2型糖尿病ppt課件

1、如何正確選用常用藥物,2型糖尿病 袁恒洪,1,一、治療糖尿病常用藥的選擇,2,1型糖尿病患者須終生使用胰島素； 不宜用降糖藥：2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現(xiàn)急性合并癥(酮癥酸中毒等)或嚴重慢性合并癥(視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等)、嚴重應激狀態(tài)(急性心肌梗死等)、大中型手術圍手術期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療； 除上述情況外的2型糖尿病患者考慮使用口服抗糖尿病藥物。,選藥原則：按糖尿病類型選藥,3,理想體重(公斤)=身高(厘米)-105； 體重超過理想體重10%，為偏胖體型，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因為該類藥物有胃腸道反應和體重下降的不良反應，對于超重或肥胖患者來說，正

2、好化害為利； 體重低過理想體重10%，為偏瘦體型，首選用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物)，有致體重增加的作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。,選藥原則：按體型選藥,4,單純餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首選-糖苷酶抑制劑；用1-2w后血糖仍高，增加劑量或2種藥并用。 餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時血糖調節(jié)劑苯甲酸類（瑞格列奈-諾和龍，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。,選藥原則:按高血糖類型選藥(1),5,空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。 血糖達18mmo

3、lL，開始用兩種不同作用的藥，待血糖降后，再逐步減量或撤掉一種藥。,選藥原則:按高血糖類型選藥(2),6,伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑； 伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑； 伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類； 伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功不良者，用胰島素(口服藥多經(jīng)肝代謝，只能慎用拜糖平或倍欣)。,選藥原則:有無其它伴隨疾病(1),7,伴有較嚴重的心肝腎肺等全身病，用胰島素。 腎功不良者，用胰島素。對血糖輕度升高者，必要時在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。,選藥原則:有無其它伴隨疾病(2),8,老年

4、患者，慎用長效的磺脲類藥物，最好使用苯甲酸衍生物。 格列本脲為長效價廉的降糖藥，量大時易在午夜發(fā)生低血糖（老年人尤其如此），老年人盡量不用格列本脲。 選用雙胍類時，因苯乙雙胍易發(fā)生乳酸性酸中毒，在國外已禁用。所以除非確因經(jīng)濟困難而不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二甲雙胍。,選藥原則：按年齡選藥,9,RBC的血紅蛋白，除了運送O2和CO2外，血中的葡萄糖可進入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C) 。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附后，這種狀態(tài)一直保持到此RBC死亡為止。血糖越高，HbA1C越高，RBC壽命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制狀況 國際糖尿病聯(lián)盟(

5、IDF) 05年頒布2型糖尿病診療指南：血糖控制目標HbA1C 6.5%,糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關系(1),10,HbA1C是評價血糖控制的金標準。能反映23m的血糖控制水平, 并可反映與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關系。正常:3 %6 %。 糖化血漿蛋白可反映12 周內的血糖平均水平,正常值 280 mol/ L ,目前未建立糖化血漿蛋白值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關系,不作為檢測血糖控制的指標。,糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關系（2）,11,HbA1C是由空腹血糖和餐后血糖共同決定。HbA1C8%，用兼顧空腹血糖和餐后血糖的藥物;對HbA1C8.5%時,空腹血糖對

6、HbA1C影響更重要。,糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關系（3）,12,確診后的6m內,盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療,使HbA1C降至6. 5%以下; 3m內HbA1C未達標的患者就應考慮聯(lián)合治療或使用胰島素,以有效、穩(wěn)定地控制血糖。,IDF2005對2型糖尿病的治療指南,13,推薦具體降糖用藥的順序和路徑 HbA1C7%作為血糖控制不佳的標志 HbA1C7%，分別加用基礎胰島素(睡前用長效胰島素類似物甘精胰島素或中效胰島素NPH) 、磺脲類藥物、格列酮類藥物。,2007ADA(美國糖尿病聯(lián)合會)指南：2 型糖尿病高血糖治療路徑(1),Diabetes Care, 2007; 30(sup

