成人卒中后康復治療臨床應用指南.ppt

1、AHA/ASA認可的臨床指南成人卒中后康復治療臨床指南,北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復科 Management of Adult Stroke Rehabilitation CareA Clinical Practice Guideline.Stroke;2005.9;e100-e143,卒中康復概況（一）,在美國，卒中是導致殘疾的第一原因。美國退役軍人事務部（VA）退役軍人醫(yī)療管理（VHA）部門估計，每年大約有15000退役軍人因卒中入院（VA HSR&D,1997）。 組中病人中，40%的患者會遺留有中度功能障礙，15-30%的人會留下嚴重的殘疾。 卒中后早期進行有效的康復能夠加速康復的進程，減輕功

2、能上的殘疾?；颊吖δ艿母纳朴挚商岣呋颊叩臐M意度，降低潛在的長期護理所需的高額費用。,卒中概況（二）,大量證據(jù)顯示卒中后恢復期，接受合理安排的，多學科康復治療的患者恢復得更好。 Duncan及其伙伴發(fā)現(xiàn)越是接近恢復期卒中康復指南的要求，患者康復預后越好，他們得出結論“是否按照指南進行康復治療可以被看作是照護質量的一個指標，這個指標可以用來評價那些涉及恢復期卒中康復的新的組織和基金?！?卒中指南概況（一）,退役軍人事務部/國防部卒中康復工作組建立于1996退役軍人事務部卒中/下肢截肢康復指南基礎之上，同時合并了一下已經(jīng)存在的循證的指南/報告： 健康照護政策及研究中心代理機構卒中后康復（1995）

3、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）卒中患者的治療，第20（1997）（后被第78，2004代替） 皇家醫(yī)師學會（RCP）卒中國家臨床指南（2001）,卒中指南概況（二）,本指南的最重要的目的是為實踐康復介入和評價提供一個科學的證據(jù)基礎。制定的指南可以幫助醫(yī)療機構按照循證的設計好的治療方案進行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活質量。 便于臨床醫(yī)生用來為他們的病人確定最好的治療時機，更好的劃分卒中患者的層次，減少再入院，優(yōu)化保健資源的利用。 臨床實踐指南能夠協(xié)助確定研究效果和資源的分配。,關鍵點（一）,每一位患者都應當接受有經(jīng)驗的、多學科的康復小組的

4、治療，以保障獲得最好的效果。 康復的根本目的是預防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能。 二級預防對于預防卒中再發(fā)，以及冠狀動脈突發(fā)事件和冠心病非常重要。 早期評價和訓練對于更好的康復十分重要。 標準化的評價和有效的評價工具是制定綜合治療計劃的基礎。 循證治療應當以功能性的目標為基礎。,關鍵點（二）,患者和家庭成員和/或看護者也是康復小組的重要成員。 患者和家屬的教育有利于為制訂治療計劃提供信息，利于社會調整，利于患者持續(xù)得到康復治療。 多學科的小組應當利用社區(qū)資源進行重新整合。 持續(xù)治療危險因素和合并癥對保證生存率十分重要。,關鍵點（三）,療效的測定：評價功能性療效的首要方法是功能獨立性量表

5、（FIM），功能改善的一個指標是卒中恢復期治療一段時間后FIM分數(shù)的提高 。 卒中發(fā)病后3個月應當檢查的其它指標包括以下幾種：功能狀態(tài)（包括基礎性ADL和工具性ADL）；再住院率；社區(qū)住房情況；死亡率。,康復流程,急性期的評價 住院病人康復 社區(qū)為基礎的康復,康復重點,在急性期最重要的是預防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，保證對一般健康功能進行適當?shù)闹委?，動員患者，鼓勵重新開始自理活動，并對患者及其家屬給于精神支持。 卒中急性期治療結束后，照護的重點應轉移到對殘存生理和認知缺陷的評價和恢復上，以及對殘存的障礙的代償。,急性期康復,AHCPR定義了“急性照護”為“伴隨急性卒中發(fā)作的緊急階段，一家全服務制醫(yī)院

