支氣管哮喘的診斷與治療.ppt

1、支氣管哮喘的診斷和治療,陳嘉林 北 京 協(xié) 和 醫(yī) 院,病例一：,歲經(jīng)商 反復(fù)咳嗽，打噴涕年，多在有異味或刺激性氣體發(fā)作，可自行緩解 近年咳嗽加重，有時(shí)伴氣短，到戶外空氣新鮮或離開異味環(huán)境分鐘可緩解 咳嗽、氣短加重，伴喘憋天來診,可能的診斷？,支氣管哮喘 問診注意的問題 過敏史，環(huán)境（工作生活等） 周期性 反復(fù)發(fā)作 夜間加重 季節(jié)性和家族史,體征和實(shí)驗(yàn)室檢查,雙肺哮鳴音 特點(diǎn)：呼氣期為主的高調(diào)音， 呼氣相延長。 實(shí)驗(yàn)室檢查 （目的） 血常規(guī) 胸部X線 肺功能,幾個(gè)概念,FVC- 用力肺活量 VC- 肺活量 FEV1- 1秒量 第1秒鐘用力呼氣容積 FEV1/FVC：1秒率 TLC-肺總量 RV

2、 殘氣量,哮喘評價(jià)- 肺功能,FEV1/FVC 70（正常75） PEFR - 晨間和晚間值，日夜間變異率 20%， 診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn),峰值流速（PEF）圖,Global Initiative for Asthma (1995),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,時(shí)間 (days),PEF (L),after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)

3、,診斷哮喘 -肺功能,直接評價(jià)氣流受限（發(fā)作期）-支氣管舒張可逆試驗(yàn)- 峰值流速變異率 間接評價(jià)氣道高反應(yīng)性（間期） -氣道激發(fā)試驗(yàn)-運(yùn)動激發(fā)的氣道反應(yīng)性（兒童）,Global Initiative for Asthma,哮喘的診斷,Global Initiative for Asthma,鑒別診斷,慢性支氣管炎和肺氣腫 心源性哮喘 肺癌 自發(fā)性氣胸 肺間質(zhì)病 高通氣綜合征,哮喘嚴(yán)重程度分級,間斷發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),Global Initiative for Asthma,哮喘長期管理嚴(yán)重度分級,癥狀 夜間癥狀 PEF 四級 連續(xù)有癥狀 頻繁 30% 三級 每日有癥狀 1次/周

4、 預(yù)計(jì)值的60% 中度持續(xù) 每日應(yīng)用b2激動劑 30% 二級 1次/周 2次/月 =預(yù)計(jì)值的80% 輕度持續(xù) 但=預(yù)計(jì)值的80% 間歇發(fā)作 發(fā)作間歇無癥狀， PEF正常,變異率20%,病 人 出 現(xiàn) 任 何 一 個(gè) 嚴(yán) 重 度 的 征 象， 就 足 夠 將 病 人 歸 入 該 一 級 內(nèi),哮喘 - 治療,哮喘管理計(jì)劃- 6 部分,教育,評價(jià)和監(jiān) 護(hù)哮喘,避免誘因,急性發(fā)作 的治療計(jì)劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma,建立個(gè)人診治計(jì)劃,四級哮喘治療原則,四 級：分級治療 一級: 間斷發(fā)作 二級: 輕度持續(xù) 三級: 中度持續(xù) 四級: 嚴(yán)重持續(xù) 初治適級治療 如控

5、制不滿意則升級治療 癥狀控制至少三個(gè)月后降級治療,Global Initiative for Asthma (1995),哮喘治療目標(biāo),控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀，包括夜間無癥狀 使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作 FEV1和PEF 接近正?；騊EF變異率 20% 吸入 Beta2 激動劑用量減至最少，乃至不用 活動不受限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí) 所用藥物副作用最小，乃至沒有,Global Initiative for Asthma,哮 喘 用 藥 原 則,支氣管擴(kuò)張劑 -不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性 用于緩解癥狀 抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥,

