基層高血壓藥物治療規(guī)范方案

1、基層高血壓藥物治療規(guī)范 高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo),以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。目標(biāo)血壓:普通高血壓患者血壓降至如能耐受,以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低,建議盡可能降至在治療高血壓的同時(shí),干預(yù)患者的所有危險(xiǎn)因素,并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床疾患。高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間:一般情況下,12級高血壓爭取在412周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo),并堅(jiān)持長期達(dá)標(biāo);若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長。高血壓藥物治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小,逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥,爭取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范

2、圍內(nèi),積極推薦使用1天給藥1次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長效藥物。若使用中效或短效藥,每天須用藥23次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓常需要降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療。根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。常用降壓藥的種類及選擇當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5類,即鈣拮抗劑、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、-受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有-受體阻滯劑和其他降壓藥。基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有

3、效、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則;考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。醫(yī)生應(yīng)對每一位患者進(jìn)行個(gè)體化治療,根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證,根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物;治療中應(yīng)定期隨訪病人,了解降壓效果、不良反應(yīng)。鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證,降壓作用強(qiáng),對糖脂代謝無不良影響;我國抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多,均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件;故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑,適用于大多類型高血壓,尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合治療。對伴有

4、心力衰竭或心動(dòng)過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑,對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。利尿劑降壓作用明確,小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓,常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于12級高血壓或腦卒中二級預(yù)防,也是難治性高血壓或聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益,但與受體阻滯劑聯(lián)合時(shí)注意對代謝的影響,慎用于有代謝綜合征或糖尿病的易感人群。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。醛固酮拮抗劑可用于醛固酮增多癥及部分難治性高血壓。治療中注意男性乳房女性化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)保護(hù)靶器官證據(jù)較多

5、,對糖脂代謝無不良影響;適用于12級高血壓,尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;注意咳嗽等不良反應(yīng),偶見血管神經(jīng)性水腫。血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)保護(hù)靶器官作用明確,對糖脂代謝無不良影響;適用于12級高血壓,尤對高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用于ACEI引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。-受體阻滯劑小

6、劑量適用于伴心梗后、冠心病心絞痛或心率偏快的12級高血壓。對哮喘、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用;注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng);長期使用注意對糖脂代謝的影響。-受體阻滯劑適用高血壓伴前列腺增生患者,但體位性低血壓者禁用,心力衰竭者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前,以防體位性低血壓發(fā)生。固定復(fù)方制劑為常用的一類高血壓治療藥物,其優(yōu)點(diǎn)是使用方便,可改善治療的依從性,應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或副作用。降壓藥物選擇的原則,可參考表1。 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥組合方案推薦以下前4種組合方案,必要時(shí)慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB;小劑量利尿劑和ACEI或ARB;鈣拮抗劑(二氫

7、吡啶類)和小劑量受體阻滯劑;鈣拮抗劑和小劑量利尿劑;小劑量利尿劑和小劑量受體阻滯劑;受體阻滯劑和受體阻滯劑(心功能不全者慎用受體阻滯劑)。近期臨床試驗(yàn)證實(shí)較好的降壓治療組合是:FEVER試驗(yàn)的非洛地平和氫氯噻嗪聯(lián)合,ASCOT試驗(yàn)的氨氯地平和培哚普利聯(lián)合,ACCOMPLISH試驗(yàn)的氨氯地平和貝那普利組合,CHIEF試驗(yàn)的氨氯地平和替米沙坦聯(lián)合,ADVANCE的培哚普利和吲噠帕胺組合。根據(jù)ONTARGET試驗(yàn)結(jié)果,應(yīng)慎重ACEI和ARB聯(lián)合用于某些心血管病高?；颊?。聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方,其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。采用固定配比復(fù)方,其優(yōu)點(diǎn)是使用方便,有利于提高病人治

8、療依從性。初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療的方案大多數(shù)患者需要2種降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度,提出初始治療用小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平治療中血壓未達(dá)標(biāo)的,可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者,視情初始可用固定復(fù)方制劑。小劑量是指常規(guī)量的1/41/2,如氫氯噻嗪的常規(guī)量是25 mg/日,小劑量是指6.25 mg,及12.5 mg。高血壓初始小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)合治療選擇流程,見圖1。降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整長效降壓藥一般每早服用1次,中效降壓藥或短效降壓藥一般用23次/日,1天多次服用的藥物宜全天均衡

9、時(shí)間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或晚間謹(jǐn)慎加服藥物;建議盡量選用長效降壓藥,服用方便,1次/日,有利于改善治療依從性,有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓控制穩(wěn)定者,且無不良反應(yīng)的,一般予以維持治療,不要隨意調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定,但無不良反應(yīng)者,一般原藥加至靶劑量,或加另一種藥物。盡量使用長效降壓藥,以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng),可將藥物適當(dāng)減量;如有明顯不良反應(yīng)的,則應(yīng)停用原藥,換其他種類降壓藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者,停用噻嗪類利尿劑;心率血壓達(dá)標(biāo)后,應(yīng)長期堅(jiān)持治療,長期達(dá)標(biāo)。如出現(xiàn)血壓偏低者,可謹(jǐn)慎減少劑量,觀察血壓變化。但不可隨意中斷治療。長期血壓不穩(wěn)定,可造成靶

10、器官害。特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓包括老年高血壓,單純性收縮期高血壓,高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。應(yīng)選用合適的降壓藥,控制血壓,同時(shí)處理并存的相關(guān)情況,以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對65歲的單純性收縮期高血壓,應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑,收縮壓目標(biāo)腦血管病常用利尿劑、鈣拮抗劑;慢性腎臟病首選ACEI或ARB,必要時(shí)加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑;難治性高血壓常用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療;冠心病心絞痛常用阻滯劑,或長效鈣拮抗劑;周圍血管病常用鈣拮抗劑等。我國高血壓研究的證據(jù)近年來,國內(nèi)外進(jìn)

11、行了一系列大規(guī)模隨機(jī)對照的高血壓治療試驗(yàn),為高血壓治療提供了證據(jù)。治療時(shí)須考慮循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和結(jié)合實(shí)際情況,選用適合該病人的降壓藥物,優(yōu)先選用高血壓臨床研究證實(shí)安全有效且價(jià)格合理的藥物。我國完成的老年收縮期高血壓試驗(yàn)(Syst-China)、上海老年高血壓研究(STONE)、降低高血壓并發(fā)癥研究(FEVER)、卒中后降壓治療研究(PATS)得到以下證據(jù):尼群地平、硝苯地平、非洛地平(康寶德維)、吲達(dá)帕胺(壽比山)均可顯著降低患者血壓水平,明顯降低腦卒中事件。目前進(jìn)行的高血壓綜合防治研究(CHIEF)階段報(bào)告表明,初始用小劑量苯磺酸氨氯地平(安內(nèi)真)與替米沙坦(安內(nèi)強(qiáng))或復(fù)方阿米洛利(安利亞)聯(lián)合治療,可明顯降低高血壓患者血壓水平,提高血