小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧PPT參考課件

1、嘉和美康技術(shù)服務(wù)與培訓(xùn)部 2012年12月,小兒呼吸機(jī)應(yīng)用技巧,1,自我介紹,嘉和美康（北京）科技有限公司 技術(shù)服務(wù)和培訓(xùn)部 侯德振18674883158 ,2,新生兒呼吸生理 呼吸機(jī)的選擇 通氣模式及波形分析 高頻通氣模式的應(yīng)用 無創(chuàng)通氣模式的應(yīng)用 臨床異常波形的發(fā)現(xiàn),內(nèi)容概要,3,新生兒呼吸生理,TB = 終末支氣管 RB = 呼吸性細(xì)支氣管 TD = 過度氣管 AD = 肺泡管 S = 球囊 AS = 肺泡囊,特征一：肺發(fā)育不完全,HMS 新生兒肺透明膜病 NRDS新生兒呼吸窘迫綜合癥 感染性肺炎 胎糞吸入式肺炎 呼吸困難 順應(yīng)性或阻力下降,4,特征二：胸廓無

2、限制作用,新生兒呼吸生理,5,新生兒呼吸生理,特征三：肺的各部順應(yīng)性不一致,6,新生兒呼吸生理,胸廓無限制性作用 無法限制肺部膨脹程度 壓力越大，膨脹越大 肺順應(yīng)性不一致 同樣壓力下各部分膨脹不均 順應(yīng)性好的過度膨脹 順應(yīng)性差的仍未膨脹 只有平臺壓才能促進(jìn)氣體在肺部的重新分布 所以：限制壓力是新生兒通氣的重要安全因素,7,新生兒呼吸生理,8,新生兒呼吸生理,潮氣量 (tidal volume，VT)： 每次呼吸時吸入或呼出的氣體量 足月兒VT 一般為58ml/kg 早產(chǎn)兒VT ：俯臥位為 5.40.2ml/kg 仰臥位為 4.70.2ml/kg,新生兒呼吸生理特點,9,呼吸機(jī)的選擇,無創(chuàng)呼吸機(jī)

3、？ 有創(chuàng)呼吸機(jī)？ 通用型呼吸機(jī)？ 小兒專用型呼吸機(jī)？ 常頻呼吸機(jī)？ 高頻呼吸機(jī)？,10,呼吸機(jī)的選擇,無創(chuàng)CPAP呼吸機(jī),11,呼吸機(jī)的選擇,鼻塞/鼻罩式CPAP通氣 使用Stephan Easyflow nCPAP鼻塞鼻罩系統(tǒng),12,呼吸機(jī)的選擇,小兒專用型呼吸機(jī),通用兼容型呼吸機(jī),13,呼吸機(jī)的選擇,流量傳感器系統(tǒng) 完全去除了PNT與氣管插管接口之間的死腔量 死腔僅有0.5ml Draeger4ml SLE4ml 3.5ml潮氣量700g新生兒體重 更加適用于極低體重兒,14,呼吸機(jī)的選擇,SLE,Babylog 8000,電加熱式流量傳感器 請輕拿輕放！ 需要人工干預(yù)定標(biāo) 每次開機(jī)和更換

4、病人均需定標(biāo)。 會經(jīng)常出現(xiàn)定標(biāo)不過去的情況,Servo-I 設(shè)備內(nèi)置呼氣端超聲波傳感器,其他呼吸機(jī) 設(shè)備內(nèi)置呼氣端傳感器,Fabian,內(nèi)置呼氣端傳感器測量誤差大不適合用于新生兒通氣,15,呼吸機(jī)的選擇,小兒常頻高頻呼吸機(jī),單純高頻呼吸機(jī),16,通氣方式定壓和定容,定容 流速限制，容量切換 定壓 壓力限制，時間切換，,通氣方式和呼吸模式,17,通氣方式和呼吸模式,通氣方式定壓和定容,氣道阻力升高時 定容 壓力升高，呼吸道壓升高 定壓 流速降低，容量降低,18,通氣方式和呼吸模式,通氣方式和呼吸模式的區(qū)別 通氣方式是確定 通氣目標(biāo)，即定壓還是定容 呼吸模式確定 機(jī)械通氣如何開始？ 時間觸發(fā)？患者

5、觸發(fā)？是否每次患者自主呼吸都觸發(fā)？ 呼吸如何切換 時間切換？容量切換？流速切換？ 定容和定壓通氣方式均可以有CMV，SIMV，A/C和PSV等通氣模式,19,通氣方式和呼吸模式,呼吸模式 CPAP持續(xù)氣道正壓通氣 NCPAP 無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣 NIPPV 無創(chuàng)間歇正壓通氣 SNIPPV 同步無創(chuàng)間歇正壓通氣 IMV（CMV）間歇指令通氣（控制通氣） SIMV同步間歇指令通氣 A/C輔助控制通氣 PSV壓力支持通氣 HFO高頻震蕩通氣 PAV比例輔助通氣,20,呼吸模式和波形,呼吸模式CPAP,設(shè)置： CPAP水平 安全壓力限制Plateau FiO2,21,呼吸模式和波形,呼吸模式IMV（

