呼吸道感染細(xì)菌分布、耐藥性及耐藥基因檢測

1、呼吸道感染細(xì)菌分布、耐藥性及耐藥基因檢測一 細(xì)菌分布12008年中國耐藥細(xì)菌檢測（CHINET）發(fā)布細(xì)菌分布： 表1革蘭氏陰性菌分布 細(xì)菌分離百分比菌株數(shù)大腸埃希氏菌26.526678銅綠假單胞菌16.44130克雷伯氏菌屬14.953765不動桿菌屬14.393625腸桿菌屬5.811464嗜麥芽窄食單胞菌5.21310流感嗜血桿菌3.38851變形菌屬2.67672革蘭氏陰性菌總數(shù)68.525184表2革蘭氏陽性菌分布細(xì)菌分離百分比菌株數(shù)金黃色葡萄球菌32.23553腸球菌屬29.23207凝固酶陰性葡萄球菌21.22334肺炎鏈球菌7.9870溶血鏈球菌6.7743革蘭氏陽性菌總數(shù)110

2、3230.5表3細(xì)菌來源比例細(xì)菌來源痰液尿液血液傷口滲液無菌體液比例4919.811.16.54.1細(xì)菌來源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染為主。按細(xì)菌菌株數(shù)將革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細(xì)菌進(jìn)行排列如下：大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、克雷伯氏菌屬、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、溶血鏈球菌、變形桿菌。22006-2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)結(jié)果全國細(xì)菌分布：表4革蘭氏陰性分布細(xì)菌菌株數(shù)比例%大腸埃希氏菌2098728銅綠假單胞菌1372018.3肺炎克雷伯氏菌1053314.1鮑曼不動桿菌76

3、1310.2陰溝腸桿菌41575.6嗜麥芽窄食單胞菌31474.2流感嗜血桿菌21712.9奇異變形桿菌13621.8革蘭氏陰性菌總數(shù)7485969.2表5革蘭氏陽性菌分布細(xì)菌菌株數(shù)比例%金黃色葡萄球菌1040931.3腸球菌屬809424.3表皮葡萄球菌598118鏈球菌屬30829.3溶血葡萄球菌24177.3肺炎鏈球菌9072.7革蘭氏陽性菌總數(shù)3327830.8表6細(xì)菌來源比例菌株來源痰標(biāo)本尿標(biāo)本分泌物引流液膿標(biāo)本血液不明來源菌株數(shù)4073115064794153284889424022589比例37.713.97.34.94.53.920.9細(xì)菌來源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染

4、為主；按細(xì)菌菌株數(shù)將革蘭氏陽性和革蘭氏陰性細(xì)菌進(jìn)行排列如下：大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、鮑曼不動桿菌、表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鏈球菌屬、溶血葡萄球菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、肺炎鏈球菌。32006-2007 Mohnarin年度報告之華北地區(qū)細(xì)菌分布：總分離28763株，革蘭氏陽性菌9628株，占33%；革蘭氏陰性菌19135株，占67%。 表7臨床分離的主要細(xì)菌分布菌株名稱菌株數(shù)分布率%菌株名菌株數(shù)分布率%大腸埃希氏菌518018.04嗜麥芽窄食單胞菌10713.72銅綠假單胞菌430014.93屎腸球菌8422.93金黃色葡

5、萄球菌324811.29奇異變形菌3231.12肺炎克雷伯氏菌24258.43黏質(zhì)沙雷菌2951.03鮑曼不動桿菌18546.45肺炎鏈球菌2850.99凝固酶陰性葡萄球菌15455.37弗氏檸檬酸菌2550.89糞腸球菌12704.42流感嗜血桿菌2070.7陰溝腸球菌10963.81產(chǎn)氣腸桿菌1910.66表8細(xì)菌來源分布細(xì)菌來源痰液尿液血液引流標(biāo)本分泌物其他分布%48.314.97.94.59.215.2細(xì)菌來源分布表明感染性疾病仍然以呼吸道感染為主；細(xì)菌分布排列如下：大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、鮑曼不動桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、嗜麥