6、中，急性卒中患者可以接受普通醫(yī)療也可以在特別卒中病房中就治，康復治療通常是在急性期就開始了?！?急性期康復,通過不同內、外科干預措施后，觀察患者狀態(tài)的改變 促進內科和外科的治療措施，目的在于改善卒中的預后 制定措施防止亞急性并發(fā)癥 開始治療計劃來防止卒中復發(fā) 開始通過康復或其他技術努力恢復神經(jīng)功能,獲取病史并進行體檢,一旦卒中的診斷確立且危及生命的問題得到控制，則急性期住院期間就要開始卒中康復。 最先考慮的是防止卒中的復發(fā)以及并發(fā)癥同時對其做動員。 推薦用NIHSS評估早期卒中的嚴重程度并作為死亡率和遠期預后的預警指標。,獲取病史并進行體檢,推薦最初的評價包括完整的病史和體檢，特別強調下列幾點

7、： （1）卒中復發(fā)的危險因素（2）發(fā)生率（3）意識和認知狀態(tài)水平（4）簡要的吞咽評估（5）皮膚的評價和應激性潰瘍的危險（6）腸道和膀胱功能（7）深靜脈血栓的危險（8）先前抗血小板和抗凝藥物使用史，特別是卒中發(fā)生時使用（9）對家庭和護理者的情感支持,皮膚損害的危險,大約9%的住院病人和23%在家中接受護理的病人受到壓瘡的影響。這種情況很難處理而且費用昂貴，通常導致疼痛、皮膚受損，并延長住院日。 健康護理人員參與合作來預防皮膚衰退至關重要。皮膚衰退高危因素有（1）自主活動能力喪失（2）糖尿?。?）外周血管疾?。?）尿失禁（5）低體重指標（6）疾病晚期,皮膚損害的危險,建議完成對皮膚完整性的徹底評估

8、并在以后至少每天檢測一次。 建議使用合適的姿勢、翻轉和轉換技術并明智地使用潤滑劑，特殊的氣墊，保護性服裝和襯墊等來避免由于摩擦或壓力過重造成的皮膚損傷。,深靜脈血栓的危險,有幾種預防卒中患者DVT的方法。當前應用的方法包括抗凝、間歇氣壓、彈力襪、早期被動運動。 有或無人幫助下每日步行至少50英尺可使卒中后DVT的發(fā)生率明顯下降。,深靜脈血栓的危險,建議所有患者一旦可能即開始運動（使患者在床上移動、坐起、站立、甚至行走）。 建議使用皮下注射低劑量低分子肝素預防缺血性卒中和活動性受損的患者發(fā)生DVT/肺栓塞。 建議臨床醫(yī)生考慮使用彈力襪或間歇氣壓裝置以輔助抗凝，作為顱內出血患者或者禁忌抗凝患者的一

9、種選擇。,卒中嚴重程度的評估,強烈建議在患者發(fā)病當時/入院時，或至少在發(fā)病后24小時，應用NIHSS進行卒中嚴重程度評價。 強烈建議包括卒中管理各方面在內的所有專業(yè)人員進行培訓和被確認能夠應用NIHSS進行卒中嚴重程度的評價。 建議在患者結束急性期管理時應用NIHSS進行再次評價。 建議如果患者被轉入康復，病歷中無NIHSS評分記載，康復小組應完善NIHSS評價。,卒中二級預防指導,卒中的二級預防是終生的。 涉及高血壓治療，應用華法令治療心房纖顫以及抗血小板治療在腦缺血中的應用。 對處于相同CHD危險環(huán)境中的缺血性或非缺血性卒中患者來說，冠心病的二級預防也是重要組成部分，涉及到抗血小板治療，高

10、血壓的控制，考慮應用ACEI，即使LDL、膽固醇正常也進行降脂治療，運動，戒煙。,卒中急性期以后的康復,post-acute被定義為“緊隨急性期護理后的一段時期。”這表明卒中患者已獲得醫(yī)學上的穩(wěn)定，照護的重點轉為康復。 急性期照護之后的卒中康復可轉為：住院的康復醫(yī)院或急性照護醫(yī)院中的康復病房，照護機構，家庭或門診機構。,恢復期卒中康復的建議（一）,1、當恢復期的卒中患者得到協(xié)調的，多學科的評定和治療的康復，他就會獲得更好的臨床療效。 恢復期卒中的照護應當轉移到正規(guī)的協(xié)調和有組織的康復機構進行?；謴推谧渲械恼兆o應當由不同治療?？茮Q定，在提供恢復期照護的機構進行，以保證治療的連貫性，減少并發(fā)癥的危

