




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、支氣管哮喘的診斷和治療,陳嘉林 北 京 協(xié) 和 醫(yī) 院,病例一:,歲經(jīng)商 反復(fù)咳嗽,打噴涕年,多在有異味或刺激性氣體發(fā)作,可自行緩解 近年咳嗽加重,有時(shí)伴氣短,到戶外空氣新鮮或離開異味環(huán)境分鐘可緩解 咳嗽、氣短加重,伴喘憋天來診,可能的診斷?,支氣管哮喘 問診注意的問題 過敏史,環(huán)境(工作生活等) 周期性 反復(fù)發(fā)作 夜間加重 季節(jié)性和家族史,體征和實(shí)驗(yàn)室檢查,雙肺哮鳴音 特點(diǎn):呼氣期為主的高調(diào)音, 呼氣相延長。 實(shí)驗(yàn)室檢查 (目的) 血常規(guī) 胸部X線 肺功能,幾個(gè)概念,FVC- 用力肺活量 VC- 肺活量 FEV1- 1秒量 第1秒鐘用力呼氣容積 FEV1/FVC:1秒率 TLC-肺總量 RV
2、 殘氣量,哮喘評價(jià)- 肺功能,FEV1/FVC 70(正常75) PEFR - 晨間和晚間值,日夜間變異率 20%, 診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn),峰值流速(PEF)圖,Global Initiative for Asthma (1995),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,時(shí)間 (days),PEF (L),after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)
3、,診斷哮喘 -肺功能,直接評價(jià)氣流受限(發(fā)作期)-支氣管舒張可逆試驗(yàn)- 峰值流速變異率 間接評價(jià)氣道高反應(yīng)性(間期) -氣道激發(fā)試驗(yàn)-運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童),Global Initiative for Asthma,哮喘的診斷,Global Initiative for Asthma,鑒別診斷,慢性支氣管炎和肺氣腫 心源性哮喘 肺癌 自發(fā)性氣胸 肺間質(zhì)病 高通氣綜合征,哮喘嚴(yán)重程度分級,間斷發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),Global Initiative for Asthma,哮喘長期管理嚴(yán)重度分級,癥狀 夜間癥狀 PEF 四級 連續(xù)有癥狀 頻繁 30% 三級 每日有癥狀 1次/周
4、 預(yù)計(jì)值的60% 中度持續(xù) 每日應(yīng)用b2激動(dòng)劑 30% 二級 1次/周 2次/月 =預(yù)計(jì)值的80% 輕度持續(xù) 但=預(yù)計(jì)值的80% 間歇發(fā)作 發(fā)作間歇無癥狀, PEF正常,變異率20%,病 人 出 現(xiàn) 任 何 一 個(gè) 嚴(yán) 重 度 的 征 象, 就 足 夠 將 病 人 歸 入 該 一 級 內(nèi),哮喘 - 治療,哮喘管理計(jì)劃- 6 部分,教育,評價(jià)和監(jiān) 護(hù)哮喘,避免誘因,急性發(fā)作 的治療計(jì)劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma,建立個(gè)人診治計(jì)劃,四級哮喘治療原則,四 級:分級治療 一級: 間斷發(fā)作 二級: 輕度持續(xù) 三級: 中度持續(xù) 四級: 嚴(yán)重持續(xù) 初治適級治療 如控
5、制不滿意則升級治療 癥狀控制至少三個(gè)月后降級治療,Global Initiative for Asthma (1995),哮喘治療目標(biāo),控制哮喘癥狀至最輕,乃至無任何癥狀,包括夜間無癥狀 使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少,甚至不發(fā)作 FEV1和PEF 接近正常或PEF變異率 20% 吸入 Beta2 激動(dòng)劑用量減至最少,乃至不用 活動(dòng)不受限制,與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí) 所用藥物副作用最小,乃至沒有,Global Initiative for Asthma,哮 喘 用 藥 原 則,支氣管擴(kuò)張劑 -不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性 用于緩解癥狀 抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥,
6、Global Initiative for Asthma,哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物,四級:嚴(yán)重持續(xù): 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑 三級:中度持續(xù): 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑,但不能超過34次/天 二級:輕度持續(xù): 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑,不超過34次/天 一級:間歇發(fā)作 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑,但不超過1次/周,哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物,一級:間歇發(fā)作: 強(qiáng)調(diào)預(yù)防:按需給藥,短效2受體激動(dòng)劑。(運(yùn)動(dòng)前、接觸過敏原等),哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物,二級:輕度持續(xù): 每日用藥治療:吸入型糖皮