7、pl 1):s4-s41,14,關于二甲雙胍:一線治療、起始治療、全程治療 生活方式干預+二甲雙胍為起始治療。不選磺脲類、噻唑烷二酮 (TZDs)類，后兩者無明確改善大血管作用?；请孱愔碌脱浅踉\患者，老年人低血糖,并增體重。 二甲雙胍作為一線藥貫穿治療全程 二甲雙胍：療效+安全+費用優(yōu)勢；降糖外的心血管保護（UKPDS指出有效改善大血管病變的發(fā)生危險）。不致低血糖,胃腸道副作用可通過指導調節(jié)劑量可以有效避免。乳酸酸中毒罕見(1/100000) 。,2007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治療路徑(2),15,二線治療 以磺脲類、格列酮類為二線治療的路徑上,在用胰島素強化治療(基礎胰島素和餐前胰

8、島素)之前,可3 種口服藥物的聯(lián)合治療。 以基礎胰島素為二線治療的路徑上,在基礎胰島素二甲雙胍的基礎上直接進入到胰島素強化治療。 基礎胰島素作為二線藥物 強化胰島素+二甲雙胍格列酮類作為最終治療。 流程圖中未出現(xiàn)格列奈類和-糖苷酶抑制劑類：弱，價格相對較高,2007ADA指南：2 型糖尿病高血糖治療路徑(3),16,2型糖尿病治療的流程圖(2007ADA指南),17,第1個ABC： A ( HbA1C ) 6. 5 %(空腹血糖 6. 0mmol/ L ,餐后2 h 血糖 7. 8 mmol/ L) , B (血壓,blood pressure) 130/ 80 mmHg , C (LDLC)

9、 2. 6 mmol/ L 。,糖尿病雙ABC控制目標（1）,18,第2個ABC ： A (阿司匹林,Aspirin) ,對無禁忌證并有心血管病高危病患者,75100 mg/d B (糾正胰島素抵抗, Block insulin resistance) ; C (控制體重,Control body weight )。,糖尿病雙ABC控制目標（2）,19,(1) 初診肥胖或超重的2 型糖尿?。?飲食、運動和體重控制失敗( HbA1C 6. 5 % ) 后，選不促進胰島素分泌的降糖藥(有心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類或胰島素增敏劑噻唑烷二酮類(TZDs，如羅格列酮-文迪亞;吡格列酮-艾汀) ,

10、餐后高血糖為主者也可優(yōu)先選用糖苷酶抑制劑) 失敗( HbA1C 6. 5 % )合用以上藥物或加用胰島素促分泌劑失敗( HbA1C 6. 5 % )聯(lián)用或換用胰島素。,治療程序（1）,20,(2) 初診體重正常的2 型糖尿?。猴嬍?、運動和體重控制失敗( HbA1C 6. 5 % )首選胰島素促分泌劑或糖苷酶抑制劑失敗( HbA1C 6. 5 % )加用非胰島素促分泌劑失敗( HbA1C 6. 5 % )聯(lián)用二甲雙胍或聯(lián)用及換用胰島素。 (3)聯(lián)用胰島素的建議:繼續(xù)使用口服降糖藥物,晚10 點使用中效或長效胰島素, 初始劑量為0. 2U/ kg ,監(jiān)測血糖,酌情調整劑量。,治療程序（2）,21,

11、保護和恢復細胞功能的有效措施,可快速減輕細胞負擔,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在滿意的控制水平,而且細胞葡萄糖刺激的胰島素第一時相分泌恢復或部分恢復。 適應證： 1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病均必須用胰島素治療,2型糖尿病者早期使用胰島素的意義,22,(1) 非藥物治療和(或) 口服藥物治療時,血糖不能達標( HbA1C 6. 5 %) (2) 口服藥物雖能滿意控制血糖,但因藥物副作用不能堅持服用者; (3) 規(guī)律治療和口服藥物治療后HbA1C 7 %者; (4) 消瘦的2 型糖尿病患者可及早用 對新發(fā)的2型糖尿病或長期服降糖藥治療血糖仍有波動者,采用胰島素強化治療2 w后,可

12、使大部分患者血糖恢復正常,并能維持一段時間(約2年) ,不需任何降糖藥物治療。,2型糖尿病開始聯(lián)合胰島素治療的指征,23,預防低血糖危害（后果嚴重） 避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的降糖藥,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲) 等,以避免低血糖; 用藥時要特別注意肝、腎功能; 療程長并對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素治療; 無論何種藥物治療，血糖標準略寬于一般人,空腹 7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 10. 0 mmol/ L; 同時注意降壓和調脂治療。,70歲糖尿病的治療要點,24,治療原則: 1.治療原發(fā)病。糖尿病治療，原則上均宜應用胰島素，這是肺部感染能否有效