11、險性。多學科小組可包括醫(yī)生、護士、運動療法師、作業(yè)療法師、言語治療師、心理師、文體治療師、患者及其家人/陪護。,恢復期卒中康復的建議（二）,2、在一個機構中，如果一個有組織的康復組不是很有效，那么癥狀為中重度的患者應當被介紹到另外的機構，這個機構應當具有這樣的小組，小組中或者有在卒中方面經(jīng)驗豐富的內科醫(yī)生或者康復專科醫(yī)生參與到患者的照護中。 3、一個有組織的小組的治療方案應當持續(xù)到患者出院后門診治療或以家庭為基礎的康復照護。應當確定包括康復小組在內的卒中康復社區(qū)資源服務，并提供給患者及其家人/照護者。,標準評價工具使用的建議（一）,1、強烈建議在發(fā)病/入院時，或至少在發(fā)病后頭24小時內應用(N

12、IHSS)評價卒中的恢復情況。 2、建議應用標準有效的攝影工具，請適當?shù)挠柧氂兴氐呐R床人員對所有患者得抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷進行錄像。 3、建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運動、感覺、認知、交流、和吞咽的缺陷，應當由來自協(xié)調康復小組的適當臨床人員進行正式的評價。,標準評價工具使用的建議（二）,4、建議臨床人員應用標準有效的量表來評價患者卒中相關的障礙和功能情況，并鼓勵患者參加社區(qū)和社會活動。 5、建議用標準評價的結果來評價可能的療效，決定適宜的護理水平，并制訂治療方案。 6、建議評價結果和預期結果都與患者及其家庭成員/看護者分享。,NIHSS評分,NIHSS評分明顯預示著患者卒中

13、后恢復的可能性。16分以上的評分，預后極可能是死亡或嚴重功能不全，而6分以下則預示恢復良好。 卒中后通過NIHSS評分，伴有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的患者預后不佳。在缺血性卒中發(fā)作后一周內，可以區(qū)分出那些極可能后果嚴重的患者。,AHCPR指南建議,“是否能進行康復的篩查應在患者的神經(jīng)系統(tǒng)和一般情況允許的時候盡快進行。這些個體應當在卒中康復時進行篩查，而且在決定轉診時最好沒有直接的經(jīng)濟利益關系。所有的篩選信息都應在急診病歷記錄中作總結，并在轉診時提供給康復機構。”,治療強度和持續(xù)時間,過去對治療開始的時機和治療強度的選擇存在爭議，這將關系到急性卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復。 盡管那些病情不穩(wěn)定的患

14、者被認為不適合做任何恢復性訓練，但研究通常表明急性卒中患者應當進行早期的活動來防止深靜脈血栓、皮膚衰退、攣縮形成、便秘和肺炎。 康復時體能的需求是很重要的?；颊邔τ谥委煹哪褪苄匀Q于幾個因素，其中包括卒中的嚴重性、藥物的穩(wěn)定、智力狀況和功能水平。,治療強度和持續(xù)時間,1.強力推薦一旦達到醫(yī)療穩(wěn)定狀態(tài)應盡早進行康復治療。 2.推薦患者盡可能多的接受“必須”的治療來適應、恢復，和/或重建病前的或最佳的功能自主水平。,患者家庭及護理人員,隨著過去10年健康護理發(fā)生轉變，家庭成員已成為長期護理體系中完整的一部分。 提供長期護理令家庭成員處于明顯的情感、經(jīng)濟和身體壓力之下。 如果家庭成員或護理人員接受有

