中醫(yī)問診.ppt

1、診 Inquiry Interrogation,中醫(yī)診斷教研室,問,教學(xué)目的與要求 1 .掌握主訴的定義及現(xiàn)病史采集方法； 2 .掌握問診的方法及技巧 講授重點(diǎn) 1 .主訴的定義 2 .問現(xiàn)在癥的內(nèi)容及意義 講授難點(diǎn) 現(xiàn)病史-問現(xiàn)在癥,問診的概述 概念 重要性,素問征四失論：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”,景岳全書：“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”,癥 狀 symptom 概念 機(jī)體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，包括患者自身的各種異常感覺與醫(yī)者的感覺器官所感知的各種異常表現(xiàn)。 廣義 癥狀和體征 sign 狹義 癥狀 自覺癥狀 他覺癥狀 發(fā)熱、疼

2、痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、食欲減退、消化不良、吞咽困難、惡心嘔吐、嘔血、便血、黃疸、排尿異常、貧血等.,第一節(jié) 問診的意義及方法,一、問診的意義 彌補(bǔ)其他三診的不足，以利于全面、系統(tǒng)收集病情資料 起到心理治療的目的,二、問診的方法及注意事項(xiàng) 環(huán)境安靜，聚精會(huì)神 態(tài)度和藹，激發(fā)信心 語言通俗，慎用術(shù)語 重點(diǎn)全面，避免片面 必要提示，避免暗示 圍繞主訴，兼及他癥,第二節(jié) 問診的內(nèi)容,一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史,一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚 況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住 地、單位等 主訴：包括就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間 現(xiàn)病史：包括發(fā)病

3、情況、病變過程、診治情況 既往史：包括既往健康、患病情況 個(gè)人生活史：包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情 志、婚育狀況 家族史：包括患者直系親屬的健康與患病情況,問診的內(nèi)容,一、一般情況 general data 婦女有月經(jīng)、帶下、胎妊、產(chǎn)育等方面的特殊疾病 男子有遺精、滑精、陽痿、早泄等特有病變,性別,年齡,職業(yè),地域,季節(jié),二、主訴 chief complaint 主訴患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。 部位 性質(zhì) 程度 時(shí)間,主訴,癥狀體征,四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛一個(gè)月。 發(fā)熱、咳嗽三天。,抓住主訴。主訴包括單主訴(病人只有一個(gè)痛苦)、及復(fù)合主訴（病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上的痛苦）。 提煉主訴，

4、突出主訴的四要素（癥的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間；前三者可合并，時(shí)間必須單列出）。 文字精煉，不寫病程，不寫病名。,三、現(xiàn)病史 history of present illness （一）起病情況 發(fā)病的時(shí)間 起病的緩急 可能的病因和誘因 最初的癥狀及其特點(diǎn) 當(dāng)時(shí)曾作過何種處理,（二）病變情況 發(fā)病后癥狀的性質(zhì)、程度有何變化 何時(shí)加重或減輕 何時(shí)出現(xiàn)新的癥狀 病情變化有無規(guī)律,（三）診治經(jīng)過 曾作過哪些檢查，結(jié)果怎樣 作過何種診斷，依據(jù)是什么 經(jīng)過哪些治療，治療的效果及反應(yīng) （四）現(xiàn)在癥狀,四、既往史 past history （一）平素健康狀況 素體健壯者現(xiàn)患疾病多屬實(shí) 素體虛弱者現(xiàn)患疾病多屬虛

5、 素體陰虛者易感溫燥之邪而發(fā)為熱證 素體陽虛者易受寒濕之邪而罹患寒證,（二）既往患病情況 傳染性疾?。ㄈ绶伟A、麻風(fēng)、白喉、 麻疹等） 地方性疾?。ㄈ绨`瘤、蠱蟲病等） 職業(yè)性疾?。ㄈ缥巍U中毒等） 過敏史（如藥物、食物等） 其他疾病,五、個(gè)人生活史 personal history （一）生活經(jīng)歷 出生地 居住地 經(jīng)歷地 居住湖區(qū)，接觸疫水可能患臌脹病 久居高山缺碘地區(qū)可能患癭瘤病 長(zhǎng)期居住潮濕地帶易患風(fēng)濕痹病,嗜食肥甘者多病痰濕 偏食辛辣者易患熱證 貪食生冷者可致寒證 飲食無節(jié)，嗜酒過度者易患胃病、肝病 好逸惡勞懶動(dòng)者氣血多滯，易生痰濕 勞累過度，房室不節(jié)者易患諸虛勞損 起居無常，勞逸不調(diào)，