7、質(zhì)激素200500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿,可以考慮用抗白三烯藥物,但它在治療中的地位還未完全確定。,哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物,三級:中度持續(xù) 每日用藥治療:*吸入型皮質(zhì)激素=500微克或以上以及*長效支氣管擴(kuò)張劑: 長效吸入型b2激動(dòng)劑, 緩釋茶堿 長效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿在低中劑量的激素治療時(shí)加用長效吸入型b2激動(dòng)劑比單純增加激素劑量時(shí)效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物,尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。,哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物,四級:嚴(yán)重持續(xù) 每日用藥治療:*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長效支氣管擴(kuò)張劑:
8、 長效吸入型b2激動(dòng)劑 緩釋茶堿 長效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿*長期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿,常用藥物簡介,2受體激動(dòng)劑,舒張氣管平滑肌。增加粘液纖毛清除功能, 降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放 短效2激動(dòng)劑,如沙丁胺醇(舒喘寧),通過DI或干粉劑吸入,通常510分鐘即可見效,療效維持48小時(shí)。 全身不良反應(yīng)(心悸、骨骼肌震、低血鉀)較輕可用于治療輕度哮喘急性發(fā)作 預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘,應(yīng)按需間歇使用。輕度以上哮喘 性發(fā)作,每天使用短效激動(dòng)劑的次數(shù)、劑量需增加方能控制病情,提示哮喘加重,此時(shí)切忌過分或盲目地增加2激動(dòng)劑的次數(shù),2受體激動(dòng)劑,過量可引起危及生命的心律紊亂。需要合用糖皮質(zhì)激素。
9、 新一代長效2激動(dòng)劑(salmeterol和formoterol)吸入后藥物作用持續(xù)12個(gè)小時(shí),適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者。 哮喘急性發(fā)作患者因呼吸困難不能有效地使用DI時(shí)可將0.5沙丁胺醇溶液ml用生理鹽水稀釋為0.1的溶液,以壓縮空氣(時(shí)給O2)或壓縮O2為動(dòng)力吸入給藥(0.1-0.2ml/mim)。,口服2受體激動(dòng)劑,服藥后1530分鐘起效。沙丁胺醇或叔定喘 寧,一般用量0.10.25mg,每日次,療效維持46小時(shí) 心悸、骨賂肌震顫等不良反應(yīng)較多 2激動(dòng)劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時(shí)間較長 用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。 長期應(yīng)用2激動(dòng)劑(包括吸入和口服)可造成2受體功能
10、下調(diào),藥物療效下降。,口服2受體激動(dòng)劑-注射用藥,哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)由于氣道阻塞,吸入用藥效果較差 可以通過肌肉注射或靜脈注射途徑緊急給藥,如沙丁胺醇,一次用量一般為0.5mg,滴速28ug/min 全身不良反應(yīng)發(fā)生率較高,故盡量少 用。,抗炎藥使用原則,早期用藥 長期用藥阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應(yīng)性 聯(lián)合用藥,Global Initiative for Asthma,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素系最有效的抗炎藥物 主要作用機(jī)制多環(huán)節(jié)炎癥抑制 干擾花生四烯酸代謝 減少微血管滲漏;抑制細(xì)胞因子生成; 抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化; 增加氣道平滑肌對B2激動(dòng)劑反應(yīng)性。 對白三烯的合成
11、影響不大,吸入糖皮質(zhì)激素:,丙酸倍氯松和丁地去炎松 較強(qiáng)的呼吸道局部抗炎作用 連續(xù)、規(guī)則吸入,1周后方能奏效 哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)與吸入2激動(dòng)劑或茶堿類合用,先吸入2激動(dòng)劑,10分鐘后再吸入糖皮質(zhì)激素 中度以上哮喘需要長期吸入糖皮質(zhì)激素 用于哮喘的預(yù)防, 用于季節(jié)性哮喘發(fā)作者,在預(yù)計(jì)發(fā)作前24周開始,連續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。,吸入糖皮質(zhì)激素:,長期口服糖皮質(zhì)激素的依賴性患者,吸入治療可減少口服劑量,甚至代替口服治療 吸入藥主要作用于呼吸道局部,劑量較小,藥 物在肝臟滅活,全身性不良反應(yīng)較少 局部不良反應(yīng):口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或上呼吸道不適 噴藥后清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收 大劑量吸入
