脾破裂護(hù)理查房PPT參考幻燈片

1、脾破裂護(hù)理查房,1,查房流程,匯報(bào)病歷 護(hù)理查房 相關(guān)知識(shí),2,2020/9/3,病例回報(bào),姓名：XX性別：男性 年齡：35歲入院日期：201X年X月X日 族別：漢族籍貫：XXXXXX過 敏 史：否認(rèn) 主 訴:車禍致外傷3小時(shí) :患者自訴于入院前3小時(shí)被汽車撞倒在地全身多處疼痛，以左側(cè)胸腹部疼痛明顯，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無意識(shí)不清，無口吐白沫，無抽搐，對方急呼120急救，血壓最低約70/30mmHg，有我院120出診接回,3,2020/9/3,2015年03月25日手術(shù) 手術(shù)名稱：剖腹探查（脾切除加腹腔引流術(shù)） 患者麻醉生效后，仰臥位，稍右傾，腹部常規(guī)消毒鋪巾，取左側(cè)肋緣下斜切口，長約20

2、cm，依層進(jìn)腹，探查腹腔大量積血及血塊，吸盡積血，量約1500ml，脾臟下級(jí)破裂，約4*4cm大小，脾胃韌帶可見血腫，決定行脾切除術(shù)，首先結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，鈍銳性結(jié)合分離脾隔韌帶、脾腎韌帶，將脾臟托出切口外，再用7號(hào)絲線及4號(hào)絲線三重結(jié)扎脾蒂動(dòng)靜脈，再結(jié)扎切斷脾胃韌帶，將脾移走，徹底止血，檢查無出血，探查腹腔其它臟器，肝臟、膽囊、胃、小腸、各段結(jié)腸均未見異常，清理干凈腹腔積血后于脾窩置一膠管引流，外固定，清點(diǎn)紗布器械正確，依層關(guān)腹，術(shù)中出血約1500ml。輸紅細(xì)胞懸液4U，病人安返ICU。,4,2020/9/3,轉(zhuǎn)入時(shí)情況,由20XX年X月X日04時(shí)35分轉(zhuǎn)入我科 患者自訴左側(cè)胸腹部呈持續(xù)性銳痛

3、，活動(dòng)時(shí)加重，稍感頭昏、口干，無惡心及嘔吐，無胸悶氣緊，無大汗，無肢體活動(dòng)障礙。查體：體溫36.5，心率122次/分，呼吸24次/分，血壓133/85mmHg，血氧飽和度92%。神志清，左側(cè)肘部及左膝關(guān)節(jié)可見皮膚擦傷，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，口中可聞及酒味，心率快，,5,2020/9/3,現(xiàn)狀,患者自訴左側(cè)胸部活動(dòng)時(shí)及咳嗽時(shí)疼痛加重，可耐受，無惡心及嘔吐，無胸悶氣緊，無大汗，無肢體活動(dòng)障礙，未見肢體抽搐。于20XX年XX月XX日小夜拔出脾窩引流管 于X月29日開始進(jìn)食,6,2020/9/3,輔助檢查,急診彩超示：膽囊壁厚，腹腔少量積液（肝前9mm），肝臟、胰腺、脾臟、腎臟大小

4、及圖像文件明顯異常，X線示：右下肺肋膈角處見一塊狀影，右下胸腔少量積液征象，左側(cè)低7、8肋骨骨折，CT回報(bào)示：目前顱內(nèi)未見明顯外傷性病變，肝大、脾大，脾周等密度積液影，脾挫裂傷不除外，左半腹壁少許積氣影，左側(cè)氣胸，右側(cè)胸腔包裹性積液，胸膜鈣化，左側(cè)約第10肋骨后弓部骨折，再次復(fù)出彩超示：膽囊壁厚，脾內(nèi)異?；芈暎ㄆ⒋炝褌?，腹腔積液，肝臟、胰腺、腎臟大小及圖像未見明顯異常，故建議患者住院治療，,7,2020/9/3,護(hù)理診斷,一 生命體征的改變（與手術(shù)，麻醉有關(guān)） 二 氣體交換受損 （與肺部損傷有關(guān)） 三 營養(yǎng)失調(diào) （與低于機(jī)體需要量有關(guān)） 四 疼痛 （與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)） 五 潛在引流無效,8,2

5、020/9/3,護(hù)理診斷,六 潛在并發(fā)癥 出血 七 潛在并發(fā)癥 感染 八 潛在并發(fā)癥 創(chuàng)傷性濕肺 九 潛在并發(fā)癥 血栓 十 焦急,9,2020/9/3,護(hù)理措施,一 生命體征的改變（與手術(shù)，麻醉有關(guān)） 密切觀察生命體征，尿量和血氧飽和度（尤其在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），同時(shí)觀察面色，四肢末梢顏色，溫度變化，切口滲血及腹部情況，判斷有無繼續(xù)出血征兆。,10,2020/9/3,二 氣體交換受損 （與肺部損傷有關(guān)） 保持呼吸道通暢 術(shù)后給予低流量持續(xù)吸氧，嚴(yán)密觀察呼吸情況，及時(shí)清理呼吸道分泌物，當(dāng)患者咳嗽時(shí)刻幫助按壓切口，鼓勵(lì)患者排痰。必要時(shí)給予霧化吸入和止痛藥物。,11,2020/9/3,三 營養(yǎng)失調(diào) （