6、芽窄食單胞菌、屎腸球菌、奇異變形菌、黏質(zhì)沙雷菌、肺炎鏈球菌。和全國相比較有部分區(qū)別。4個人總結(jié)的北方地區(qū)下呼吸道細(xì)菌分布如下：（細(xì)菌分布數(shù)據(jù)來源）表9北部地區(qū)下呼吸道感染細(xì)菌分布表1表2表3平均銅綠假單胞菌16.8316.7311.9315.16金黃色葡萄球菌12.988.211.7310.97肺炎克雷伯氏菌10.1211.566.439.37大腸埃希氏菌11.8311.434.379.21鮑曼不動桿菌10.137.775.237.71肺炎鏈球菌01.4711.774.41陰溝腸桿菌2.643.484.433.52屎腸球菌2.1904.832.34嗜麥芽假單胞菌2.211.163.372.25

7、糞腸球菌0.3905.371.92表皮葡萄球菌0.851.7700.87流感嗜血桿菌002.330.78凝固酶陰性葡萄球菌1.58000.57 下呼吸道細(xì)菌感染主要細(xì)菌分布前11位依次是：下呼吸道細(xì)菌感染主要細(xì)菌分布前10位依次是：銅綠假單胞菌（15.16%），金黃色葡萄球菌（10.97%），肺炎克雷伯氏菌（9.37%），大腸埃希氏菌（9.21%），鮑曼不動桿菌（7.71%），肺炎鏈球菌（4.41%），陰溝腸桿菌（3.52%），屎腸球菌（2.34%），嗜麥芽假單胞菌（2.25%），糞腸球菌（1.92%），表皮葡萄球菌（0.87%）。細(xì)菌分布總結(jié)：個人總結(jié)的數(shù)據(jù)和官方總結(jié)的細(xì)菌分布順序上有點(diǎn)出入

8、，在比例上也有部分出入，原因主要是本人采用的數(shù)據(jù)主要是下呼吸道感染的，菌株來源主要是呼吸內(nèi)科和醫(yī)院下呼吸道感染的患病者。二 主要細(xì)菌耐藥性：1 大腸埃希氏菌和克雷伯氏菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）大腸埃希氏菌耐藥率（20987）藥品株數(shù)S%I%R%氨芐西林1146410.21.388.5氨芐西林/舒巴坦1187626.318.455.3派拉西林10095156.878.2哌拉西林/他唑巴坦1061981.211.27.6頭孢唑林1223533.63.363.1頭孢呋辛1316234.53.262.3頭孢噻肟1262239.98.651.4頭孢曲松786839.24.456.3

9、頭孢他啶1200174.36.219.5頭孢哌酮/舒巴坦1423380.313.66.1頭孢吡肟1530761.210.128.8亞胺培南1439999.50.10.4慶大霉素1045238.71.659.7環(huán)丙沙星956425.43.271.3左氧沙星1116329.8367.22 肺炎克雷伯氏菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）肺炎克雷伯氏菌耐藥率（10533）藥品株數(shù)S%I%R%氨芐西林54881.62.196.3氨芐西林/舒巴坦607844.310.345.4派拉西林45733312.154.8哌拉西林/他唑巴坦490570.214.815頭孢唑林587247.42.350

10、.3頭孢呋辛671149.74.445.9頭孢噻肟587454.610.634.8頭孢曲松386152.96.140.9頭孢他啶5571725.722.3頭孢哌酮/舒巴坦698278.113.38.6頭孢吡肟731773.7719.3亞胺培南671999.10.30.7慶大霉素506461.71.436.8環(huán)丙沙星451859.48.632左氧沙星533267.23.329.53 銅綠假單胞菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin） 銅綠假單胞菌耐藥率（13720）藥品株數(shù)S%I%R%派拉西林1005056.60.343.1哌拉西林/他唑巴坦888867.50.232.3頭孢哌酮/舒巴坦

11、939658.420.321.3頭孢他啶1023563.96.229.9頭孢吡肟1045364.410.325.3亞胺培南1005264.32.533.2慶大霉素841052.4641.6阿米卡星1058971.76.321.9環(huán)丙沙星764961.69.628.8左氧沙星822553.86.539.7氨曲南924444.822.332.9SMA/TMP62176.63.290.14 鮑曼不動桿菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）鮑曼不動桿菌耐藥率（7613）藥品株數(shù)S%I%R%派拉西林537922.215.162.8哌拉西林/他唑巴坦47194110.248.8頭孢哌酮/舒巴坦5

12、21067.61913.4頭孢他啶538138.8754.2頭孢吡肟574243.16.950亞胺培南535475.31.323.4慶大霉素424837.11.761.2阿米卡星5267453.951.1環(huán)丙沙星365137.72.659.7左氧沙星400448.45.945.8氨曲南41364.522.573SMA/TMP335937.71.3615 嗜麥芽窄食單胞菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）嗜麥芽窄食單胞菌耐藥率（3147）藥品株數(shù)S%I%R%派拉西林162219.513.766.7哌拉西林/他唑巴坦149138.714.846.5頭孢哌酮/舒巴坦156861.121.

