17 韋格納肉芽腫病診治指南草案_W

1、! GF! ! 風(fēng)濕病學(xué)雜志 !# 年 $ 月第 % 卷第 $ 期 &() * +,-./0123 4,50,.6,7 !#3812 %391:$/診治指南/!#$%&()*+!,- 醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) !編者按 為提高醫(yī)療質(zhì)量#規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的診療行為#以切實(shí)保障我國(guó)廣大人民群眾的身體健康#在 $ 醫(yī)學(xué)會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下#各?？品謺?huì)從!年;月起著手編寫(xiě)%臨床診療指南& 為適用于我國(guó)不同等級(jí)和不同地區(qū)醫(yī)院醫(yī)師水平的需要# 醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)組織了風(fēng)濕病學(xué)專家編 寫(xiě)了!種常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病的診治指南( 各位專家在撰寫(xiě)過(guò)程中傾注了心血#以嚴(yán)肅認(rèn)真$嚴(yán)謹(jǐn)求精的態(tài)度完成了%指南&的編寫(xiě)( %指南&既代表

2、了當(dāng)前國(guó)際上的診治水平#又符合我國(guó)的國(guó)情#具有實(shí)用性( 歷時(shí);年余#幾經(jīng)易稿#終于完成( ) 風(fēng)濕病學(xué)雜志* 陸續(xù)將%指南&以%草案&刊出#以進(jìn)一步征集廣大醫(yī)師的意見(jiàn)( 有任何建議及意見(jiàn)可與醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)唐福林聯(lián)系( 通信地址+北京市東城區(qū)王府井帥府園 ;號(hào)#北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科#郵編+;./(2?/)AB2CDED:5-.D:/D:D)#傳真+;!FG!$FGF=韋格納肉芽腫病,H,A,),7E A7/)-21./01E(E#HI-是一種壞死性肉芽腫性血管炎#屬自身免疫性疾病( 病變累及小動(dòng)脈.靜脈及毛細(xì)血管#偶爾累及大動(dòng)脈#其病理以血管壁的炎癥為特征#主要上.下呼吸道和腎臟#HI 通

3、常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開(kāi)始#繼而進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥( 臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎. 肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭( 還可累及關(guān)節(jié).眼.皮膚#亦可侵及眼.心臟.神經(jīng)系統(tǒng)及耳等( 無(wú)腎臟受累者被稱為局限性韋格納肉芽腫病( 該病男性略多于女性#從兒童到老年人均可發(fā)病#最近報(bào)道的年齡范圍在 GJ$; 歲之間發(fā)病#但中年人多發(fā)#JG 歲是本病的高發(fā)年齡#平均年齡為 #;歲( 各人種均可發(fā)病#根據(jù)美國(guó) I/7K 4: L1BB./ 的研究#HI 的發(fā)病率為每 = JG 人中有 ; 人發(fā)病# 其中 $M的患者是高加索人#!M為黑人#;M為其他種族( 我國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料(

4、未經(jīng)治療的 HI 病死率可高達(dá) $M以上#經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后#HI 的預(yù)后明顯改善( 盡管該病有類似炎性過(guò)程#但尚無(wú)獨(dú)立的致病因素#病因至今不明(! 臨 床 表 現(xiàn) HI 臨床表現(xiàn)多樣# 可累及多系統(tǒng)( 典型的 HI 有三聯(lián)征+上呼吸道.肺和腎病變(;:; 一般癥狀+可以起病緩慢#持續(xù)一段時(shí)間#也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病( 病初癥狀包括發(fā)熱.疲勞.抑郁.納差.體重下降.關(guān)節(jié)痛. 盜汗.尿色改變和虛弱#其中發(fā)熱最常見(jiàn)( 發(fā)熱有時(shí)是由鼻竇的細(xì)菌感染引起(;:! 上呼吸道癥狀+ 大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀 ( 通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕#而且不斷加重( 流涕可來(lái)源于鼻竇的分泌#并導(dǎo)致上呼吸道的