15、關壓力和資源的潛在來源的教育，其生活質量有望得到改善。但這方面的研究有限且水平不等。,患者家庭及護理人員,1.建議盡早將卒中患者的家庭和護理人員列入決策制定和治療計劃，有可能的話應貫穿康復治療的全程。 2.建議警惕對家庭和護理人員的壓力，特別關注與損害有關的壓力（例如認知的喪失、小便失禁、人格改變）并給予支持。,患者家庭及護理人員,3.建議提供急性護理的醫(yī)院和康復機構保持有關本地和全國的社會資源信息更新，并將其提供給卒中患者和家庭/護理人員，同時提供需要的服務。 4.推薦患者和護理人員擁有自身的社會心理和支持的需求以盡可能減少護理者的苦惱，這一需求來源于一項由社會工作者或合適的健康護理工作者所

16、作的規(guī)律基礎回顧。,患者和家庭/護理人員的教育,1.建議對患者和家庭/護理人員提供互動式和書面形式的教育。 2.建議臨床醫(yī)生將患者和家庭/護理人員視為特殊隊伍的成員，有責任為其提供卒中性質、卒中治療康復和預后極其在康復過程中角色的相關信息。 3.意識到家庭會議是傳播信息的有效途徑 4.建議將患者和家庭的教育記錄在患者的病歷資料上，以防出現(xiàn)來自其他渠道的復制或沖突信息。,獲取病史并進行體檢,并發(fā)癥的危險（皮膚破損、DVT的危險、吞咽困難、腸道和膀胱的功能障礙、營養(yǎng)不良、跌倒以及疼痛） 損傷的測定（吞咽、認知、交流、運動、心理和安全意識） 社會心理的評價（家庭和護理人員、社會的支持、財政和文化的支

17、持） 以前和當前功能狀況的評價（如FIM）,吞咽困難的評價,吞咽困難是常見的吞咽液體或食物過程中的異常。住院患者，有45%會出現(xiàn)這種障礙。它會嚴重影響患者的生活質量并有可能導致死亡。 它與嚴重卒中有關且導致更差的預后。 與進展為肺炎的高危險性有關。 營養(yǎng)不良也很常見，醫(yī)院收治所有病人中的發(fā)生率約15%，卒中后一周內的發(fā)生率上升至約30%。營養(yǎng)不良也與較差的預后和較低的康復速度有關。,吞咽困難的評價,1.建議所有患者在開始經(jīng)口攝入液體或食物前進行吞咽篩查，利用簡單正確的床旁檢測方法。 2建議吞咽篩查由SLP施行，如無SLP，應由其他經(jīng)培訓的專業(yè)人員（如護士或職業(yè)治療師）實施。 3如患者的吞咽篩查

18、異常，推薦進行全面的臨床吞咽檢查。檢查應由SLP執(zhí)行，SLP將確定咽喉的生理狀況，提出處理、治療的建議。,吞咽困難的評價,4建議有陽性臨床檢查的患者使用電視熒光鏡吞咽檢查（VFSS）/食道鋇餐檢查。誤吸和/或吞咽困難的高?；颊撸X干卒中、假性球麻痹、多發(fā)卒中）無論篩查結果如何都應接受VFSS。 5建議考慮以吞咽的纖維內鏡檢查代替VFSS。,吞咽困難的評價,6尚無足夠證據(jù)推薦或反對在吞咽困難的評價中使用纖維內鏡檢查吞咽感覺。 7建議診斷性評價，無論是VFSS還是其他形式包括通過識別生理的異常，來確定吞咽生理學和治療計劃以直接評價其效果。 8建議與營養(yǎng)師評價食物的黏度以確保標準化、黏度、可口。,尿

19、便障礙的處理,尿失禁是卒中后的一個常見問題。大約50的卒中病人在急性住院期會出現(xiàn)失禁，但是該數(shù)字在卒中后6月時下降到20。年齡的增長、卒中嚴重程度的增加、存在糖尿病以及發(fā)生其它的殘障性疾病都會增加危險性。 大便失禁也在大部分卒中病人中發(fā)生，但是其中的大多數(shù)病人在2周內消失。持續(xù)的大便失禁被認為是預后不良的指征。當發(fā)生腹瀉時，可能是由于藥物、開始營養(yǎng)管進食或者感染；也可能是由于排泄物梗阻周圍的滲漏。,尿便障礙的處理,卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常見。可能由于固定和不活動、液體或食物攝入不當、抑郁或焦慮、神經(jīng)源性腸道或不能察覺腸道癥狀、缺乏轉移能力以及認知缺陷。 管理的目標是保證合適的液體、容

