妊娠期激素PPT參考課件

1、妊娠期內(nèi)分泌變化,格物系列之四,-女人那些“事”,肥城市人民醫(yī)院內(nèi)六科 張國棟 2016.09,1,內(nèi)容： 1.正常月經(jīng)周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關(guān)激素 5.胎兒內(nèi)分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,2,一.正常月經(jīng)周期,3,內(nèi)容： 1.正常月經(jīng)周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關(guān)激素 5.胎兒內(nèi)分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,4,二.妊娠期母體基本變化,1.妊娠足月時母體體重平均增加12.5kg,其中胎兒3.4kg、羊水 0.8kg、血液1.5kg、脂肪組織約3.3kg 2.妊娠晚

2、期增大的子宮使橫膈上抬，心臟向上、左、前移位，心 率增加 10-15bpm,心排出量增加約30% 3.妊娠中期，GFR快速升高至頂峰，肌酐清除率升高50%，腎小球濾過超過腎小管重吸收,可有少量糖排出,稱為妊娠生理性糖尿,5,二.妊娠期母體基本變化,4.妊娠期肺潮氣量增加30%，容易呼吸性堿中毒，通過腎臟增加碳酸氫鹽排泄來代償，因橫膈上移，呼氣儲備量降低約40% 5.妊娠足月時胃排空時間降低約50%，賁門括約肌張力下降，容易胃食管返流，腸蠕動減弱，易便秘，膽汁排空降低，容易發(fā)生膽石病,6,內(nèi)容： 1.正常月經(jīng)周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關(guān)激素 5.

3、胎兒內(nèi)分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,7,三.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,1.垂體 垂體前葉體積平均增大36%，主要是因為泌乳素細胞的體積和數(shù)量增加10倍引起，分泌GH和促性腺激素的細胞數(shù)量減少，分泌ACTH和TSH的細胞數(shù)量不變，垂體后葉體積減小。 正常未孕女性PRL濃度為10ng/ml,足月時PRL平均濃207ng/ml,分娩后不哺乳的產(chǎn)婦7天降至非孕期水平，哺乳者持續(xù)保持高水平，數(shù)月后降低，但在吸吮30分內(nèi)顯著升高。,8,三.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,1.垂體 1.1 TSH的平均濃度在孕早期比孕中晚期顯著降低，與HCG濃度變化相關(guān)。,威廉姆斯內(nèi)分泌 11版 P748,9,三.妊娠期母

4、體內(nèi)分泌變化,1.垂體 1.2 妊娠時ACTH來源于垂體和胎盤，7-10周時血中ACTH是非孕時的4倍，孕33-37周升高至孕前5倍，分娩前降低50%，分娩應(yīng)急時升高15倍，產(chǎn)后24h恢復(fù)至孕前水平。,10,三.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,2.甲狀腺 妊娠時甲狀腺體積平均增大18%，母體131I的攝取率增高，與HCG相關(guān)。妊娠時雌激素(E)濃度的升高促使肝合成甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)，其濃度升高約2倍，TT4、TT3 濃度升高，大多數(shù)妊娠者FT3、FT4濃度正常。 孕早期約有20%的孕婦TSH降至0.1mIU/L以下 由于母體的免疫狀態(tài)改變，甲狀腺自身抗體在20-30周降至最低， 下降幅度約50%

5、，分娩后逐漸升高，產(chǎn)后6個月達到孕前水平。,11,三.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,12,三.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,3.甲狀旁腺 妊娠期，約30g鈣從母體轉(zhuǎn)移到胎兒，大多數(shù)在妊娠晚期發(fā)生。母體鈣濃度在28-32周降至低谷，與血容量增加的血清白蛋白濃度降低相關(guān)。妊娠期尿鈣排泄增加與GFR平行升高，E誘導(dǎo)1,25-羥基維生素D濃度升高，使腸鈣吸收升高2倍。 妊娠期和非妊娠期PTH均在正常范圍。,13,三.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,4.胰腺 妊娠早期，胎兒對葡萄糖的需求使葡萄糖經(jīng)胎盤易化擴散增加，孕婦可能表現(xiàn)為空腹低血糖。 妊娠中晚期，皮質(zhì)醇水平升高，hPL(胎盤催乳素)濃度升高，妊娠晚期出現(xiàn)胰島素抵抗。 雌激

6、素(E) 和孕激素(P)刺激胰腺細胞增生和肥大。,14,三.妊娠期母體內(nèi)分泌變化,5.腎上腺 ACTH的濃度升高使皮質(zhì)醇合成增加，E使肝臟合成的皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白增加，在孕26周時血清總皮質(zhì)醇濃度升高約3倍，達到高峰。 由于P升高，拮抗皮質(zhì)醇活性，并不出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多的體征。E作用于肝臟使血管緊張素原升高，腎素水平升高，AT升高導(dǎo)致醛固酮水平升高8-10倍，在妊娠中晚期達到高峰并維持到分娩。 高濃度的P可以將醛固酮在腎臟受體上替換下來，因此升高的醛固酮不會導(dǎo)致鈉、鉀濃度和血壓的波動。,15,內(nèi)容： 1.正常月經(jīng)周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關(guān)激素 5.