6、思慮過度者易患 失眠、頭昏、健忘諸疾,（二）飲食起居,（三）精神情志 （四）婚育狀況 （五）小兒出生前后情況 新生兒 嬰幼兒 幼兒,六、家族史 family history 家庭成員健康及其患病情況 傳染病 遺傳病,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,問現(xiàn)在癥 是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢問。 如痞悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等癥狀， 唯有病人自身能感覺到，通過詢問方能得知。 診病、辨證的主要依據(jù)。 中醫(yī)歷來極為重視。,十問歌,“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片

7、語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！?新編十問歌,“一問寒熱二問汗，三問疼痛四睡眠， 五問頭身不適感，六問耳目七咳喘， 八問飲食九問便，十問精性經(jīng)帶變。 ”,抓準(zhǔn)主訴問深全，主癥有關(guān)緊相連， 全身其他十問參，再做檢查病情辨。 問得詳細(xì)，有主次，知名意， 辨病性，釋病機(jī)。,一、問寒熱,詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。 寒與熱是疾病常見癥狀之一， 辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽盛衰的重要依據(jù)， 問診的重點(diǎn)內(nèi)容。,寒-指病人主觀的怕冷感， 根據(jù)病因、病機(jī)的不同，分為三種：,病人體溫升高； 或體溫正常而病人自覺全身、局部的發(fā)熱感覺。,熱發(fā)熱,寒與熱的產(chǎn)生機(jī)理： 病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽盛衰 寒熱分類: 惡寒發(fā)熱 但寒不熱 但

8、熱不寒 寒熱往來,(一)惡寒發(fā)熱,(二)但寒不熱 患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。,外感病初期 寒邪直中臟腑,新病惡寒,陽氣郁遏,機(jī)體失于溫煦,(三)但熱不寒 病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱證。,但熱不寒,(三)但熱不寒壯熱,風(fēng)寒表邪入里化熱,風(fēng)熱內(nèi)傳，邪正相搏,傷寒病的陽明證,外感溫?zé)岵〉臍夥蛛A段,壯熱,正盛邪實(shí)，邪正劇爭(zhēng)， 里熱亢盛，蒸達(dá)于外,(三)但熱不寒潮熱,陽明潮熱,濕溫潮熱,陰虛潮熱,熱勢(shì)較高，常于日晡之時(shí)（即申時(shí)，為下午35時(shí)）明顯,身熱不揚(yáng)（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后尤甚,午后或入夜低熱，自覺其熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā),陽明腑實(shí)證，

9、因邪熱入里，與胃腸糟粕互結(jié),濕遏熱伏，熱在濕中，難以透達(dá),陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生,(三)但熱不寒微熱,(四)寒熱往來 邪正交爭(zhēng)于半表半里,發(fā)無定時(shí),發(fā)有定時(shí),見于傷寒少陽病。,寒熱往來,寒熱往來，交替而作，發(fā)無時(shí)間規(guī)律。,寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見于瘧疾病。,二、問汗 問汗是指詢問病人有無汗出異常的情況。,陽氣 （動(dòng)力）,津液 （物質(zhì)基礎(chǔ)）,蒸化,玄府（汗孔） （門戶）,汗,異常汗出,（一）無汗表證無汗,寒濕束表證寒濕襲表，腠理閉塞,表寒證寒性收引，玄府閉塞,（一）無汗里證無汗,里實(shí)寒證寒主收引，玄府閉塞,外感溫?zé)岵⌒盁岷膫麪I(yíng)陰

