急性胸痛診斷與治療策略.ppt

1、急性胸痛的診斷與治療策,略,?,?,急性胸痛的診斷思維程序,?,急性胸痛中包括了一組以胸痛為主要表現(xiàn),的疾病，危險(xiǎn)性最高，需要快速識(shí)別：,?,急性心肌梗死,?,急性肺栓塞,?,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,?,自發(fā)性氣胸,急性胸痛的診斷思維程序,?,隨時(shí)發(fā)生死亡，或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，必須,及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚??,高危的患者如何在急診及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別,?,一定要時(shí)刻保持對(duì)些疾病的警惕性,?,一定要掌握這些疾病主要的臨床特征,?,有鑒別這些疾病的合理流程,?,提供必要的檢查手段,診斷及鑒別診斷考慮因素,?,年齡和性別,?,心絞痛、心肌梗死的可能性隨著年齡的增大而逐漸增大，,女性,在絕經(jīng)期前發(fā)生心肌梗死的可能性很小。

2、年輕的男性也有,可能,AMI,肺栓塞發(fā)生在,50,歲以上，引起血栓性疾病的病史，則兩,性的發(fā)生率沒有顯著差，生育期的婦女口服避孕藥,自發(fā)性氣胸，患有慢性阻塞性肺病、肺大泡，年輕人男性,女性，扁平胸多見,?,夾層動(dòng)脈瘤,長期高血壓，年齡偏大，男性女性,1,：,3,診斷及鑒別診斷考慮因素,?,胸痛的時(shí)限性,?,胸痛,急性起病急驟，確切的開始時(shí)間、,誘因、疼痛的部位。,?,慢性胸痛,開始時(shí)間、疼痛部位等往往不,明確,?,自發(fā)性氣胸、肺栓塞、心絞痛、心肌梗死,等均屬于急性發(fā)生的胸痛，這些病人是重,點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。,診斷及鑒別診斷考慮因素,?,病史及伴隨情況,?,利用有限的時(shí)間仔細(xì)詢問病史、既往病史,和進(jìn)

3、行體格檢查、,?,胸痛,誘發(fā)和加重的因素、胸痛的部位、,胸,?,痛的性質(zhì)、胸痛緩解的因素、胸痛是否放,射、伴隨癥狀以及其他病史等,診斷及鑒別診斷考慮因素,?,輔助檢查,?,急診特點(diǎn)是,時(shí)間短、病情急、可利用的檢查手段,較少,?,考慮,什么是最需要的檢查？應(yīng)該如何安排檢查的先,后順序？,?,常用的檢查有,“,心電圖、,X,線、化驗(yàn)、彩色多普勒、,超聲,?,決定檢查的順序,“,危險(xiǎn)性最大、最需要首先排除的疾,病是什么”？,?,最能明確診斷的檢查是什么？最方便、最及時(shí)的檢,查是什么？,診斷及鑒別診斷考慮因素,?,對(duì)于所有胸痛的病人,?,首先是要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,?,尤其是要注意生命體征,?,其次才

4、是借助儀器的檢查,?,切忌一切依賴儀器,檢查順序,對(duì)于一個(gè)急性胸痛的病人，輔助檢查應(yīng)該按,照以下順序進(jìn)行為宜：,胸痛檢查程序,優(yōu)點(diǎn),心電圖是急診醫(yī)生手邊最為便利的檢查手段,心電圖能夠?qū)毙孕赝粗凶钗ｋU(xiǎn)的心肌梗死,快速做出明確的診斷,猝死的原因中最主要的是由于心臟的問題,!,尤其是急性心肌梗死導(dǎo)致的室顫,如果能排除心臟原因引起的胸痛,進(jìn)一步檢查相對(duì)安全,心電圖診斷,?,心電圖對(duì)急性心肌梗死有特殊診斷意義,?,急性心肌梗死的心電圖有動(dòng)態(tài)演變的特點(diǎn),?,初次正常者,(18,導(dǎo),),應(yīng)該在入院后半小時(shí)內(nèi)再做,?,典型表現(xiàn)超急期出現(xiàn)高尖的,T,波,ST,段明顯抬高,“,呈弓背向,上,”“,單向曲線,”,

5、?,數(shù)小時(shí)或,1-2,天內(nèi)出現(xiàn)病理性,Q,波,?,超急期持續(xù)的時(shí)間很短,遇到急性胸痛伴有,:,波高尖的患者,?,一定要進(jìn)行數(shù)小時(shí)的短暫留觀,?,動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化,心電圖診斷,?,NSTMI,胸痛、心肌酶譜升高,無病理,Q,波,?,肺栓塞,化驗(yàn)檢查,?,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnI,主要用于診斷急性心肌,梗死,?,CK-MB,、,TnT,、,TnI,、,D-,二聚體有快速檢測盒，,15,分鐘內(nèi)出報(bào)告。,37,24,6,TnI,37,24,6,TnT,714,1624,4,CK-MB,34,24,46,CK,恢復(fù)（天）,高峰時(shí)間（小時(shí)）,升高時(shí)間（小時(shí)）,D-Dimer(D,二聚

