用活體豬進行冠脈搭橋訓(xùn)練的效果分析.ppt

1、,摘要：目的：通過在活體豬心上進行冠脈吻合術(shù)，尋找快速提高吻合冠脈血管水平的方法。方法: 對12名外科醫(yī)生進行為期12個月的冠狀動脈吻合訓(xùn)練，通過冠脈造影檢查搭橋術(shù)后吻合口通暢及出血情況。于訓(xùn)練的第3、6、12個月進行考評，記錄吻合乳內(nèi)動脈與前降支所需要的時間與血管吻合口質(zhì)量。,結(jié)果 培訓(xùn)者完成豬冠狀動脈搭橋術(shù)所需時間：訓(xùn)練初期 22.081.14 min、中期 為171.14 min，末期13.161.14 min，組間比較差異具有顯著性，P0.001；訓(xùn)練末期血管吻合口質(zhì)量顯著高于訓(xùn)練初期，P=0.001。,結(jié)論：通過在活體豬心上進行冠脈搭橋訓(xùn)練可以快速提高冠脈血管的吻合技術(shù)，為心外科醫(yī)師

2、熟練掌握冠脈搭橋術(shù)奠定前期的理論和實驗基礎(chǔ)。,冠脈搭橋手術(shù)是心外科的重要內(nèi)容，心外科醫(yī)師如何盡快掌握冠狀動脈搭橋手術(shù)吻合技術(shù)，是目前存在的一個難題。關(guān)于如何較快的掌握這一技術(shù)并進一步提高吻合冠脈血管的手術(shù)技巧，目前國內(nèi)外尚無一套完善的、行之有效的培訓(xùn)方法。我們通過前期大量的實體動物的練習(xí)，探索出了一條可以快速掌握這一技術(shù)的途徑，證明這一高難的的技術(shù)是可以被掌握。此項研究對于如何快速提高國內(nèi)心外科醫(yī)生冠脈搭橋的操作技術(shù)，有深遠意義。,1 材料與方法 1.1實驗動物：一年中平時練習(xí)使用成年體健家豬84頭，在三個階段評估考試共使用活體豬36頭（每個階段12頭）。實驗用豬雌雄不拘，體重6515kg，購

3、于北京市房山區(qū)琉璃河實驗用豬場。在同一環(huán)境下飼養(yǎng)37天行冠脈搭橋手術(shù)。 1.2培訓(xùn)方法： 對12名同年資外科醫(yī)師進行為期1年的冠脈吻合訓(xùn)練培訓(xùn)，每周練習(xí)2-4小時。為了節(jié)省實驗成本，受培訓(xùn)者練習(xí)初期半月內(nèi)使用離體靜脈進行血管吻合的練習(xí)（圖1）或使用離體豬心練習(xí)。以后每周練習(xí)2-4小時活體豬心吻合血管。,1.3 實驗前準(zhǔn)備及麻醉 手術(shù)前禁食8-12h，實驗前清潔動物。術(shù)前咪達唑侖0.150.2mg/Kg和阿托品0.04g/Kg作為全麻前用藥，將豬固定后，氣管插管全麻，呼吸機維持呼吸，并持續(xù)靜脈滴注利多卡因、地西泮及司可林保持全麻狀態(tài)。應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油、艾司洛爾調(diào)整血壓及心率。實驗期間給予血壓

4、、心電、呼吸監(jiān)護及靜脈補液。,1.4 手術(shù)方法 麻醉成功后，電鋸正中開胸，給予肝素1-1.5mg/kg進行肝素化，首先尋找左乳內(nèi)動脈，邊游離邊結(jié)扎切斷乳內(nèi)動脈的分支，游離乳內(nèi)動脈至足夠長度，懸吊心包，心室率控制在70-80次/min之間, 固定器固定心臟，用阻斷夾阻斷前降支或?qū)侵е羞h段近心端后解剖冠脈，用冠脈刀挑開冠脈，后用冠脈剪沿冠脈縱軸剪開冠脈，置入冠脈分流阻斷器，置入后開放阻斷夾。用70 Prolen無損傷縫線吻合橋血管左乳內(nèi)動脈與冠脈血管前降支（圖2）。,由外向內(nèi)進針首先縫合吻合口足根，然后仍然由外向內(nèi)縫合側(cè)面和足尖。每次記錄吻合前降支的時間，要求吻合口通暢，無漏血。初期訓(xùn)練半月內(nèi)可

5、用離體靜脈、離體豬心，檢查吻合口方法為用注射器通過剪斷乳內(nèi)動脈注入龍膽紫鹽水檢查血管吻合口通暢及漏血情況（圖3）；從初期后、中期訓(xùn)練、后期以及3次考核均于活體豬心吻合冠脈，檢查吻合口方法為術(shù)后進行冠脈造影評價冠脈吻合口通暢情況及漏血情況（圖4）。,吻合時間：每位外科醫(yī)生通過嚴(yán)格地練習(xí)，乳內(nèi)動脈與前降支吻合完成時間由初期的近一小時逐步縮減到十幾分鐘。訓(xùn)練初期為 22.081.14 min，中期為 171.14 min，末期13.161.14 min。對三組資料進行隨機區(qū)組設(shè)計的方差分析，組間F=15.391，P小于0.001，區(qū)組F=7.48， P小于0.001。差異具有顯著性，認為三組冠脈血管