20、量和纖維的攝入，有助于病人建立一個規(guī)律的如廁時間。 大便軟化劑和慎重使用緩瀉藥可能是有用的。,尿便障礙的處理,大多數(shù)中到重度的卒中病人在發(fā)病時即出現(xiàn)失禁，而許多病人在出院時仍存在。在早期尿和便的失禁同樣都很常見。 尿和便問題的管理應被看作病人康復的一個基礎組成部分，因為它們會嚴重妨礙其它方面的進步。 卒中病人在急性期放置尿管可便于液體的管理，防止尿儲留，并且減少皮膚的破潰；但是，卒中后使用弗雷氏尿管超過48小時將增加尿道感染的危險性。,尿便障礙的處理,1.推薦急性卒中病人的膀胱功能評價。評價應包括以下內容（1）通過使用膀胱掃描或者暫時性導尿，評價尿儲留；（2）測量尿的頻率、尿量和控制能力；（3

21、）評價是否存在排尿困難。 2.推薦考慮在48小時內拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危險性；但是，如果仍在使用，應盡可能早拔除。,尿便障礙的處理,3.如果需要導尿管時，推薦使用銀合金涂層導尿管。 4.相比其它評價膀胱功能的方法，目前還沒有充分的證據(jù)更推薦或反對應用尿流動力學檢查。 5.推薦為尿失禁的病人制定和執(zhí)行一個個體化的膀胱訓練計劃。 6.推薦對于尿失禁的卒中病人應用提醒排尿的方法。 7.推薦對于持續(xù)便秘或大便失禁的病人應執(zhí)行一個腸道的管理計劃。,營養(yǎng)不良的評估,意識改變、吞咽困難（吞咽障礙）、感覺或知覺受損、活動減少或者抑郁都可能引起進食興趣的降低，從而威脅到足夠的營養(yǎng)和水分攝入。 對于

22、營養(yǎng)和水分的評估包括監(jiān)測入量、體重、尿便的出量、熱量數(shù)以及血清蛋白、電解質和血細胞計數(shù)的水平。,營養(yǎng)不良的評估,1.推薦所有病人在入院后應盡早接受營養(yǎng)和水分的評估。所有病人應每天監(jiān)測食物和液體的攝入，定期測量體重。 2.推薦使用多種不同的方法維持和改善食物和液體的攝入。這也要求對影響攝入的特殊問題的治療；如果需要時提供進食的輔助；對吞咽困難病人持續(xù)經(jīng)口補充液體；而且根據(jù)病人的食物偏好提供伙食。如果不能維持攝入，通過胃造瘺管進食可能是必要的。,疼痛的評價和治療,卒中后發(fā)生的疼痛可以包括痙攣、固定、肌肉無力引起的關節(jié)疼痛，頭痛，中樞介導的疼痛以及肩痛。 預防、評價和治療疼痛應持續(xù)整個康復管理過程中

23、。,疼痛的評價和治療,1.推薦使用0到10分量表法評價疼痛。 2.推薦疼痛的控制計劃應包括以下的評價內容：可能的病因（例如肌肉骨骼性和神經(jīng)病理性）；疼痛的位置；疼痛的性質、量、持續(xù)時間和強度；以及疼痛的加重或緩解因素。 3.控制影響到治療的疼痛。 4.推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥，因為大劑量可能會導致意識混亂和認知行為能力的減退，并且影響到康復的進程。,認知和交流能力的評價,評價認知和覺醒程度是很重要的，有助于判定病人應對卒中的能力和局限性以及保證康復的進程。評價的結果可能會影響到對治療和處理的選擇。 交流能力的評價對于判定病人在表達愿望、需求和理解方面的潛力和局限性也是很重要的；他們參與管理