6、體）,?,升高：,AMI,肺栓塞,500,g/L,伴低氧血癥。,自發(fā)性氣胸，不升高。,主動(dòng)脈夾層，不升高。,X,線胸片,?,自發(fā)性氣胸：肺壓縮征像。,?,急性肺栓塞：,“,契形影,”,，但不常見。,MDCT,可確診。,?,主動(dòng)脈夾層：縱隔增亮，且有搏動(dòng)，,40,50,的特異性。增強(qiáng),CT,、,MRI,顯示裂口，真假腔。主動(dòng),脈逆行造影最可靠。,?,心肌梗死：心衰時(shí)觀察肺水腫。,彩色超聲多普勒,主動(dòng)脈夾層：可見升主動(dòng)脈、腹部、髂部血,管、主動(dòng)脈增亮真假腔。,急性心肌梗死：梗死部位室壁運(yùn)動(dòng)消失或低,下。,肺栓塞：右心室右房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓力升髙。,自發(fā)性氣胸：無幫助。,左室增大，主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈

7、瘤樣增寬，約,79mm,，于主動(dòng)脈根部后壁距,主動(dòng)脈瓣環(huán)約,3mm,處見夾層分離，但未見明顯破口（局限于當(dāng)前兩超聲切,面），主動(dòng)脈瓣稍增厚，開放不受限，彩色多普勒示中度主動(dòng)脈瓣返流。,結(jié)論：,主動(dòng)脈夾層分離（,standford,A,型）伴中度,主動(dòng)脈瓣返流,左室增大伴左室多壁段明顯運(yùn)動(dòng)異常,mm,常見胸痛診斷,?,急性心肌梗死,?,癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,30,分鐘，放射性，,出冷汗，瀕死感。,?,體征：第一心音低鈍，各種并發(fā)癥相應(yīng)的癥狀和,體征（心律失常、心衰、心包炎、乳頭肌,功能不全，心源性休克、室間隔穿孔）,?,心電圖：相應(yīng)導(dǎo)聯(lián),T,髙尖，,ST,段抬高，,Q,波形,?,心肌酶譜：

8、,CK,、,CK-MB,、,TnT,、,TnT,明顯升高,肺栓塞,?,危險(xiǎn)因素：心衰、腫瘤、創(chuàng)傷、肥胖、久坐、避,孕藥。,?,癥狀：胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥。,?,體征：呼吸頻率加快,30,次,/,分，,P100,次,/,分，,BP,下降，急性肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全征,像，,P,2,亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū),II,/,6,SM,紫紺，肺,部濕羅音。,?,實(shí)驗(yàn)室：,D,二聚體,500,g/L,低氧血癥，低碳酸血癥,CT,，,“,契形,”,陰影,心電圖,S,Q,T,急性主動(dòng)脈夾層,?,癥狀：突發(fā)撕裂樣或刀割樣劇痛，后背，,上腹放射。,?,體征：初期，嚴(yán)重者下降，后期可升高。,心底部收縮期雜音，舒

9、張期雜,（累及主動(dòng)脈瓣環(huán)處）。,?,血腫壓迫的表現(xiàn)：,X,線,縱隔增寬、搏動(dòng)。,CT,、,MRI,、多普勒超聲,顯示裂口及真假腔。,10,起病,2,周內(nèi)定義為急性，,2,周或以上定義為慢性,Stanford,分型,11,A,A,型夾層使升主動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣懸吊的竇管交界處擴(kuò),大，瓣葉在舒張期無法恰當(dāng)?shù)亻]合（關(guān)閉不全）,B,夾層延伸到主動(dòng)脈根部，使瓣葉從瓣膜聯(lián)合處分離到竇管交界,處，最終導(dǎo)致舒張期瓣葉脫垂,C,當(dāng)發(fā)生內(nèi)膜撕裂時(shí)，失去支持的內(nèi)膜片通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左室,流,出道，阻止瓣葉的對(duì)合,A,B,C,近端主動(dòng)脈夾層發(fā)生主動(dòng)脈關(guān)閉不全的機(jī)制,19,12,：,47,：,32,AMI,，,CR

10、BBB,房早,*,連發(fā)室早,*,*,*,*,*,*,*,*,*,20,14:10:30,AMI,，,CRBBB,快速,AF,21,房早二聯(lián)律，不排除,AT,伴,3,：,2,傳出阻滯,14,：,37,：,37,AMI,，,CRBBB,房早二聯(lián)律，不排除,AT,伴,3,：,2,傳出阻滯,P/P,22,P,P,P,*,*,*,自發(fā)性氣胸,?,癥狀：突然用力，憋氣或咳嗽后劇烈刀割、,針刺樣疼痛，伴呼吸困難，胸悶，憋,氣。（閉合型，開放型，張力型）,?,體征：患側(cè)飽滿，叩診呈過清音，呼吸音，,語顫，減弱或者消失，氣管向健側(cè),移位。,?,X,線：患側(cè)肺紋理消失，透亮度增加，肺壓,縮。,急性心肌梗死,急性心肌梗死急診處理的程序是：,肺栓塞,