；,肥胖：BMI 28 kg/m2,BMI18,18-23.9,24-27.9,BMI28,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,腹型肥胖,腰圍

7、：男90cm（2.7尺）,女85cm（2.6尺）,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,測量血壓的方法,1.水銀柱式,2.電子血壓計,3.氣壓表式,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,血壓測量標準方法,測量工具 汞柱式血壓計,正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平,袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm,聽診器位置,聽診聲音變化,聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面,柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的,值?？率弦舨幌д?，以第IV時相（變音）的讀,數(shù)定為舒張壓。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及

8、管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,篩查,血壓測量注意事項,安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時,排空膀胱。,第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓。,快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2,mmHg。,重復(fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差5 mmHg，,應(yīng)測第三次。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。,測量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診,收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；,意識改變；,劇烈頭痛；,頭暈、惡心嘔吐；,視力模糊、眼痛；,心悸、胸悶、喘憋不能平臥；,處于妊娠期或哺乳期；,存在不能處

9、理的其他疾病。,對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū),衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,對不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪,測量血壓。,詢問癥狀。,測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。,詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、,吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。,了解患者服藥情況。,評估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容, 高血壓患者血壓控制滿意標準：, 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；, 糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 m

10、mHg以下；,65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下；,如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,原發(fā)性高血壓患者；,每年進行1次較全面的健康檢查；,與隨訪相結(jié)合；,內(nèi)容：,體溫、脈搏、呼吸、血壓；,身高、體重、腰圍；,皮膚、淺表淋巴結(jié)；,心臟、肺部、腹部；,口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,評估高血壓管理效果與不良生活方式改善情況。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,三、服 務(wù) 流 程,高血壓篩查流程圖,既往確診過原發(fā)性高血壓,轄區(qū)內(nèi)

11、35,歲及以上,常住居民，,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生,院、村衛(wèi),生室、社,區(qū)衛(wèi)生服,務(wù)中心,（站）每,年免費為,其測量一,次高血壓。,第一次發(fā),現(xiàn)收縮壓,140mmH,g和（或）,舒張壓,90mmHg,既往未,確診過,原發(fā)性,高血壓,去除可能,引起血壓,升高的原,因，復(fù)查,非同日3,次血壓,若收縮壓,140mmH,g和（或）,舒張壓,90mmHg,有必要時,建議轉(zhuǎn)診,至上級醫(yī),院，2周內(nèi),隨訪轉(zhuǎn)診,情況,若確,診原,發(fā)性,高血,壓,納入,高血,壓患,者管,理,若排除高血壓患者,建議其至少每半年測量1,次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人,員的生活方式指導(dǎo),建議其至少每年測量1次,血壓,若收縮壓,140mmHg,且舒張壓, 9

12、0mmHg,高危人群,非高危人群,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,三、服 務(wù) 流 程,高血壓患者隨訪流程圖,測量血壓,評估是否存在危急情況,評估上次隨訪到此次隨訪,期間癥狀,評估并存的臨床癥狀,評估并記錄最近一次各項,輔助檢測結(jié)果,測量體重、心率，計算,BMI,評估患者生活方式，包括,吸煙、飲酒、運動、攝鹽,情況等,評估患者服藥情況,每年要提供,至少4次面對,面的隨訪,血壓控制滿意、無藥,物不良反應(yīng)、無新發(fā),并發(fā)癥、或原有并發(fā),癥無加重的患者預(yù)約,下次隨訪時間。,按期隨訪,告訴所有接受,隨訪的高血壓,患者,出現(xiàn)哪些異常,時應(yīng)立即就診,進行針對性生,活方式指導(dǎo),每年應(yīng)進行1,次較全面健康,

13、檢查,轄區(qū)內(nèi)35,歲及以上,確診的常,住原發(fā)性,高血壓患,者,根據(jù),評估,結(jié)果,進行,分類,干預(yù),初次出現(xiàn)血壓控制不,滿意或有藥物不良反,應(yīng),調(diào)整藥物，,2周時隨,訪,若存在危急情況緊急處理,后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診,情況。,連續(xù)2次隨訪血壓控,制不滿,連續(xù)2次隨訪藥物不,良反應(yīng)沒有改善,有新的并發(fā)癥出現(xiàn),或原有并發(fā)癥加重,建議轉(zhuǎn)診，,2周內(nèi)主,動隨訪轉(zhuǎn),診情況,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,四、服 務(wù) 要 求,由醫(yī)生負責(zé)健康管理，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合。,主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。,隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩

14、查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。,發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展管理。,加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。,每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,有條件的地區(qū)，參考中國高血壓防治指南進行管理。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,四、服 務(wù) 要 求,隨訪形式,預(yù)約門診就診,電話追蹤,家庭訪視,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,五、工 作 指 標,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理,的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。,管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管,理的高血壓患者人數(shù)100。,最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī),范

15、要求最近一次隨訪的血壓，若失訪,則判斷為未達標。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,六、附,件,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,六、附,件,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,規(guī)范中針對個體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理。,規(guī)范可作為各級衛(wèi)生計生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核,的依據(jù)。,地方各級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范的基本要求，結(jié)合當?shù)貙?際情況制訂本地區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。,各地在實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建,設(shè)、分級診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進和完善服,務(wù)模式，積極采

16、取簽約服務(wù)的方式為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、糖尿病患者的健康管理,糖尿病患者健康管理。 1.完善“管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明。 2.刪除“糖尿病患者健康管理率”指標。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,強調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念,健康體檢明確了檢查空腹血糖,完善糖尿病患者服務(wù)流程圖,考核指標改為工作指標,完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選,項以及填表說明,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,一、服 務(wù) 對 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標,六、附,件,2018年慢