7、胎兒內(nèi)分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,16,四.胎盤合成的相關(guān)激素,1.孕激素(P)： 妊娠開始的6-8周，黃體是P的主要來源，此后逐漸減少，而由胎盤 合成并分泌，10-12周完全取代。,17,四.胎盤合成的相關(guān)激素,1.2.流產(chǎn)時孕激素使用： 目前黃體功能的判斷沒有準確、適當?shù)姆椒?，不建議將外周血孕激 素水平監(jiān)測作為常規(guī)評估指標；孕8-10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血-hCG 水平，以了解胚胎發(fā)育情況。 首選口服用藥：地屈孕酮，每日20-40mg。 停藥時機：用藥后，臨床癥狀改善直至消失，B超檢查提示胚胎存活可 繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1-2周后可以停藥；或者持續(xù)用藥至孕8-10周。 若治療過

8、程中，臨床癥狀加重、-hCG水平持續(xù)不升或者下降、B超檢 查提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應(yīng)停藥并終止妊娠。 -孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識 2016.07,18,四.胎盤合成的相關(guān)激素,2.雌激素(E)： 雌三醇是母體循環(huán)中含量最高的雌激素，由胎兒及胎盤共同合成， 可作為胎兒健康的指標。 雌激素并不是維持妊娠所必須的。 主要作用是： 提高LDL的吸收，促進激素的合成； 增加子宮胎盤血流量； 增加子宮內(nèi)膜前列腺的合成； 為乳房泌乳做好準備。,19,四.胎盤合成的相關(guān)激素,3.HCG： HCG與LH、FSH、 TSH具有共同的亞基。 HCG在受孕6-9天可檢測出，后呈對數(shù)樣升高，

9、停經(jīng)后8-10周達高峰， 隨后下降，在18周降至最低點，之后保持不變直至分娩。,20,四.胎盤合成的相關(guān)激素,3.1 HCG的主要作用： 具有FSH和LH的功能，維持月經(jīng)黃體的壽命，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體； 促進雄激素芳香化轉(zhuǎn)化為雌激素，同時刺激孕酮形成； 可吸附于滋養(yǎng)細胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細胞被母體淋巴細胞攻擊； 類LH功能，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進男性性分化； 還可促進性腺發(fā)育。 能與母體甲狀腺細胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。,21,四.胎盤合成的相關(guān)激素,4.胎盤合成的其他激素： 人胎盤催乳素(hPL):促生長、刺激乳腺分泌、影響母體營養(yǎng)代謝等 胎盤生長

10、素：促生長活性 人絨毛膜促腎上腺皮質(zhì)激素(hCC):類似ACTH，升高皮質(zhì)醇 下丘腦肽類：GnRH、CRH、其他。 生長因子：IFG-、IGF-等等,22,內(nèi)容： 1.正常月經(jīng)周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關(guān)激素 5.胎兒內(nèi)分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,23,五.胎兒內(nèi)分泌特點,大部分肽類激素無法通過胎盤屏障進入胎兒，免疫球蛋白IgG主動轉(zhuǎn) 運除外； 類固醇、甲狀腺及兒茶酚胺胺類激素，可以通過胎盤，但有一部分在 血流運輸途中被代謝，如胎盤可將大部分T4轉(zhuǎn)化為rT3,T3脫碘成為T2； 妊娠12-17周，下丘腦-垂體系統(tǒng)可行使功能。,2

11、4,五.胎兒內(nèi)分泌特點（甲狀腺）,12-20周胎兒的甲狀腺激素產(chǎn)生之前，通過胎盤提供的微量FT4為 大腦發(fā)育起到了重要作用。 胎兒血漿TBG及TT4濃度從妊娠16-18周起逐漸增加，在35-40周達到 最高,FT4的水平也相應(yīng)提高。 下丘腦-垂體-甲狀腺軸的成熟在第3孕期后期和新生兒發(fā)育早期 （產(chǎn)后2月）。 腦部對甲狀腺激素的依賴可延伸至2-3歲，其中早期的幾周和幾個 月是最關(guān)鍵的。,25,五.胎兒內(nèi)分泌特點（胰腺）,胎兒細胞在妊娠14-24周出現(xiàn)功能，但分泌的胰島素水平較低。 在早熟和成熟的嬰兒圍生期中，對葡萄糖相應(yīng)能力的迅速成熟 表明這種鈍化狀態(tài)可能是相對穩(wěn)定的胎兒血糖水平（由母體葡 萄糖