24、計劃的能力（包括同意書和進一步的指導）以及理解指令的能力影響到康復進程的成功與否。,認知和交流能力的評價,1.推薦對于認知、覺醒和注意力的評價應論述以下幾個方面：學習和記憶、視覺疏忽、注意力、失用和解決問題能力。 2.工作組沒有推薦或者反對使用一些專門的工具評價認知功能。已有一些篩查和評價工具。附D包括了標準的認知評價工具。,認知和交流能力的評價,3.推薦對于交流能力的評價應論述以下幾個方面：聽、說、讀、寫和語用。 4.工作組沒有推薦或者反對使用一些專門的工具評價交流能力。已有一些篩查和評價工具。附D包括了標準的交流能力評價工具。,社會心理評價,卒中康復要求對整個個人、家屬/陪護和環(huán)境系統(tǒng)的一

25、個全面綜合的了解和參與。 治療組了解病人（包括病史、期望、心理應對方式、資源和情感支持體系）是最基本的。,社會心理評價,1.推薦所有卒中病人接受一個社會心理評價、社會心理干預和轉診。 2.推薦家屬、重要的其他人員和陪護應被納入評價過程中。 3.推薦所有卒中病人被轉給社會工作者進行全面綜合的社會心理評價和干預。,社會心理評價,4.推薦社會心理評價應包括以下方面：卒中前的功能情況（例如人口統(tǒng)計學信息、既往的身體情況和對治療的反應、使用和濫用的物質、精神疾病、情緒和心理的狀態(tài)和病史、教育和職業(yè)、服役、法律行為以及心理應對策略）；家屬/陪護的狀況和關系；資源（例如收入和救濟、住房、社會關系網(wǎng)）；精神和

26、文化活動；閑暇時間和偏愛的活動；病人/家屬/陪護對于病情、治療、預后以及希望和期望的認識 。,功能評估,功能評估可能包括，以下內容，但并不限定 ： 需氧量和耐力 覺醒，注意力和認知 輔助的和適當?shù)姆椒?平衡 循環(huán)系統(tǒng)（例如，心血管的體征或癥狀和體位改變的反應） 控制力 步態(tài) 運動,功能評估,關節(jié)完整性和活動度 運動功能（例如，運動模式，協(xié)調性，靈巧性和靈活度） 肌肉能力（強度，力量和持續(xù)時間） 矯行器，防護和支持工具 疼痛 姿勢 運動范圍 完整的反射 自理能力（ADLs和IADLs）,病人是否需要康復的介入呢？,1.重點推薦的是一但病人在臨床上穩(wěn)定了，首先應由康復治療師檢查會診（例如，物理治療

27、，作業(yè)治療，言語和語言學，運動療法和藥物），評估病人的康復需要并推薦最適合那些需要的項目。 2. 推薦對所有病人采用一種多學科的使用一個標準程序的評估方法。需要康復介入的病人應該盡快的交給卒中專業(yè)康復小組。,病人是否需要康復的介入呢？,康復需要的評估應該包括以下項目： 臨床檢查和治療計劃 生命體征平穩(wěn)24小時 在之前的24小時之內沒有胸痛，除外了穩(wěn)定型心絞痛或證明沒有心血管情況 沒有明顯的心律失常 沒有深靜脈血栓的征象,病人是否需要康復的介入呢？,參與康復的認知能力 主動參與康復治療能力 早期的功能狀態(tài) 改善的能力 功能缺損：見IV-C，-D，-E和-F部分 訓練條件評估：家庭，主要設備，和職

28、業(yè)或閑暇時間,運動功能強化,肌肉無力是卒中后常見的損害。然而，易化治療模型經(jīng)常強調對于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無力。 另一個常見的干預重點是功能訓練，有時卻忽視了起主導作用的功能缺損。 卒中病人的下肢肌力強化與步行速度是相關的。下肢肌力強化也與老年人摔倒的危險性呈負相關。 推薦對于肌力差的病人在卒中后急性期康復中可包含肌力強化。,部分減重的踏車訓練,通過支持一部分的體重使得下肢負重減輕。體重支持為雙下肢提供了對稱的重量轉移，因此促進了神經(jīng)疾病患者的步行能力。這項專門的步行訓練方法已經(jīng)被用于增強/促進卒中后的運動功能。 推薦部分減重的踏車訓練被用于輕到中度障礙導致步行能力受損的病人，作為傳統(tǒng)