6、吻合時間不同。進行任意兩組間比較，P0.05?？梢哉J為各組間結(jié)果不同，吻合同一吻合口需要的時間逐漸縮短，差異具有顯著性。,吻合口的質(zhì)量逐步提高，由最初出的需要反復(fù)加針到最后基本不需要加針縫合，漏血的情況逐步在改善。對三組資料冠脈吻合質(zhì)量（即漏血情況）進行卡方檢驗，組間比較差異具有顯著性，P=0.001。培訓(xùn)初期與中期、中期與培訓(xùn)末期比較差異無顯著性（分別為P=0.371、 P=0.027）；培訓(xùn)初期與末期進行組間的比較差異具有顯著性（P=0.001）。通過每周2-4小時活體豬心搭橋訓(xùn)練，培訓(xùn)一年可以顯著提高冠脈的吻合質(zhì)量。,討論,近年來，我國居民冠心病發(fā)病率逐年增加，每年接受冠脈搭橋手術(shù)的患者

7、數(shù)量也與日劇增。目前冠脈搭橋【1】手術(shù)有兩種方法：1.體外循環(huán)搭橋術(shù)【2】（又稱停跳搭橋）：通過體外循環(huán)【3】代替心臟和肺，使心臟停止跳動后進行搭橋手術(shù)。2.非體外循環(huán)搭橋術(shù)【4】（又稱不停跳搭橋）：通過使用組織固定器【5】，外科醫(yī)生能在跳動的心臟上進行冠脈搭橋手術(shù)。雖然關(guān)于非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)是否優(yōu)于體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)仍有爭論，但是越來越多的研究表明非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)術(shù)中出血較少，術(shù)后腦損害和腎損害較少，能夠縮短手術(shù)和住院時間，加快術(shù)后恢復(fù)，降低醫(yī)療費用【6，7】。所以目前大多數(shù)學(xué)者認為，與傳統(tǒng)的停跳搭橋手術(shù)相比，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)有其優(yōu)勢。因此非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)的比例也在逐年增加。

8、相比體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)，非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的手術(shù)難度更大，對心外科醫(yī)生技術(shù)水平要求更高。,豬的心血管系統(tǒng)解剖，組織結(jié)構(gòu)生理代謝特點與人相近，是進行心血管系統(tǒng)疾病研究的理想實驗動物。特別是豬的冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)與人的極為相近【8】，因此利用豬來進行冠狀動脈旁路移植練習(xí)是一種很好的替代方法。本項研究中利用豬作為手術(shù)模擬動物，從離體血管吻合練習(xí)到離體心臟冠狀動脈吻合練習(xí)最后過渡到不停跳心臟冠狀動脈吻合練習(xí)，模擬了人體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)和非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)操作。結(jié)果顯示低年資具備一定手術(shù)技術(shù)的醫(yī)師在每周2-4小時活體豬心冠脈吻合練習(xí)強度下，經(jīng)過為期一年的培訓(xùn)可以顯著提高冠脈吻合速度和質(zhì)量。

9、,由于研究條件限制導(dǎo)致本項研究有一定的局限性。首先豬的冠狀動脈側(cè)枝較少，前降支是冠狀動脈三大主干之一，其支配范圍廣，一旦出現(xiàn)急性缺血，容易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，如心室顫動或室性心動過速，且復(fù)蘇困難，造成死亡，這對于手術(shù)技術(shù)的判斷會造成影響，選用對角支可能是更好的選擇，但對角支較前降支細，對于初學(xué)者來說操作難度加大。,其次本研究選用的是健康的低月齡家豬，冠狀動脈比較通暢，可能與伴隨硬化的冠狀動脈在手術(shù)難度上仍有不同，在以后的研究中可以選擇冠狀動脈粥樣硬化模型豬進行練習(xí)。另外，本實驗手術(shù)過程中死亡率偏高，可能與麻醉及監(jiān)測手段有關(guān)，不能完全模擬對人進行冠脈搭橋手術(shù)的麻醉過程，麻醉有一定的差距，麻醉中只能

10、心電監(jiān)測基本的血壓、心率、血氧、中心靜脈壓，術(shù)中用藥亦無法和對人進行手術(shù)相比，但對實驗并不造成影響。如果改善條件也許會降低死亡率。,綜上所述，利用家豬作為實驗動物進行冠脈搭橋手術(shù)訓(xùn)練，能夠使具備一定手術(shù)技術(shù)的外科醫(yī)生在1年左右的時間內(nèi)基本熟練的掌握冠脈吻合技術(shù)，避免了不熟練操作給患者帶來的手術(shù)風(fēng)險，是一種較好的心外科培養(yǎng)方式。對于全國眾多的心外科醫(yī)生，尤其想快速掌握冠脈搭橋技術(shù)的醫(yī)生，是一個較好的方法，我們認為值得將這種培訓(xùn)方法進行推廣應(yīng)用。,參 考 文 獻 1張海濤,胡盛壽,劉楠，等。體外循環(huán)和非體外循環(huán)搭橋過程中心肌損傷的比較J。中國體外循環(huán)雜志,2006,4（3）:145-147。 2張

11、楠,郭楠,周岊梧,等。非停跳冠脈搭橋術(shù)與傳統(tǒng)冠脈搭橋術(shù)的比較研究現(xiàn)狀J。中國心血管病研究,2007,5（12）:953-955。 3呂紅杰,董麗娟,楚冬冬。體外循環(huán)常見并發(fā)癥及意外的臨床處理J。中國誤診學(xué)雜志,2011,11（26）:6398-6399。 4 萬峰，陳江龍. 1198例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的早期臨床分析J. 中華胸心血管外科雜志,2003,19（1）：16-18。,5吳遠林,徐曉華,解少強，等。國產(chǎn)心臟穩(wěn)定器在冠心病冠脈搭橋手術(shù)中的應(yīng)用J。中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3（32）：64-66。 6 黃國暉,陳 偉,孫廣龍,等。非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者圍術(shù)期心肌損傷相關(guān)指標(biāo)和血小板活化變化研究J。海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012，18（11）:1614-1619。 7 Godinho AS, Alves AS, Pereira AJ, Pereira TS. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery: a me