5、阻塞和疼痛( 伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂# 鼻 #唾液中帶血絲( 鼻竇炎可以較輕#嚴(yán)重者鼻 通信作者+ 曾小峰#;= 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 中隔穿孔#鼻骨破壞#出現(xiàn)鞍鼻(咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎# 導(dǎo)致聽(tīng)力喪失#而后者常是患者的第一主訴(部分患者可因聲門(mén)下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴(;:=下呼吸道癥狀+肺部受累是 HI 基本特征之一#約 GM的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)#總計(jì) %M以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變(胸悶.氣短.咳嗽.咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀( 大量肺泡性 較少見(jiàn)#但一旦出現(xiàn)#則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭( 有約 ;N= 的患者肺部影像學(xué)檢查有肺

6、內(nèi)陰影#可缺乏臨床癥狀( 查體可有叩診濁音.呼吸音減低以及濕口羅音等體征( 因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及瘢痕形成#GGM 以上的患者在肺功能檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通 能障礙#另有 =M J #M的患者可出現(xiàn)限制性通 能障礙以及彌散功能障礙(;:# 腎臟損害+大部分病例有腎臟病變#出現(xiàn)蛋白尿#紅.白細(xì)胞及管型尿#嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征#最終可導(dǎo)致 腎功能衰竭#是 HI 的重要死因之一( 無(wú)腎臟受累者稱為局限型 HI#應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變#但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎(;:G 眼受累+眼受累的最高比例可至 GM以上#其中約 ;GM的患者為首發(fā)癥狀( HI 可累及眼的任何區(qū)域#表現(xiàn)為眼

7、球突出.視神經(jīng)及眼肌損傷.結(jié)膜炎.角膜潰瘍.表層鞏膜炎.虹膜炎.視網(wǎng)膜血管炎.視力障礙等(;:F 皮膚黏膜+多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷#表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜.多形紅斑.斑疹.瘀點(diǎn),斑-.丘疹.皮下結(jié)節(jié).壞死性潰瘍形成 以及淺表皮膚糜爛等( 其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)(;: 神經(jīng)系統(tǒng)+ 很少有 HI 患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀#但仍有約 ;N= 的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變( 以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)#多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型#臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變( 肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷(;:% 關(guān)節(jié)病變+關(guān)節(jié)病變?cè)?HI 中較為常見(jiàn)#約 =M的患者 風(fēng)濕病學(xué)雜志 !# 年 $

8、 月第 % 卷第 $ 期 &() * +,-./0123 4,50,.6,7 !#3812 %391:$! BM? !發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變! 全部病程中可有約 ;? 的患者可出現(xiàn)對(duì)稱性#非對(duì)稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎$可為單關(guān)節(jié)#寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛%=:$ 其他&A 也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎#心肌炎 胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛#腹瀉及 尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損$包括壞死#血管炎以及肉芽腫形成%! 診 斷 要 點(diǎn) A 的診斷時(shí)間平均為 BC=B 個(gè)月 國(guó)外資料報(bào)道其中 #的診斷是在不到 ? 個(gè)月的時(shí)間里得出的!=高倍視野% 或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型$病理性肉芽腫性炎性改變&動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍!或血管$動(dòng)脈或微動(dòng)脈%

9、外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫性炎變 符合以上 ! 條或 ! 條以上時(shí)可診斷為 A! 診斷的敏感性和特異性分別為 %:!和 $!:A 在臨 常被誤診!為了能早期診斷!對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查& 不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀慢性鼻炎及副鼻竇炎!經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生眼#口腔黏膜有潰瘍#壞死或肉芽腫肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞皮膚有紫癜# 結(jié)節(jié)#壞死和潰瘍等 鑒 別 診 斷 ?:=顯微鏡下多血管炎$.(G71HG15(G 512I/)J(0(H!KLD%&目前認(rèn)為 KLD 為一獨(dú)立的系統(tǒng)性血管炎 是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎!可 腎臟# 皮膚和肺等臟器的小動(dòng)脈#微動(dòng)