6、Global Initiative for Asthma,哮喘長期管理的階梯療法-快速緩解藥物,四級：嚴(yán)重持續(xù)： 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑 三級：中度持續(xù)： 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，但不能超過34次/天 二級：輕度持續(xù)： 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，不超過34次/天 一級：間歇發(fā)作 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，但不超過1次/周,哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物,一級：間歇發(fā)作： 強(qiáng)調(diào)預(yù)防：按需給藥，短效2受體激動劑。（運(yùn)動前、接觸過敏原等）,哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物,二級：輕度持續(xù)： 每日用藥治療：吸入型糖皮

7、質(zhì)激素200500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。,哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物,三級：中度持續(xù) 每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素=500微克或以上以及*長效支氣管擴(kuò)張劑： 長效吸入型b2激動劑， 緩釋茶堿 長效b2激動劑片劑或糖漿在低中劑量的激素治療時(shí)加用長效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時(shí)效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運(yùn)動誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防。,哮喘長期管理的階梯療法-長期預(yù)防藥物,四級：嚴(yán)重持續(xù) 每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素800-2000微克或以上以及*長效支氣管擴(kuò)張劑：

8、 長效吸入型b2激動劑 緩釋茶堿 長效b2激動劑片劑或糖漿*長期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿,常用藥物簡介,2受體激動劑,舒張氣管平滑肌。增加粘液纖毛清除功能, 降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放 短效2激動劑，如沙丁胺醇（舒喘寧），通過DI或干粉劑吸入，通常510分鐘即可見效，療效維持48小時(shí)。 全身不良反應(yīng)（心悸、骨骼肌震、低血鉀）較輕可用于治療輕度哮喘急性發(fā)作 預(yù)防運(yùn)動性哮喘，應(yīng)按需間歇使用。輕度以上哮喘 性發(fā)作，每天使用短效激動劑的次數(shù)、劑量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此時(shí)切忌過分或盲目地增加2激動劑的次數(shù),2受體激動劑,過量可引起危及生命的心律紊亂。需要合用糖皮質(zhì)激素。

9、 新一代長效2激動劑（salmeterol和formoterol）吸入后藥物作用持續(xù)12個(gè)小時(shí)，適用于防治夜間和清晨哮喘發(fā)作和加劇者。 哮喘急性發(fā)作患者因呼吸困難不能有效地使用DI時(shí)可將0.5沙丁胺醇溶液ml用生理鹽水稀釋為0.1的溶液，以壓縮空氣（時(shí)給O2）或壓縮O2為動力吸入給藥（0.1-0.2ml/mim）。,口服2受體激動劑,服藥后1530分鐘起效。沙丁胺醇或叔定喘 寧，一般用量0.10.25mg，每日次，療效維持46小時(shí) 心悸、骨賂肌震顫等不良反應(yīng)較多 2激動劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時(shí)間較長 用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。 長期應(yīng)用2激動劑（包括吸入和口服）可造成2受體功能

10、下調(diào)，藥物療效下降。,口服2受體激動劑-注射用藥,哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)由于氣道阻塞，吸入用藥效果較差 可以通過肌肉注射或靜脈注射途徑緊急給藥，如沙丁胺醇，一次用量一般為0.5mg，滴速28ug/min 全身不良反應(yīng)發(fā)生率較高，故盡量少 用。,抗炎藥使用原則,早期用藥 長期用藥阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應(yīng)性 聯(lián)合用藥,Global Initiative for Asthma,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素系最有效的抗炎藥物 主要作用機(jī)制多環(huán)節(jié)炎癥抑制 干擾花生四烯酸代謝 減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子生成； 抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化； 增加氣道平滑肌對B2激動劑反應(yīng)性。 對白三烯的合成