6、CMV）,設(shè)置： PEEP和Pmax Ti和Te FiO2,Pmax,Te,Ti,22,呼吸模式和波形,呼吸模式SIMV,設(shè)置： PEEP和Pmax Ti和Te 觸發(fā)閾值 FiO2,觸發(fā)窗1/2 Te 設(shè)置的呼吸頻率是基本保障性通氣頻率,23,呼吸模式和波形,呼吸模式A/C,設(shè)置： PEEP和Pmax Ti和Te 觸發(fā)閾值 FiO2,全程觸發(fā) 設(shè)置的呼吸頻率是基本保障性通氣頻率,24,呼吸模式和波形,呼吸模式PSV,PSV是疊加在SIMV上的 呼吸機(jī)監(jiān)測并存儲峰值流速，并結(jié)合結(jié)束閾值計算出結(jié)束流速。 當(dāng)結(jié)束流速到達(dá)時，結(jié)束吸氣相。 避免肺過度膨脹,25,呼吸模式和波形,通氣模式HFO,Boyn

7、ton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994,26,呼吸模式和波形,通氣模式HFO,呼氣支流速阻斷式 - (旋轉(zhuǎn)式)閥門阻斷氣流 - 高頻吸呼比不可變 INFANT STAR BABYLOG 8000,27,呼吸模式和波形,膜片/活塞震蕩式 震蕩膜片或活塞閥將震蕩波送入病人管路，吸氣和呼氣交替進(jìn)行 吸呼比可變 SENSORMEDICS Christina,通氣模式HFO,28,呼吸模式和波形,通氣模式HFO,真正的震蕩方式 電磁驅(qū)動閥產(chǎn)生吸氣和呼氣相交替震蕩 吸呼比可變 STEPHANIE,29,呼吸模式和波形,通氣模式HFO,當(dāng)常頻通氣無效時，可試用HFO治療

8、 RDS 胎糞吸入綜合癥 持續(xù)性肺動脈高壓 復(fù)雜性漏氣綜合癥,30,呼吸模式和波形,MAP改善氧和作用，初始設(shè)置1012mbar，逐漸提高 振幅去除二氧化碳，逐步提高 頻率維持在10Hz 吸氣時間百分比40%避免出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP（Inadvertant PEEP） 間隔性吸氣保持（間隔性吹脹肺部）,31,呼吸模式和波形,振幅不變的情況下，2小時后流速波形逐漸增大,通氣模式HFO,HFO參考指征： 流速波形，壓力 床旁血?dú)?血壓，心率 CVP中心靜脈壓 呼氣末胸片 微循環(huán)狀況,32,呼吸模式和波形,疊加IMV，設(shè)置IMV頻率為每分鐘35次，視同為間隔性吸氣保持,通氣模式HFO,33,呼吸模式和

9、波形,呼吸模式HFO,高頻震蕩時，患者支氣管處的震蕩壓力只有設(shè)備設(shè)置值的1/10,34,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO 高頻震蕩流速大，容量小,35,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO,高頻震蕩時，允許患者進(jìn)行自主呼吸,36,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO,優(yōu)點： 允許自主呼吸 無同步問題 操作相對簡單，僅需調(diào)整三個參數(shù)，MAP，振幅和FiO2,可能的問題： 可能造成肺過度膨脹 可能降低心輸出量 IVH？,37,無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣 vs 有創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣：使用氣管插管進(jìn)行的機(jī)械通氣過程，新生兒一般使用2.5mm到3mm的氣管插管。 無創(chuàng)通氣：使用鼻塞鼻罩系統(tǒng)進(jìn)行的通氣，無氣管插管，基本無額外阻力

10、。,38,無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣氣管插管 2.5mm和3mm的氣管插管，新生兒45mm的氣管直徑，氣道阻力比正常情況下上升4倍。 患者自主呼吸在氣管插管條件下，是不現(xiàn)實的。 對患者干預(yù)和損傷較大，脫機(jī)后恢復(fù)較慢。 相對操作“技術(shù)”含量較大 鎮(zhèn)靜肌松藥物使用 撤機(jī)時間比較長 壓力問題可能導(dǎo)致腦部血液循環(huán)心輸出量降低問題。,39,無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣nCPAP模式 無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓模式 鼻塞鼻罩式恒流量通氣。 缺少窒息監(jiān)測方式，無法進(jìn)行有效的后備通氣。 模式單一，可選擇空間較少 無創(chuàng)通氣nIPPV模式 無創(chuàng)間歇指令正壓通氣模式 鼻塞鼻罩式通氣方式 無法監(jiān)測窒息，與插管式CMVIMV模式相當(dāng) 當(dāng)前流行的通