12、治療(600ug/日)可提高療效 長期應(yīng)用可能對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生輕度抑制,口服糖皮質(zhì)激素,急性發(fā)作病情較重患者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素,一般使用半衰期短的糖皮質(zhì)激素,如強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。 用于糖皮質(zhì)激素吸入治療無效的患者 可采用大劑量、短療程,病情控制后及時(shí)減量、停藥以減少全身不良反應(yīng)及發(fā)生皮質(zhì)類固醇依賴的機(jī)會,口服糖皮質(zhì)激素,持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎重 其他方法無效且已證實(shí)口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)的情況下方可考慮 少數(shù)患者需要較長期口服糖皮質(zhì)激素維持量者 每日清晨服 隔日服方式用藥 以減少糖皮質(zhì)激素腦垂體腎上腺軸的抑制作用,強(qiáng)的松的維持劑量最好10mg/日。,糖皮質(zhì)激素-靜脈
13、用藥:,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早通過靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍, 注射后4小時(shí)才能起效,應(yīng)盡早用藥,同時(shí)給支氣管舒張劑 極嚴(yán)重病例在短期內(nèi)(3-日)較大劑量使用: 琥珀酸氫化可的松和或甲基強(qiáng)的松龍(100300mg/日) 待病情控制和緩解后再逐漸減量,改為口服給藥 臨床癥狀控制后再用1周左右,連續(xù)用藥2周以上者不宜驟然停藥,應(yīng)先減量維持以免復(fù)發(fā)。,茶 堿,具有舒張支氣管平滑肌作用 具有強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用 興奮呼吸中樞和呼吸肌,為常用平喘藥物 小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 口服 常用劑型氨茶堿和控釋型茶堿,用于輕中度哮喘,用量通常在510m。 控釋型茶堿晝夜血濃度穩(wěn)定,作
14、用持久,適用于控制夜間哮喘發(fā)作,抗膽堿藥:,阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管,尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮 擴(kuò)張支氣管的作用較2激動(dòng)劑弱,起效也較緩慢, 但不良反應(yīng)很少。 可與2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療,使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久 某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量2激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯 ,換用此類藥物,尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘,哮喘 :白三烯,白三烯受體拮抗劑的臨床評價(jià),明顯的改善哮喘癥狀 明顯的改善肺功能 無癥狀天數(shù)明顯增加 Beta2-受體激動(dòng)劑用量顯著減少 哮喘發(fā)作減少,哮喘用藥方法,定量吸入 MDI吸入 干粉吸入(碟劑,都保) 氣動(dòng)式霧化吸入 口服 注射,哮喘治療遇到的問題,部分病人仍然控制不滿意 持續(xù)接觸過敏原 感染 食道反流 鼻竇炎 藥物的問題,藥 物 問 題,吸入劑量不足 吸入方法不正確 病人依從性差 藥物性質(zhì)和副作用的影響,吸入劑量不足解決辦法,適級治療,控制不滿意者升級 聯(lián)合用藥 通過宣教,解除醫(yī)生、患者對激素的恐懼 堅(jiān)持長期用藥 使用霧化吸
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025屆湖北省襄陽市東風(fēng)中學(xué)物理高一下期末聯(lián)考試題含解析
- 甘肅省天水市清水縣第四中學(xué)2025屆物理高一下期末學(xué)業(yè)水平測試試題含解析
- 2025年北京市西城區(qū)月壇中學(xué)高一物理第二學(xué)期期末質(zhì)量跟蹤監(jiān)視模擬試題含解析
- 全國大學(xué)生職業(yè)規(guī)劃大賽《能源經(jīng)濟(jì)》專業(yè)生涯發(fā)展展示
- 2025屆湖南省道縣第二中學(xué)物理高一第二學(xué)期期末學(xué)業(yè)質(zhì)量監(jiān)測模擬試題含解析
- 信用社柜員年度考核個(gè)人工作總結(jié)
- 保姆雇傭的簡單合同
- 企業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃書怎么寫
- 智本論視角下的企業(yè)轉(zhuǎn)型升級策略
- 親子閱讀講話稿
- 保安培訓(xùn)課程表(完整版)咨詢培訓(xùn)
- 《飛機(jī)電子顯示器顯示符號》
- 贏利:未來10年的經(jīng)營能力
- 光伏支架風(fēng)荷載分析
- 頭等大事:脫發(fā)青年自救指南
- 馬拉色菌相關(guān)疾病診療指南(2022年版)
- 哈雷之約:基于指數(shù)成分股調(diào)整的選股策略
- 湖北省隨州市各縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村村莊村名居民村民委員會明細(xì)及行政區(qū)劃代碼
- 磁流體密封課件
- T∕CCIA 001-2022 面向網(wǎng)絡(luò)安全保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評估指引
- 高處作業(yè)審批表
評論
0/150
提交評論