病歷書寫基本規(guī)范與病案管理規(guī)定2015.3新入院進(jìn)修生培訓(xùn)(1)

1、病 歷 書 寫 基 本 規(guī) 范 及 病 案 管 理 規(guī) 定,彭 蓉 2015.3,病歷書寫基本規(guī)范 病歷首頁、附頁填寫 病案管理規(guī)定 評分標(biāo)準(zhǔn),第一部分,病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫的一般要求,客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整 (運行病歷檢查的要點） 時間記錄要求：年、月、日、時、分(一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字)。 如：2014-07-19 16:30 （24小時制） 病程記錄中要求寫明時分的：危重病人的病程記錄、首次病程記錄、搶救記錄,病歷書寫的一般要求,入院記錄、首次病程記錄 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不可書寫 (單項否決） 電子病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級醫(yī)師審閱。術(shù)前病歷無論是否滿頁，均應(yīng)

2、打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱。（扣1分）,病歷書寫的一般要求,死亡病歷： 死亡診斷證明書存根粘貼在死亡記錄背面（扣1分）。 入院證填寫完整、準(zhǔn)確（扣0.2/項） 運行、終末病歷按照規(guī)定進(jìn)行正確排序（扣0.5分）,入院記錄（24小時內(nèi)完成）,現(xiàn)病史：（與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄）。 （扣1分） 家族史：（記錄父母情況、死亡原因等） （扣0.5分） 輔助檢查：應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及日期。 （扣0.5分） 初步診斷：待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷（扣1分） 修正診斷：可疑診斷被病理確診后必須修正（扣2分） 修正診斷當(dāng)日病程記錄中必須記錄（扣1分）

3、,入院記錄,再次入院記錄: 同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)。首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 （扣1分） 24小時內(nèi)入院出院（死亡）記錄（分8小時內(nèi)/外）,首次病程記錄（8小時內(nèi)完成）：,內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論、診療計劃等 病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行分析、 歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性 發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和 體征等。 擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷（扣4分/項） 診療計劃：嚴(yán)禁套話、無針對性、無具體內(nèi)容（扣2分）,日常病程記錄：,對病?；颊撸焊鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)

4、具體到分鐘。對病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄一次病程記錄。 入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄（單項否決） 疑難危重患者一周內(nèi)副主任以上醫(yī)師查房記錄（單項否決） 有會診醫(yī)囑無48小時內(nèi)完成的會診意見單（單項否決） 會診意見需在病程中記錄并記錄執(zhí)行情況（扣1分/次）,日常病程記錄：,入院/術(shù)后需連記三天病程（術(shù)前小結(jié)不可代替病程記錄） 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄雷同 （單項否決） 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成（單項否決） 住院大于30日月小結(jié) 出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄（扣2分）,日常病程記錄：,有創(chuàng)檢查（操作）記錄：有創(chuàng)性檢查和治療操作 （如胸腔穿

5、刺、腹腔穿刺等）必須有相應(yīng)的醫(yī)囑、知情同意書及帶有小標(biāo)題的專項病程記錄（操作完成后即刻書寫），記錄操作者姓名、操作醫(yī)師簽名 （單項否決） 標(biāo)題如：檢查/治療操作記錄 輸血和使用血液制品當(dāng)天要有專項病程記錄（扣1分）,圍手術(shù)期記錄：,術(shù)前小結(jié)： 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等（扣1分） 手術(shù)記錄（單項否決） ： 由手術(shù)者親自書寫(或一助書寫術(shù)者簽名） 手術(shù)前一日須有病程記錄（扣2分） 術(shù)后三天連續(xù)病程記錄（扣1分/次） 術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師和術(shù)者查房記錄（扣1分） 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須粘貼在病歷中（扣2分）,手術(shù)、麻醉相關(guān)記錄：,擇期三級以上手術(shù)需術(shù)前討論記錄（單項否決） 手術(shù)安全核

6、查記錄（扣3分） 麻醉術(shù)前訪視記錄（扣2分） 麻醉術(shù)后訪視記錄（扣2分） 手術(shù)風(fēng)險評估表（扣3分）,病程記錄中的小標(biāo)題,如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題： 首次病程記錄 主治（主任）醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 輸血記錄 交（接）班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 有創(chuàng)檢查（操作）記錄,知情同意書,手術(shù)知情同意書：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 替代方案的告知 麻醉知情同意書： （單項否決） 輸血知情同意書（病程中須有告知記錄） 特殊（有創(chuàng)）檢查、治療知情同意書 醫(yī)患協(xié)議書醫(yī)保、新農(nóng)合病人（扣2分）,知情同意書,病危(重)通知書： （扣5分） 要告知目前診斷及病情危重的情況 授權(quán)委托書： （扣5分） 多份委托書或委