29、治療的一個輔助方法。,強制性運動療法,已經(jīng)提出的幾個不同的治療方法都把目標集中在解決卒中后上肢功能障礙上。其中的一個方法被稱之為“強制性（CI）運動療法”，涉及到強迫使用患側上肢和阻止使用健側上肢。該方法要求大量的練習（例如每天68小時，持續(xù)2周）。 推薦對于有選擇的病人考慮應用CI療法病人腕伸展達到20度、手指伸展達到10度，沒有感覺和認知的缺損。至今唯一證實有效的報導是予病人每天訓練68小時、至少持續(xù)2周。,功能性電刺激,1.推薦FES用于治療那些證實肌肉收縮受損的病人，尤其是那些有踝/膝/腕運動受損的病人。 2.推薦FES用于肩關節(jié)半脫位的病人。 3.對于多波段的FES在步行能力受損的嚴

30、重偏癱病人中的應用，目前推薦或反對的證據(jù)均不充分。 4.推薦FES用于卒中后的步行訓練。,運動再學習的神經(jīng)發(fā)育性訓練,神經(jīng)發(fā)育性訓練（NDT）方法關注神經(jīng)發(fā)育順序所致的運動的進展、抑制原始的反射/痙攣以及易化高級中樞的控制。在NDT運動控制模型中，CNS高級中樞控制著低級中樞。 對于急性卒中后的運動再訓練，相比其它的治療方法，目前推薦或反對應用NDT的證據(jù)還不充分。,任務導向方法,現(xiàn)代的運動控制和學習模型更關注高級和低級控制中樞的相互作用，而把神經(jīng)系統(tǒng)看作統(tǒng)一的一個系統(tǒng)，共同影響運動行為。 現(xiàn)代的任務導向方法強調多系統(tǒng)的相互作用，假設運動控制和行為是圍繞著有用意的和功能性的活動組織而成的，而不

31、僅僅是肌肉或運動的模式。,痙攣狀態(tài),1.推薦痙攣和攣縮應通過抗痙攣肢位、關節(jié)活動度訓練、伸展、夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g糾正等方法治療。 2.痙攣導致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，建議使用替扎尼定、丹曲林和口服巴氯芬。替扎尼定應專門用于慢性期的卒中病人。,痙攣狀態(tài),3.在卒中的恢復期，推薦不要使用安定或其它苯二氮卓類藥物，因為對恢復可能會有不利的影響（參考章節(jié)-O），另外會產生有害的鎮(zhèn)靜副作用。 4.對于部分合并有功能喪失或疼痛的痙攣病人以及痙攣導致皮膚不衛(wèi)生或功能下降的病人，建議使用肉毒毒素或酚/酒精。,痙攣狀態(tài),5.慢性期卒中病人如果痙攣導致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，建議鞘內注射

32、巴氯芬。 6.如果痙攣導致疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時，也可考慮神經(jīng)手術方法，例如選擇性脊神經(jīng)后根切斷術或者破壞背根入口區(qū)。,生物反饋,表面和計算機肌電生物反饋自1970年已經(jīng)用于治療卒中患者，并已證明能改善上肢功能，步態(tài)和吞咽功能。生物反饋已成為方便的治療方法。 不推薦或反對常規(guī)對卒中病人使用生物反饋，其使用應根據(jù)醫(yī)療機構能否提供條件而異。,肩痛,1.推薦預防卒中后上肢肩痛采取一下措施：電刺激，以改善肩側方旋轉；肩吊帶；集體教育以預防外傷導致偏癱肩痛。 2.推薦避免高過頭的滑輪樣動作，這會導致不可控制的外展 。,肩痛,3.推薦以下方法治療肩痛： 關節(jié)內注射類固醇；肩吊帶；通過牽拉和運動技術