17、病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,一、服 務(wù) 對 象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,1.篩查,2.隨訪評估,3.干預(yù)分類,4.健康體檢,對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo),對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至,少進行4次面對面隨訪,隨訪評估5方面內(nèi)容, 分4種情況進行干預(yù),對確診的2型糖尿病患者， 每年進行1次較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,機會性篩查：又稱機遇性篩查，屬于一種被動性,篩查

18、。,即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標疾病患者的篩查,相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象（或易,患人群，如吸煙者為肺癌的高危對象，一級親屬,中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等,）進行篩查。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,血糖檢查,血漿血糖,指尖血糖,尿糖檢測,口服葡萄糖耐量試驗（OGTT),空腹血糖,2小時血糖,餐后2小時血糖,糖化血紅蛋白,是診斷糖尿病的依據(jù),監(jiān)測患者血糖水平,不能作為診斷依據(jù),用于血糖增高但尚未達到糖尿病診斷標,準的患者,糖尿病最常用的檢測指標,指從吃第一口飯開始計時，整2個小時,后測血糖,容易發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖水平,通?？梢苑从尺^去60-90天平均血糖水,

19、平,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點, 年齡40歲, 有糖調(diào)節(jié)受損史, 超重（BMI24）或肥胖,（BMI28）和（或）中心型肥胖,（男性腰圍90，女性腰圍85）男,性腰圍90CM 女性85CM, 靜坐生活方式, 一級親屬中有2型糖尿病家族史, 有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖,尿病史的婦女,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點, 高血壓收縮壓140mmHg和（或）舒張壓,90mmHg，或正在接受降壓治療, 血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-）,0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在,接受調(diào)脂治療, 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者, 有一過性類固醇糖尿病病史者,

20、 多囊卵巢綜合征（PCOS）患者, 長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點, 糖尿病確診標準（任意一項）：,糖尿病癥狀任意時間血糖水平,11.1mmol/L(200mg/dl),（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ；,空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ；,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平,11.1mmol/L。, 糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）,空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.17.0mmol/L；,糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2,小時血糖7.8mmol/L11.1mmol/

21、L。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,糖化血紅蛋白, 反映過去60-90天平均血糖水平, 長期控制慢性并發(fā)癥重要指標, 正常一般 4-6.5%；控制8%危險,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；,（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥,狀；,（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。,（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、,吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。,（5）了解患者服藥情況。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點, 評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提,高患者的依從性，促進血糖

22、穩(wěn)定維持目標水平, 有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標, 監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的,變化, 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自的優(yōu)勢，,使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī),療負擔,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點, 個體化,根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個人需求因素制定。, 綜合性,藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理以,等綜合性措施。, 參與性,開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。, 及時性,定期評估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險因素，及時調(diào)整治療措施。, 連續(xù)性,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日,常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管

23、理。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點, 門診隨訪,患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖,尿病患者隨訪記錄表, 家庭隨訪,醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表, 電話隨訪,醫(yī)生或護士電話詢問病人病情、服藥情況、近,期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表, 集體隨訪,社區(qū)醫(yī)護人員在居民區(qū)/村落擺點、定期開展,講座、宣傳等健康教育活動時，填寫糖尿病患者,隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作,相應(yīng)檢查。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反,應(yīng)、,無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。,（2）對

24、第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）,或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增,加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。,（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制,以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級,醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方,式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時,應(yīng)立即就診。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健,康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。,具體內(nèi)容包括：

25、體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血,糖、 身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、,心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對口腔、,視力、聽力和運動功能等進行判斷。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,三、服 務(wù) 流 程,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,四、服 務(wù) 要 求,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相,結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、,村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證,管理的連續(xù)性。,（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方,式。,（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過,本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和

26、門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患,者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥,中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管,理服務(wù)。,（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。,（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,五、工 作 指 標,（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖,尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人,數(shù)100。,（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達,標人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。,注

27、：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的,血糖，若失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血,糖7mmol/L。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,六、附,件,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年,的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原,因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。,2體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體,重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào),整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量,體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重

28、及,體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活,方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天,的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。,日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天,的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量,相當于白酒“兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒,量）。,運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”,。橫線上填寫目前情況，

29、橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。,主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類,食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。,心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。,遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。,若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅,蛋白（控制目標為7%，隨著年齡的增長標準可適當放寬）或其,他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。,5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用,此藥。,6藥物不良反

30、應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不,良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。,7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低,血糖反應(yīng)情況。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī),生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂?滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血,糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反,應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患,者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上,次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,9用藥情況：根據(jù)患者整體

31、情況，為患者開具處方，并填,寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),為其開具的處方藥。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如,市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。,11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日,期，并告知患者。,12隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其,姓名。,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,“五駕馬車”,飲食控制,運動治療,血糖監(jiān)測,健康教育,藥物治療,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,（三）慢病患者的各種表單填寫,高血壓、糖尿病患者隨訪表 慢病患者體檢表 隨訪表和體檢表的一致性,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,62,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,63,一般人的體檢是，體檢表上非*號必填必做,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,3、具體要求,1）慢病管理臺賬,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,2）檔案 紙質(zhì)資料 全部檔案 以家庭（個人）為單位存放,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,3）編號,2018年慢病患者服務(wù)規(guī)范及管理要點,體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）正常值18.5-24 體重和心率斜線前填寫目前情況，斜