10、，汗出無源,里虛寒證陽虛無力蒸化津液,陰血虧虛證陰液虧虛，汗出無源,（二）有汗全身有汗,全身 有汗,表證有汗,表熱證風(fēng)性開泄，熱性升散，熱蒸津液外泄,外感表虛證風(fēng)性開泄，玄府開張，腠理不密，津液外泄,里證有汗,自汗日間汗出，動(dòng)則尤甚氣虛或陽虛,盜汗睡時(shí)汗出，醒則自止陰虛火旺,大汗,蒸蒸發(fā)熱，汗出不已里實(shí)熱證,冷汗淋漓，神昏肢冷亡陽,戰(zhàn)汗惡寒戰(zhàn)栗而后汗出傷寒邪正劇爭(zhēng),（二）有汗局部有汗,頭汗,頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅上焦邪熱,頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩中焦?jié)駸?頭額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕亡陽,頭汗如油，高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾亡陰,心胸汗虛證（心脾兩虛或心腎不交）,手足心汗脾胃病或易緊張,陰

11、部汗下焦?jié)駸?半身汗邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不周,三、問疼痛,（一）問疼痛的性質(zhì) 脹痛疼痛帶有脹滿的感覺氣滯作痛 頭目脹痛肝陽上亢或肝火上炎 刺痛疼痛尖銳如針刺之感瘀血 竄痛疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛 氣滯（胸脅脘腹疼痛而走竄不定）、 行痹（肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定） 冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒證,灼痛疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼熱證 重痛疼痛伴有沉重感濕邪困阻氣機(jī) 悶痛疼痛帶有滿悶、憋悶的感覺痰濁阻 肺或痰濁痹阻心脈 絞痛疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受瘀 血、氣滯、結(jié)石、蟲積、寒邪等阻閉 或凝滯氣機(jī),掣痛（引痛、徹痛）疼痛而有抽掣牽引感；筋脈失養(yǎng)而拘急或經(jīng)脈阻滯不通 痠痛疼痛伴有痠楚不適感風(fēng)濕侵襲，

12、氣血運(yùn)行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng) 隱痛痛勢(shì)較緩，尚可忍耐，綿綿不休 空痛疼痛帶有空虛之感,（二）問疼痛的部位頭痛,（二）問疼痛的部位胸痛,（二）問疼痛的部位脅痛,脹痛，情緒抑郁或急躁易怒,脹痛，納呆厭食，身目發(fā)黃,灼痛，頭暈面赤,刺痛，或脅下觸及腫塊，固定而拒按,脅肋飽滿脹痛，咳唾痛劇者,脅痛性質(zhì)兼癥,肝郁氣滯,肝膽濕熱,肝膽火盛,肝血瘀阻,飲停胸脅之懸飲病,（二）問疼痛的部位脘痛,（二）問疼痛的部位腹痛,1大腹 2小腹 3少腹 4心下 5胃脘 6脅肋 7虛里,（二）問疼痛的部位腹痛,大腹隱痛，喜溫喜按,小腹脹滿而痛，小便不利,小腹脹痛或刺痛，隨月經(jīng) 周期而發(fā),少腹冷痛，牽及外陰,腹痛部

13、位性質(zhì),脾胃虛寒,膀胱氣滯,胞宮氣滯血瘀,寒滯肝脈,（二）問疼痛的部位背痛,風(fēng)寒之邪客于太陽經(jīng)脈,風(fēng)濕阻滯，經(jīng)氣不利,督脈損傷,肩背疼痛者,背痛連項(xiàng)者,脊痛不可俯仰者,背痛,（二）問疼痛的部位腰痛,（二）問疼痛的部位四肢痛,（二）問疼痛的部位周身痛,四、問頭身胸腹 （一）頭暈,（二）胸悶,（三）心悸,（四）脅脹,（五）脘痞脾胃氣滯 （六）腹脹,臌脹腹脹如鼓，皮色青黃，腹壁青筋暴露,（七）身重,（八）麻木,五、問耳目 （一）問耳耳鳴,耳鳴,突發(fā)耳鳴，聲大如潮聲，按之鳴聲不減或加重 實(shí)證，肝膽火盛,漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停 虛證，肝腎虧虛，肝陽上亢；腎精不足,（一）問耳耳聾,（一）