11、氣模式,40,無同步通氣方式的問題,nCPAP和nIPPV，無同步通氣的問題 潮氣量 (Bernstein 1994, Hummler 1996, Rosas 1992) 呼吸功 (Jarreau 1996) 氧和 (Cleary 1995, Henry 1979) 主動呼氣抑制 (Heldt & Bernstein 1994, Greenough 1985) 心輸出量減少 胃腸道脹氣 (Magen-Darm-Dehnung, Erbrechen, NEC) 氣腫氣胸 (“空氣陷閉) 血壓波動 (Amitay 1993, Hummler 1996) 顱內(nèi)出血可能性 (Perlman 1985)

12、 鎮(zhèn)靜劑用量 / 肌松劑用量 (Henry 1979) 壓力應(yīng)激激素水平 (Quinn 1998) 撤機(jī)延遲時間 (Donn 1994) 如果流速或壓力過大，會產(chǎn)生氣壓傷,41,同步無創(chuàng)通氣模式,同步呼吸方式的好處 提高潮氣量 改善氧和 減少血壓波動 減少呼吸做功 減少肺泡外氣體量 (陷閉氣體“, 腹內(nèi)氣體等) 減少鎮(zhèn)靜劑用量 減少胃腸道氣體量,42,同步無創(chuàng)通氣模式,信號在哪里？ 自主呼吸膨脹腹部，導(dǎo)致橫隔膜位移，從而使得肺底部接近腹腔側(cè)膨脹. 自主呼吸時，相對來說，胸壁向外運(yùn)動較少，可能會出現(xiàn)胸壁的變形或反向運(yùn)動 機(jī)械通氣優(yōu)先吹脹肺前部和肺上部，并且使胸壁向外移動 選擇肋骨下緣和臍部之間的

13、位置為優(yōu)選位置。,43,同步無創(chuàng)通氣模式,機(jī)械呼吸產(chǎn)生的信號,44,同步無創(chuàng)通氣模式,自主呼吸產(chǎn)生的觸發(fā),Gert: Sophie“ Stephan GmbH,45,同步無創(chuàng)通氣模式,傳感器？,簡單，有效的傳感器 易于施放 高度靈敏1Arb0.3mbar,46,同步無創(chuàng)通氣模式,俯臥位 膠帶粘貼或 放置在尿布腰帶和腹部之間 或者直接放置在腹部和床墊之間,仰臥位 直接粘貼在目視腹部運(yùn)動最大區(qū)域,47,同步無創(chuàng)通氣模式,腹部運(yùn)動信號傳感器拾取運(yùn)動信號，高信號解析度1Arb = 0.3 mbar 信號每隔1秒重新計算一次，使用區(qū)域和總體波形信號的最低值作為參考，自動調(diào)整基線，顯示出完美的類似于容量波

14、形的觸發(fā)波形。 快速且容易探測觸發(fā)延遲時間 = 30 ms! 檢測腹部運(yùn)動停止點，并觸發(fā)呼氣 觸發(fā)后150ms是觸發(fā)禁止期，從而避免了重復(fù)觸發(fā),48,同步無創(chuàng)通氣模式,SnIPPV 設(shè)置 Tinsp & Texsp Pinsp PEEP Vmax. (補(bǔ)償漏氣的最大氣流量) 波形樣式 (方波或正弦波) 觸發(fā)閾值 (0 2,9 或 關(guān)閉= NIPPV) 呼氣觸發(fā) (缺省打開) 漏氣報警 開關(guān),49,同步無創(chuàng)通氣模式,呼吸頻率改變,50,同步無創(chuàng)通氣模式,呼氣觸發(fā),51,同步無創(chuàng)通氣模式,其他運(yùn)動基線漂移,52,同步無創(chuàng)通氣模式,53,非常滿意！,54,臨床異常的波形發(fā)現(xiàn),觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng) 大容

15、量漏氣 不同步波形 氣體流速設(shè)置不當(dāng) 吸氣壓力過高,吸氣時間設(shè)置不當(dāng) 呼氣氣流阻斷 右主支氣管插管 管路拔出 氣流擾動,55,臨床異常的波形發(fā)現(xiàn),觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng),明顯可見有患者吸氣努力造成的負(fù)壓和正向流速。但卻未觸發(fā)機(jī)械通氣,56,臨床異常的波形發(fā)現(xiàn),大容量漏氣,漏氣量50%,57,臨床異常的波形發(fā)現(xiàn),不同步波形,機(jī)械通氣吸氣相快結(jié)束時，出現(xiàn)患者吸氣努力，造成壓力和流速波形負(fù)向偏移，容量增加。,58,臨床異常的波形發(fā)現(xiàn),氣體流速設(shè)置不當(dāng),高流速可以減少呼吸做功，使呼吸更舒適，但是也有可能抑制自主呼吸，造成患者呼吸淺快。 圖中流速設(shè)置偏低,59,臨床異常的波形發(fā)現(xiàn),吸氣壓力過高,60,臨床異常的波