12、的胎盤轉(zhuǎn)運維持）一個繼發(fā)性的結(jié)果，而不是原發(fā)性、暫 時固定性的一個成熟進程。 足月兒出生后5-7天，血糖可恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，早產(chǎn)兒需1-2周時間。,26,內(nèi)容： 1.正常月經(jīng)周期 2.妊娠期母體基本變化 3.妊娠期母體內(nèi)分泌系統(tǒng)變化 4.胎盤合成的相關(guān)激素 5.胎兒內(nèi)分泌特點 6.妊娠期甲狀腺功能異常及GDM,27,六.妊娠期甲狀腺功能異常（甲亢）,已患甲亢的病人最好在甲功正常后考慮妊娠；131I治療6月后考慮妊娠。 TSH0.1mIU/L,FT4妊娠參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征后，甲亢診斷 成立。 妊娠甲亢綜合征（SGH）與HCG相關(guān)，以支持療法為主，不主張ATD治療。 妊娠期甲亢不推薦ATD與L

13、T4連用，因會增加ATD用量導(dǎo)致胎兒甲減。 妊娠早期ATD首選PTU，中、晚期選MMI. 可在哺乳完后服用MMI，20-30mg/d是安全的，間隔3-4h再哺乳。 -妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 2012.5,28,六.妊娠期甲狀腺功能異常（甲減）,妊娠期臨床甲減的診斷標準是：TSH妊娠期參考值上限(97.5th), FT4妊娠 期參考值下限(2.5th)。 如果TSH10mIU/L,無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。 TSH的治療目標是：妊娠早期0.1-2.5,中期0.2-3.0，晚期0.3-3.0mIU/L。 已患有臨床甲減患者，TSH2.5mIU/L以后再懷孕。 妊娠期L-T4替代劑

14、量增加25-30%. 甲減孕婦產(chǎn)后L-T4 劑量應(yīng)降至孕期水平，產(chǎn)后6周復(fù)查TSH，調(diào)整用量。 -妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 2012.5,29,六.妊娠期甲狀腺功能異常（亞臨床甲減）,妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：TSH妊娠期參考值上限(97.5th), FT4在 參考范圍之內(nèi)(2.5th -97.5th )。 妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險，但 由于循證醫(yī)學證據(jù)不足，不推薦也不反對L-T4治療。 對于TPOAb陽性的亞臨床甲減孕婦，推薦L-T4 治療。 TPOAb陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥風險，但相關(guān)研究較少，不推薦也不 反對干預(yù)治療。 甲功正常TPOA

15、b陽性孕婦，在妊娠前半期，應(yīng)4-6月檢測1次TSH,在26-32周至 少監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)TSH超過妊娠期特異性參考范圍，給予L-T4治療。 -妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 2012.5,30,六.妊娠期甲狀腺功能異常（產(chǎn)后甲狀腺炎PPT）,TPOAb陽性孕婦，30-50%發(fā)生PPT,常在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12月。 PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療，-R-b 改善癥狀。 甲減期給予L-T4治療，4-8周復(fù)查1次TSH。 甲減期持續(xù)6-12月以后, L-T4 逐漸減量，但如此時正在哺乳，暫不減量。 20%以上的PPT發(fā)展為永久性甲減，需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查TSH，早期 發(fā)現(xiàn)甲減并治療。 使

16、用L-T4 不能預(yù)防TPOAb陽性孕婦發(fā)生PPT. -妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 2012.5,31,六.妊娠期甲狀腺功能異常診治流程,32,七.妊娠合并糖尿?。≒GDM、GDM）,妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)。 PGDM可在孕前被確診或在妊娠期首次被診斷。 符合以下 2 項中任意一項者，可確診為 PGDM: 1妊娠前已確診為糖尿病的患者。 2妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠期 血糖升高達到以下任何一項標準應(yīng)診斷為 PGDM。 (1)FPG7.0mmol/L (2)75gOGTT，2h血糖11.1mmol/L (3)伴有典型的高

17、血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖11.1mmol/L。 (4)HbAlc6.5%NGSP/DCCT標化的方法，但不推薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進行糖尿病篩查。 -妊娠合并糖尿病診治指南 2014.8,33,七.妊娠合并糖尿病（GDM）,GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿 病標準，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。 GDM診斷方法和標準如下： 推薦醫(yī)療機構(gòu)對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及 28周后首次就診時行OGTT。 75g 0GTT的診斷標準:服糖前及服糖后1h、2 h，3項血糖值應(yīng)分別低于 5.1、10.0、8.5mmol

18、/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。 (空腹 5.1-6.9 1hpg10.0 2hpg 8.5-11.0 mmol/L) -妊娠合并糖尿病診治指南 2014.8,34,七.妊娠合并糖尿病（GDM）,孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查 FPG5.1 mmolL，可以直接診斷GDM，不必行OGTT； FPG4.4 mmolL且5.1mmolL時，應(yīng)盡早行OGTT。 孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。 妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而， 妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。 -妊娠合并糖尿病診治指南 2014.8,35,七.妊娠合并糖尿病血糖控制目標,GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前5.3餐后2h6.7 mmolL，特殊情況下 可測餐后1h血糖7.8mmol/L,夜間血糖不低于3.3mmol/L；HbAlc宜5.5