14、問耳重聽,（二）問目,（二）問目,（二）問目,目昏視物不清，昏暗不明 雀盲白晝視力正常，每至黃昏視 物不清，如雀之盲，又稱雀 目、雞盲、夜盲 歧視視一物為二物,肝腎虧虛， 精血不足， 目失充養(yǎng),六、問睡眠 靈樞口問：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?六、問睡眠,（一）失眠,（二）嗜睡,困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重 痰濕困脾,飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆 中氣不足，脾失健運(yùn),嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微 心腎陽衰,嗜睡,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水口不渴飲,（一）口渴與飲水口渴欲飲,（一）口渴與飲水渴不多飲,（二）食欲與食量食欲減退,（二）

15、食欲與食量厭食,（二）食欲與食量消谷善饑,（二）食欲與食量饑不欲食,饑不欲食雖有饑餓感，但不欲食， 或進(jìn)食不多 胃陰不足，虛火內(nèi)擾,（二）食欲與食量偏嗜食物,（三）口味,口淡脾胃氣虛證、寒證 口苦肝膽火旺濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致火邪炎上、膽氣上逆 口甜脾胃濕熱證或脾虛證 口酸肝胃郁熱證、肝胃不和證、飲食停滯證 口咸腎虛證、寒水上泛證 口澀燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆 口粘膩濕濁停滯痰飲食積,八、問二便 景岳全書：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主?！?水谷之納運(yùn)在于脾胃，便溺之排泄關(guān)乎于腎。 大腸 膀胱,八、問二便 大小便的性狀、顏色、氣味 二便的時(shí)間 便量多少 排便次數(shù) 排便感覺

16、兼有癥狀,（一）大便,（一）大便便次異常,（一）大便便次異常,（一）大便便質(zhì)異常,（一）大便便次異常,（一）大便排便感異常,肛門灼熱,里急后重,排便不爽,滑瀉失禁,肛門氣墜,大腸濕熱,肝氣犯脾,食滯胃腸,脾腎虛衰,脾虛中氣下陷,（二）小便尿量異常,小便清長(zhǎng)量多，畏寒喜暖虛寒證,多尿而伴多飲、多食、消瘦疲乏消渴病,尿少而色黃熱盛或汗吐下傷津,尿少而伴有水腫者水腫病,尿量減少,尿量增多,（二）小便尿次異常,（二）小便尿次異常,（二）小便排尿感異常,小便澀痛濕熱下注,余瀝不盡,小便失禁,遺尿,腎氣不固，膀胱失約,九、問婦女 （一）問月經(jīng)經(jīng)期異常,（一）問月經(jīng)經(jīng)量異常 月經(jīng)過多熱傷沖任，迫血妄行；氣虛，沖任不 固，經(jīng)血失約；瘀阻胞絡(luò)，絡(luò)傷血溢 崩漏非行經(jīng)期間，陰道內(nèi)忽然大量出血，或持 續(xù)下血，淋漓不止者。 熱傷沖任，迫血妄行；脾腎氣虛，沖任不固； 瘀阻沖任，血不歸經(jīng) 月經(jīng)過少精血虧少，或氣血兩虛，血海失充； 寒凝血瘀，沖任不暢 閉經(jīng)脾腎虧損，沖任氣血不足，血?？仗?； 氣滯、寒凝而血瘀，或痰濕阻滯胞宮，胞脈不通,（一）問月經(jīng)月經(jīng)色質(zhì)異常,經(jīng)色淡紅質(zhì)稀氣虛或血少不榮,深紅質(zhì)稠血熱內(nèi)熾,紫暗，夾有血塊寒凝血瘀,月經(jīng)色質(zhì)異常,（一）問月經(jīng)痛經(jīng),（二）問帶下,十、問小兒,生理 臟腑嬌嫩，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速 病理 發(fā)病