13、控制的關鍵。 2.胰島素治療的方法 替代治療：指以胰島素治療為主，且需要接近于生理劑量的胰島素。 基因重組人胰島素 (諾和靈,蘇泌林),糖尿病合并肺部感染的治療要點(1),25,治療方法： 1.胰島素給藥 兩次注射：早餐和晚餐前兩次注射預混胰島素或自混短效中效胰島素 三次注射：早餐、午餐前注射短效胰島素，晚餐前注射短效及中效胰島素 四次注射：三餐前分別注射短效胰島素，睡前注射中長效胰島素 胰島素泵：持續(xù)皮下胰島素注射，系統(tǒng)最大限度模擬生理胰島素分泌，低血糖發(fā)生少,糖尿病合并肺部感染的治療要點(2),26,2.抗感染 3.改善氣道功能 吸氧、化痰、霧化吸入、局部理療、保持呼吸道通暢 總之，糖尿病

14、并肺部感染復雜而嚴重，應及時正確治療，提高搶救成功率。,糖尿病合并肺部感染的治療要點(3),27,不是。用藥與否視具體情況而定。 發(fā)病較早、病情較輕(空腹血糖11.1mmolL、餐后2h16.7mmolL)的2型糖尿病，先控制飲食及運動鍛煉23m，若血糖能得到滿意控制，可暫時不用藥； 病情較重或控制飲食后血糖仍高，應給予藥物治療。 并非只有服藥才算治療，飲食控制和體育鍛煉同樣也是治療。,所有糖尿病人都必須用藥嗎?,28,磺脲類藥應在餐前半小時服； 諾和龍和糖苷酶抑制劑于餐前即刻服或與第一口飯嚼碎同服； 雙胍類對胃腸道有刺激，餐后服用; 宜從小量開始，逐漸加量，單藥療效不佳或為減少藥物ADR時，

15、選機制不同的藥聯(lián)用，同一類藥不聯(lián)用(如優(yōu)降糖和達美康)。 長效藥(格列美脲,瑞易寧,優(yōu)降糖等)，Qd-Bid； 中、短效制劑(達美康,美吡達,糖適蘋等)，Bid -Tid。,口服降糖藥的服藥方法,29,不能。 血糖高低與自覺癥狀輕重或尿糖多少并不完全一致，有時血糖很高，卻未必有自覺癥狀，甚至尿糖也可以不高(主要見于腎糖閥增高的病人)。 調整用藥量主要根據(jù)血糖，其他均僅作參考。注意排除某些偶然因素造成的血糖變化。每次調整藥量的幅度不宜太大，以免引起血糖的大幅波動。,自我感覺或尿糖能否調整用藥?,30,某些服用磺脲類藥物(如優(yōu)降糖等)的病人藥效果越來越差，稱“磺脲類藥物的繼發(fā)性失效”。 目前認為由

16、于胰島-細胞功能進行性衰竭所致。這類病人的C肽測定結果往往偏低。 可加用或改用胰島素治療，在用胰島素一段時間后，如胰島-細胞功能有所恢復，也可試停用胰島素，恢復用磺脲類口服降糖藥。,口服優(yōu)降糖藥為何效果越來越差?,31,不可以。 絕大多數(shù)糖尿病病人需終生服藥。 通過治療血糖降至正常以后，應繼續(xù)用藥維持，如血糖能長時間地穩(wěn)定在理想水平，可在醫(yī)生指導下，逐步減少用藥量，甚至暫時不用藥。停藥后要定期化驗血糖，如血糖再次升高，應重新開始服藥治療。,血糖控制正常后，可馬上停藥嗎?,32,各種降糖藥都各有優(yōu)缺點。無哪一種藥對所有糖尿病人最好。 肥胖者宜首選雙胍類，而不用磺脲類； 偏瘦者宜用磺脲類； 控制餐

17、后高血糖，選-糖苷酶抑制劑或諾和龍； 伴有輕度腎功能不全者應選擇糖適蘋（主要通過膽道排泄，對腎臟影響較小）； 老年人不宜選用優(yōu)降糖、消渴丸(含優(yōu)降糖)等長效、強力降糖藥，以免引起低血糖。,哪種口服降糖藥效果最好?如何選擇?,33,胰島素替代治療,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）,34,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運動治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙 胍類或-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑

18、 制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,35,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶 抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類 或 磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,口服藥*和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,血糖控制不滿意,多次胰島素*,胰島素補充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用

19、 二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,36,胰島素分泌和代謝,基礎分泌：24 單位/天 餐后分泌：2426 單位/天 低血糖時 (血糖30mg/dl ):停止分泌 內源胰島素先進入肝臟,50%-60%在肝臟代謝; 門脈血胰島素是外周動脈的2-3倍,靜脈的3-4倍 半衰期:內源胰島素5分鐘, 靜脈注射外源胰島素20分鐘 C肽 :5%在肝臟代謝; C肽半壽期:11.1 分鐘; C肽外周血濃度是胰島素的5倍,37,胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機理,胰島素 敏感性,胰島素 分泌,大血管病變,30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 1

20、50% 10% 100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量低減 出現(xiàn)胰島 素抵抗 正常糖代謝,Leslie RDG等，糖尿病發(fā)病的分子機制第22章，131156頁，1997）,38,胰島素使用適應證,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無效者 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 應激情況(感染,外傷,手術等) 嚴重疾病(如結核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,39,2型糖尿病何時要用胰島素?,1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。 2）有嚴重慢性并發(fā)癥。 3）創(chuàng)傷、大手術。 4）肝、腎功能不全。 5）妊娠期及哺乳期； 6）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失

21、效。 7）經(jīng)飲食、運動、口服藥物治療后血糖仍不能達標者。 8）顯著消瘦的病人。 9）空服血糖高于13.9mmol/L時。,40,胰島素補充治療,補充治療的適應證 補充治療的方法,41,在T2DM中使用睡前NPH的理論依據(jù),能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7 am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快捷,42,胰島素補充治療的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 IU/kg 監(jiān)

22、測血糖 3日后調整劑量，每次調整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化),43,胰島素補充治療,口服抗糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素 一般睡前NPH FPG控制滿意后 白天餐后血糖可以明顯改善 為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH 聯(lián)合口服抗糖藥 每日2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑,44,胰島素補充治療轉換至替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療 先停用口服藥改為INS 替代治療 INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑,45,胰島素替代治療的注意點（1）,替代治療：內生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證 多使用基

23、礎胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合 基礎胰島素設定： NPH:起效時間3小時，達峰時間6-8小時，持續(xù)時間14-16小時 NPH睡前劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量。 基礎量設置過?。翰颓把窍陆挡粷M意 基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖,46,胰島素替代治療的注意點（2）,替代治療要求： 餐前設定 基礎鋪墊好，餐前R不應過大 替代治療的胰島素日劑量： 應在生理劑量范圍。 過低，不利于血糖控制 過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加,47,替代治療方案（1）,兩次注射/日 兩次預混胰島素或自己混合短效中長效胰島素 優(yōu)點：簡單 注意點： 1）早餐后2h血糖滿意時11Am左右

24、可能發(fā)生 低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a糖酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可導致FPG控制不滿意,48,替代治療方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理狀態(tài) 注意點： 量大時 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小時 FBG控制不好,49,替代治療方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療,50,替代治療方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 兩次NPH占3050日劑量，三次R占其

25、余部分 是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式,51,能夠模仿正常胰島素分泌曲線的治療方法 CSII胰島素泵治療,與自我監(jiān)測血糖配合，胰島素計量滿足生理需 要，生活自由度增加。,替代治療方案（五）,52,胰島素強化治療適應證,1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人 （當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療） 妊娠合并糖尿病,53,短期CSII強化治療具有快速穩(wěn)定控制血糖的作用 2周的CSII治療顯著改善B細胞功能 胰島素第一時相分泌的部分恢復可能是經(jīng)過短期CSII治療的初診2型糖尿病患者維持長期血糖控制的原因,CSII治療對初診2型糖尿病患者

26、血糖及胰島B細胞功能的影響,54,胰島素強化治療初始劑量的確定,按病情輕重:全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。 國外主張 1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0； 2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重,55,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運動治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙 胍類或-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑 制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,56,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶 抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類 或 磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,口服藥*和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,血糖控制不滿意,多次胰島素*,胰島素補充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)