10、脈# 毛細(xì)血管的小靜脈 常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎 累及腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿#鏡下血尿和紅細(xì)胞管型 D9&D 陽(yáng)性是KLD 的重要診斷依據(jù)!MC%Q#? Q!第 # 天改口服 =:C=:B .J)RJO!)QO!然后根據(jù)病情逐漸減量#:! 免疫抑制劑 #:!:= &EP&通常給予口服 &EP =C? .J)RJO!)QO!也可用 &EP! .J! 隔日 = 次 對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用= .J)RJO!)QO! 維持 對(duì)嚴(yán)重病例給予 &EP =: J 沖擊治療!每 ?C# 周 = 次!同時(shí)給予每天口服 &EP = .J &EP 是治療本病的基本藥物!可使用 = 年或數(shù)年!撤藥后患者能長(zhǎng)期緩

11、解 用藥期間注意觀察不良反應(yīng)!如骨髓抑制#繼發(fā)感染等 循證醫(yī)學(xué)顯示!&EP能顯著地改善 A 患者的生存期!但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展#:!:! 硫唑嘌呤& 為嘌呤類似藥!有抗炎和免疫抑制雙重作用!有時(shí)可替代 &EP 一般用量為 !C!:B .J)RJO!)QO!總量不超過(guò) ! .JQ 但需根據(jù)病情及個(gè)體差異而定!用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng) 如 &EP 不能控制病情!可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤#:!:?甲氨蝶呤 $KEP%&KEP 一般用量為 =C!B .J!= 周 =次!口服#肌肉注射或靜脈滴注療效相同!如 &EP 不能控制可合并使用之#:!:#環(huán)孢霉素&作用機(jī)制為抑制白細(xì)胞介素$S

12、T%O! 合成!抑制 E 淋巴細(xì)胞的激活 優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用 但免疫抑制作用也較弱 常用劑量為 ?CB .J)RJO!)QO!#:!:B 霉酚酸酯& 初始用量 =:B JQ! 分 ? 次口服! 維持 ? 個(gè)月!維持劑量 =: JQ!分 !C? 次口服!維持 MC$ 個(gè)月! DF# ! 風(fēng)濕病學(xué)雜志 !# 年 $ 月第 % 卷第 $ 期 &() * +,-./0123 4,50,.6,7 !#3812 %391:$#:!:F丙種球蛋白靜脈用丙種球蛋白!P8PK$與補(bǔ)體和細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用提供抗獨(dú)特型!/)0(J(L(10=5(;$抗體作用于 Q%R細(xì)胞& 大劑量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒%細(xì)

13、菌及中和循環(huán)性抗體的作用 & 一般與激素及其他免疫抑制劑合用 劑 量 為IE# .(SJ#(LJ#連用 DEG L&#:I 其他治療 為有良好療效能預(yù)防復(fù)發(fā)延長(zhǎng)生存時(shí)間& 在使用免疫抑制劑和激素治療時(shí)應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染所致的肺炎 約 FH的 UK 患者在免疫抑制治療的過(guò)程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎并可成為 UK 的死亡原因&#:I:! 生物制劑 對(duì)和 &QT 治療無(wú)效的患者也可試用腫瘤壞死因子!Q9N$J* 受體阻滯劑!P)V2(W(./6 和 M0/),7$;,50$&#:I:I 血漿置換對(duì)活動(dòng)期或危重病例血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療& 但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用&#:I:# 透析治療急

14、性期患者如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析DDHE$H的患者能恢復(fù)足夠的功能&#:I:D外科治療對(duì)于聲門(mén)下狹窄%支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療& 預(yù)后 目前認(rèn)為未經(jīng)治療的 UK 患者的預(yù)后很差$H以上的患者在 ! 年內(nèi)死亡死因通常是呼吸衰竭或!和$腎功能衰竭& UK通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加 &QT 聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診能維持長(zhǎng)期的緩解& 近年來(lái)UK 的早期診斷和及時(shí)治療提高了治療效果& 過(guò)去未經(jīng)治療的 UK 平均生存期是 D 個(gè)月%!H的患者 C 年內(nèi)死亡$H多的患者 ! 年內(nèi)死亡& 目前大部分患者在正確治療下能維持長(zhǎng)期緩解& 影響預(yù)后的主要因素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害 年齡DG 歲以上