33、改善ROM，以外旋、外展為主，以預防凝肩和肩手綜合征；冰、熱療和軟組織按摩；功能性電刺激。,認知障礙,卒中后認知功能損傷很常見，尤其是注意力、記憶力和執(zhí)行能力（如綜合和復雜過程）常多受損。 針對認知障礙的認知治療有很多方法。,認知障礙,如果存在注意障礙、忽視、記憶障礙、執(zhí)行功能和問題解決困難等情況，推薦對患者進行認知障礙測評和再訓練。 2 對多方面認知缺損的病人使用認知訓練的方法有效。 3 建議對有輕度短期記憶缺陷的卒中患者使用代償方法訓練。,情緒障礙,卒中后患者可出現(xiàn)各種神經(jīng)精神方面后遺癥，而抑郁癥狀最常見。實際上，卒中后抑郁發(fā)病率25%-75%（依診斷標準不同而異） 。 由于PSD的植物神

34、經(jīng)系統(tǒng)的癥狀如睡眠障礙，食欲下降，疲勞和無望感與常見卒中后癥狀相似而不能得到治療。語言和認知障礙也使PSD評價困難。 由于抑郁會導致患者參與訓練能力及延長康復時間，所以在康復早期識別其癥狀是很重要的。,情緒障礙,1.工作組對使用何種特殊診斷工具尚無好的建議。 2.推薦使用DSM-來評價特殊的精神癥狀和癥狀改變。 3.推薦對卒中患者行其它精神疾病的評價，包括焦慮，雙向性疾病和病理影響。 4.強烈推薦對無禁忌癥的診斷為抑郁的患者使用抗抑郁藥物治療。,情緒障礙,5.工作組對一級抗抑郁劑無推薦，但出于副作用的考慮SSRI更合適。 6.推薦對嚴重、持續(xù)易哭的患者使用試驗性抗抑郁治療。 7.推薦對上述病人

35、使用SSRI。 8.無充足證據(jù)對PSD患者單獨使用個別心理治療。,情緒障礙,9.推薦給患者信息、建議和講述疾病對其生活影響的機會。 10不推薦對卒中患者預防性使用抗抑郁治療。 11推薦對于情緒障礙導致持續(xù)痛苦或減重殘疾的患者接受專門心理或精神科醫(yī)生治療。,視覺和空間忽略,單側忽略常發(fā)生于右側（非優(yōu)勢半球）皮質卒中的患者，不能意識到大腦損傷對側的特定軀體部分或外部環(huán)境。 單側軀體忽略常獨立發(fā)生于視野缺損或視覺忽略，也可能合并以上障礙。 由專業(yè)人員觀察、測試來區(qū)分視野缺損，注意、計劃或視空間能力缺損是很必要的。,視覺和空間忽略,一些輕度忽視的患者常在發(fā)病幾周內自行改善。而那些較復雜的患者常需幾個月

36、的時間恢復。 并沒有文獻報告干預忽視的單一的最好方法，多種方法會有幫助。 患者教育是一個長期的過程，目的是讓患者在某種程度上意識到自己的忽視問題。,視覺和空間忽略,1.推薦卒中患者行視空間忽略評價。 2.推薦治療卒中后視空間障礙患者治療以功能適應（如視覺掃描，環(huán)境適應，環(huán)境、患者/家庭教育）為中心。,藥物的使用,在卒中患者康復進程中經(jīng)常接受藥物治療卒中或其它慢性病引發(fā)的主訴。 雖然很多藥物能通過血腦屏障并對神經(jīng)系統(tǒng)起作用，但我們卻對它們對康復進程的作用知之甚少。而醫(yī)生并沒有意識到藥物對康復結局的潛在影響。 需要進一步研究才能給出確定的推薦。,藥物的使用,1.推薦在卒中康復期間避免使用精神鎮(zhèn)靜藥物如苯二氮卓類，苯巴比妥，苯妥英納。這些藥物應慎用于卒中患者，衡量利弊。 2.因為作用于中樞的2腎上腺素能受體激動劑（如可樂定等）和1腎上腺素能受體抑制劑（如prazosin等）降壓藥物會影響卒中潛在康復進程而推薦避免用于卒中患者。,藥物的使用,3.尚無足夠證據(jù)推薦安全使用神經(jīng)遞質釋放劑和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑的最佳劑量。神經(jīng)傳遞釋放劑/中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑對某些患者可改善康復訓練的參與能力或運動功能恢復。,康復環(huán)境和模式,1. 重點推薦需要提供康復的病人進入一個相同的有組織的康復治療小組，這個小組在卒中的治療上是有經(jīng)驗的