6、與低于機(jī)體需要量有關(guān)） 1 禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡 2 待患者肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂，高熱量的食物，少食多餐。 3保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。 4遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況,12,2020/9/3,四 疼痛 （與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)） 1生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。 2做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛 3使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。,13,2020/9/3,五 潛在引流無效 無菌技術(shù)操作各引流管的護(hù)理，保持引流通暢，觀察和記錄引流液量和顏色，性質(zhì)，如果

7、24小時(shí)內(nèi)引流量超過100cm,顏色加深，即說明患者有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，做好記錄。防止管道扭曲，受壓，保持有效引流，定時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞，保持引流袋的正確位置，無論任何臥位都應(yīng)將引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染，定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行,14,2020/9/3,六 潛在并發(fā)癥 出血 1術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率大于120次| 分，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 2保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量，顏色，性質(zhì)。若引流量大于100cm每小時(shí)，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,15,2020/9/3

8、,七 潛在并發(fā)癥 感染 1保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善國定引流袋，注意保持引流通暢。 2嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 3術(shù)后注意觀察病人的體溫，脈搏和腹部情況，如術(shù)后三日體溫持續(xù)不降，白細(xì)胞升高，腹部脹痛，應(yīng)考慮感染的可能。 4遵醫(yī)囑使用抗生素 5做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。,16,2020/9/3,八 潛在并發(fā)癥 創(chuàng)傷性濕肺 1鼓勵(lì)患者有效咳嗽，霧化吸入4-6次每天 2控制輸液速度，注意患者尿量的變化，保持出入平衡。,17,2020/9/3,九 潛在并發(fā)癥 血栓 1術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié) 2術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次 3遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500 x

9、109遵醫(yī)囑給以抗凝藥，防止血栓形成 4觀察有無腹疼，發(fā)熱，下肢腫脹。如有則提示深靜脈血栓形成,18,2020/9/3,十 焦急 1做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦急心理。 2幫助患者樹立 戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。 3鼓勵(lì)家屬與病人共同面對疾病的痛苦，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,19,2020/9/3,脾臟,脾臟其實(shí)質(zhì)由紅髓和白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場所,20,2020/9/3,21,2020/9/3,脾臟的功能,供血 過濾血 儲(chǔ)血 產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能,22,2020/9/3,病因,1 開放性損傷 多由銳

10、器傷及左上腹造成，如刺傷，子彈傷等。戰(zhàn) 時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷 2 閉合性損傷 多由于摔跌，車禍，拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成，為日常生活中常見的一種腹部損傷,23,2020/9/3,脾臟破裂的因素,左下胸，左上腹嚴(yán)重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車禍，運(yùn)動(dòng)意外，打架引起的腹外傷中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,24,2020/9/3,脾破裂的分類,中央型破裂 被膜下破裂 真實(shí)性破裂,25,2020/9/3,中央型破裂 脾實(shí)質(zhì)深部破裂 被膜下破裂 脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被摸仍保存完整 真實(shí)性破裂 脾實(shí)質(zhì)與被摸均破裂,26,2020/9/3,癥狀 腹部疼痛，失血性休克癥狀 體征 腹

11、膜刺激征，移動(dòng)性濁音， 腹脹，腹部腫塊,27,2020/9/3,脾臟損傷程度分級(jí),1級(jí) 脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長度5cm,深度1cm 2級(jí) 脾破裂傷總長度5cm,深度1cm,但脾門未累及，或脾段血管受損 3級(jí) 脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損 4級(jí) 脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動(dòng)靜脈主干受損,28,2020/9/3,觀察期間特別注意 1不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情 2不注射止痛劑（診斷明確者例外），以免掩蓋傷情 治療措施包括 1 輸血補(bǔ)液，防止休克 2應(yīng)用廣譜抗生素 3禁食，胃腸減壓 4營養(yǎng)支持,29,2020/9/3,輔助檢查,1.腹部X線片檢查 外傷病人可

12、攝腹部X線片，觀察脾臟輪廓、形態(tài)、大小和位置改變。伴發(fā)肋骨骨折的影像，對診斷脾外傷很有幫助。 2.腹部超聲檢查 可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法,30,2020/9/3,3診斷性腹腔穿刺 有脾破裂時(shí)，可在左下腹左穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。 腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中，外三分之一交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處,31,2020/9/3,4.CT檢查 能清楚地顯示脾臟的形態(tài)，對診斷脾臟實(shí)質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準(zhǔn)確性很高。同時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)多臟器傷。 5.選擇性腹腔動(dòng)脈造影 這是一種侵入性檢查，操作復(fù)雜，有一定危險(xiǎn)性。但診斷脾破裂的準(zhǔn)確性高，能顯示脾臟受損動(dòng)脈和實(shí)質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。,32,2020/9/3,健康宣教,康復(fù)指導(dǎo) 1、適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。注意身體