7、托多人即失去法律效力 非授權(quán)委托人簽署知情同意書（扣5分） 自動出院、放棄治療（搶救）知情同意書（單項否決）,醫(yī)囑及輔助檢查,醫(yī)囑不得涂改 無頻次醫(yī)囑 選擇wpc選項 病危醫(yī)囑統(tǒng)一規(guī)范為：病危 死亡醫(yī)囑統(tǒng)一規(guī)范為：宣布死亡、尸體料理 檢查醫(yī)囑與檢查報告單不一致（扣3分） 醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符 缺對診斷、治療有重要價值的檢查報告單（單項否決）,第二部分,病案首頁 及首頁附頁的填寫,病案首頁的作用,醫(yī)院管理信息的采集源 醫(yī)院績效考核的依據(jù) 首頁實時上傳衛(wèi)生部 臨床及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ),病案首頁及附頁填寫基本要求,不可有空項，需全部填寫。凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中

8、沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-” 認(rèn)真、準(zhǔn)確、逐項填寫,首頁醫(yī)療信息部分：,醫(yī)療付費方式： 入院途徑/入院情況：（尤其死亡患者） 藥物過敏：如有，應(yīng)填寫具體過敏藥物。 藥物過敏史要等同于既往史中的描述 死亡患者尸檢：非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“-” 醫(yī)師簽名：必須有手寫簽名 真實反映三級醫(yī)師管理,主要診斷的選擇原則,本次醫(yī)療過程中選擇對健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病的診斷作為主要診斷 如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死,主要診斷的選擇原則,傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進(jìn)行診斷排序的 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病

9、 心功能級 正確選擇主要診斷應(yīng)為： 肺源性心臟?。ㄌ顚懯醉摚?其它診斷疾病重要程度排序。 主要診斷只能是一個疾病，不可多個,主要診斷的選擇原則,外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。,首頁醫(yī)療信息部分：,入院病情：指對患者入院時病情的評估，是將每一“出院診斷”與入院時是否已具有此病情分為： 1、有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。如：已確診的癌癥 2、臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。如：“乳腺腫物” 3、情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。如：一些處于潛伏期的疾病，入院時未能明確此診斷 4、無

10、：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無的疾病。 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。,手術(shù)信息填寫,手術(shù)及操作名稱： 填寫順序為：先手術(shù)后操作 先主要手術(shù)（操作）后次要手術(shù)（操作） 手術(shù)級別：一、二、三、四級 操作分類：診斷性操作、治療性操作,手術(shù)切口愈合等級,0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。 愈合等級中“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,離院方式,指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.

11、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。,離院方式,4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代

12、碼為5）：指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,首頁附頁,根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳2011年印發(fā)的三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)中要求的指標(biāo)所制定 附頁中每一項必須填寫，是醫(yī)院評價的主要數(shù)據(jù)來源 附頁中多為負(fù)向指標(biāo)，必須如實的準(zhǔn)確填寫 附頁隨首頁一并打印,首頁及附頁中重要評價指標(biāo),入院病情：4-無 院感、褥瘡發(fā)生率 離院方式：5-死亡 死亡率 是否有出院31天內(nèi)再住院計劃、目的 住院再返率的指標(biāo),首頁及附頁中重要評價指標(biāo),重返手術(shù)室再次手術(shù) ：（手術(shù)再返率） 患者同一次住院過程中，同一疾病或者相關(guān)疾病手術(shù)后非計劃性的需要再次手術(shù)的患者,第三部分,病案管理規(guī)定,病歷的保管,運行病歷： 由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，患者和家屬不允許 翻閱病歷，非本科室工作人員未經(jīng)允許不 得查閱。 出院病歷： 醫(yī)療信息管理辦公室入庫統(tǒng)一保存。,病歷的回收,出院病歷應(yīng)于出院后48小時內(nèi)送醫(yī)療信息管理辦公室。 出院后尚未出結(jié)果的報告單，應(yīng)在病歷目錄頁對應(yīng)檢查項目后標(biāo)注清楚。病區(qū)在收到各項檢查報告后24小時內(nèi)由主管醫(yī)師送交醫(yī)療信息管理辦公室，在醫(yī)療信息管理辦公室工作人員協(xié)助下將報告單粘貼入病歷中。,病案的