11、影響不大,吸入糖皮質(zhì)激素：,丙酸倍氯松和丁地去炎松 較強(qiáng)的呼吸道局部抗炎作用 連續(xù)、規(guī)則吸入，1周后方能奏效 哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)與吸入2激動劑或茶堿類合用，先吸入2激動劑，10分鐘后再吸入糖皮質(zhì)激素 中度以上哮喘需要長期吸入糖皮質(zhì)激素 用于哮喘的預(yù)防, 用于季節(jié)性哮喘發(fā)作者，在預(yù)計(jì)發(fā)作前24周開始，連續(xù)、規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素。,吸入糖皮質(zhì)激素：,長期口服糖皮質(zhì)激素的依賴性患者，吸入治療可減少口服劑量，甚至代替口服治療 吸入藥主要作用于呼吸道局部，劑量較小，藥 物在肝臟滅活，全身性不良反應(yīng)較少 局部不良反應(yīng):口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或上呼吸道不適 噴藥后清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收 大劑量吸入

12、治療（600ug/日）可提高療效 長期應(yīng)用可能對腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生輕度抑制,口服糖皮質(zhì)激素,急性發(fā)作病情較重患者應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，一般使用半衰期短的糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。 用于糖皮質(zhì)激素吸入治療無效的患者 可采用大劑量、短療程，病情控制后及時(shí)減量、停藥以減少全身不良反應(yīng)及發(fā)生皮質(zhì)類固醇依賴的機(jī)會,口服糖皮質(zhì)激素,持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎重 其他方法無效且已證實(shí)口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)的情況下方可考慮 少數(shù)患者需要較長期口服糖皮質(zhì)激素維持量者 每日清晨服 隔日服方式用藥 以減少糖皮質(zhì)激素腦垂體腎上腺軸的抑制作用，強(qiáng)的松的維持劑量最好10mg/日。,糖皮質(zhì)激素-靜脈

13、用藥：,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早通過靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍， 注射后4小時(shí)才能起效，應(yīng)盡早用藥，同時(shí)給支氣管舒張劑 極嚴(yán)重病例在短期內(nèi)（3-日）較大劑量使用： 琥珀酸氫化可的松和或甲基強(qiáng)的松龍（100300mg/日） 待病情控制和緩解后再逐漸減量，改為口服給藥 臨床癥狀控制后再用1周左右，連續(xù)用藥2周以上者不宜驟然停藥，應(yīng)先減量維持以免復(fù)發(fā)。,茶 堿,具有舒張支氣管平滑肌作用 具有強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張冠狀動脈作用 興奮呼吸中樞和呼吸肌，為常用平喘藥物 小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 口服 常用劑型氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕中度哮喘，用量通常在510m。 控釋型茶堿晝夜血濃度穩(wěn)定，作

14、用持久，適用于控制夜間哮喘發(fā)作,抗膽堿藥：,阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣管收縮 擴(kuò)張支氣管的作用較2激動劑弱，起效也較緩慢, 但不良反應(yīng)很少。 可與2激動劑聯(lián)合吸入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久 某些哮喘患者應(yīng)用較大劑量2激動劑不良反應(yīng)明顯 ，換用此類藥物，尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘,哮喘 ：白三烯,白三烯受體拮抗劑的臨床評價(jià),明顯的改善哮喘癥狀 明顯的改善肺功能 無癥狀天數(shù)明顯增加 Beta2-受體激動劑用量顯著減少 哮喘發(fā)作減少,哮喘用藥方法,定量吸入 MDI吸入 干粉吸入（碟劑，都保) 氣動式霧化吸入 口服 注射,哮喘治療遇到的問題,部分病人仍然控制不滿意 持續(xù)接觸過敏原 感染 食道反流 鼻竇炎 藥物的問題,藥 物 問 題,吸入劑量不足 吸入方法不正確 病人依從性差 藥物性質(zhì)和副作用的影響,吸入劑量不足解決辦法,適級治療，控制不滿意者升級 聯(lián)合用藥 通過宣教，解除醫(yī)生、患者對激素的恐懼 堅(jiān)持長期用藥 使用霧化吸