15、血肌酐升高是預(yù)后不良因素& 此外A9&A 的類型對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后似乎無(wú)關(guān)但有抗 +I 抗體的患者若不治療有可能病情更活動(dòng)進(jìn)展更迅速&故早期診斷%早期治療% 力爭(zhēng)在腎功能損害之前給予積極治療可明顯改善預(yù)后&!收稿日期!#JCJ!$!本文編輯郝慧琴$!#$%&()*+,!-. 醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì) 顯微鏡下多血管炎!.(;71(0(?A# 又稱顯微鏡下多動(dòng)脈炎!.(;71;15(; 512=/70,7(0($是一種系統(tǒng)性%壞死性血管炎屬自身免疫性疾病& 該病主要小血管包括毛細(xì)血管%小靜脈或微動(dòng)脈但也可累及小和B或中型動(dòng)脈 故需與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相鑒別& 免疫病理檢查特征是血管壁無(wú)或只有少量免疫復(fù)合物

16、沉積& 可全身多個(gè)器官如腎% 肺%眼%皮膚%關(guān)節(jié)%肌肉% 消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等在臨 以壞死性腎小球腎炎為突出表現(xiàn)但肺毛細(xì)血管炎也很常見(jiàn)& 本病男性多見(jiàn)男女比約 !C多在 DEF 歲發(fā)病我國(guó)的確切發(fā)病率尚不清楚&! 臨 床 表 現(xiàn) C:C 癥狀與體征 好發(fā)于冬季 多數(shù)有上呼吸道感染或藥物過(guò)敏樣前驅(qū)癥狀&非特異性癥狀有不規(guī)則發(fā)熱%疲乏%皮疹%關(guān)節(jié)痛%肌痛%腹痛%神經(jīng)炎和體重下降等& !腎約 GHE%H的患者腎臟受累幾乎全有血尿肉眼血尿者約占 IH伴有不同程度的蛋白尿高血壓不多見(jiàn)或較輕&約半數(shù)病人呈急進(jìn)性腎 炎綜合征表現(xiàn)為壞死性新月體腎炎早期出現(xiàn)急性腎功能衰竭& 肺為僅次于腎臟的最易受累的器官!約

17、占 DH$臨表現(xiàn)為哮喘%咳嗽%咯血痰B咯血& 嚴(yán)重者可表現(xiàn)為肺腎綜 通信作者 尹培達(dá)DC% 廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕 內(nèi)科 炎$ 很相似 后者抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性以資鑒別& #消化道 可出現(xiàn)腸系膜血管缺血和消化道 的表現(xiàn) 如腹痛%腹瀉%黑便等&$心臟可有心力衰竭%心包炎%心律失常%心肌梗死等& %耳耳部受累可出現(xiàn)耳鳴%中耳炎%神經(jīng)性聽(tīng)力下降眼受累可出現(xiàn)虹膜睫狀體炎%鞏膜炎%色素膜炎等& &關(guān)節(jié)常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛其中僅 CH 的患者有關(guān)節(jié)滲出% 滑膜增厚和紅斑& 神經(jīng)約 !HE!DH的患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累可有多發(fā)性神經(jīng)炎%末梢神經(jīng)炎%中樞神 管炎等表現(xiàn)為局部周圍感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙%缺血 性腦病等& (皮膚約 IH 左右的患者有腎J皮膚血管炎綜合征 典型的皮膚表現(xiàn)為紅斑%斑丘疹%紅色痛性結(jié)節(jié)%濕疹和蕁麻疹等&C:!實(shí)驗(yàn)室檢查!一般實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多%血小板增