13、917頭孢他啶170252.58.938.6頭孢吡肟165733.91353亞胺培南16641.40.298.4慶大霉素127516.15.678.4阿米卡星189115.65.878.6環(huán)丙沙星123363.815.420.8左氧沙星208481.83.514.7氨曲南15214.47.188.5SMA/TMP215282.72.115.26 陰溝腸桿菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）陰溝腸菌耐藥率（4157）藥品株數(shù)S%I%R%氨芐西林22743.43.493.2氨芐西林/舒巴坦226815.67.576.9派拉西林171037.34.758.0哌拉西林/他唑巴坦174263

14、.714.122.2頭孢唑林21806.41.192.5頭孢呋辛242125.56.268.3頭孢噻肟208238.612.948.5頭孢曲松143732.913.253.9頭孢他啶198953.65.241.2頭孢哌酮/舒巴坦254869.516.813.7頭孢吡肟269867.97.924.2亞胺培南246498.80.11.1慶大霉素174255.04.240.8環(huán)丙沙星169460.36.333.4左氧沙星192761.93.934.27 流感嗜血桿菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）流感嗜血桿菌耐藥率（1021）藥品株數(shù)S%I%R%氨芐西林90754.97.637.5氨芐

15、西林/舒巴坦43787.412.60阿莫西林/克拉維酸32992.17.90頭孢唑林22569.311.619.1頭孢呋辛76987.14.88.1頭孢噻肟67988.511.50阿奇霉素48993.76.30左氧沙星56487.112.90復(fù)方新諾明83333.63.263.28 金黃色葡萄球菌對主要抗菌藥物耐藥情況：（Mohnarin）金黃色葡萄球菌（10409）藥品株數(shù)S%I%R%苯唑西林688139.20.860頭孢西丁653741.8256.1頭孢唑林486542.41.256.4頭孢呋辛275540.70.858.5頭孢曲松325641.93.754.4慶大霉素649736.71.

16、462紅霉素745514.53.282.3左氧沙星571938.42.359.2萬古霉素796310000替考拉寧472410000利福平3633671.231.8克林霉素662825.53.571 9表皮葡萄球菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）表皮葡萄球菌（5981）藥品株數(shù)S%I%R%苯唑西林362817.3082.7頭孢西丁327719081頭孢唑林275056.35.138.6頭孢呋辛121950.94.944.2頭孢曲松160024.928.446.8慶大霉素3044474.148.9紅霉素381313.22.983.9左氧沙星283534.510.954.6萬古霉素4

17、08010000替考拉寧277698.40.41.2利福平175384.41.214.4克林霉素362938.36.155.610 溶血葡萄球菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）溶血葡萄球菌（2417）藥品株數(shù)S%I%R%苯唑西林104929.14.166.8頭孢西丁117014.4085.6頭孢唑林94742.33.754頭孢呋辛42835.34.959.8頭孢曲松51615.512.472.1慶大霉素125134.84.960.4紅霉素12307.80.891.4左氧沙星104521.54.873.7萬古霉素143310000替考拉寧110498.41.10.5利福平85091

18、.41.17.5克林霉素126030.66.36311 肺炎鏈球菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）肺炎鏈球菌（907）菌株數(shù)S%I%R%青霉素G33692.27.80氨芐西林13010000阿莫西林/克拉維酸5010000頭孢唑林14189.43.57.1頭孢呋辛17394.83.51.7頭孢曲松36497.82.20頭孢噻肟18099.42.20紅霉素75216.83.979.4阿奇霉素246111.687.4克林霉素548252.272.8四環(huán)素22311.27.681.2萬古霉素75310000左氧沙星51488.72.38.912 糞腸球菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mo

19、hnarin）糞腸球菌（4473）藥品菌株數(shù)S%I%R%青霉素G274865.30.234.5氨芐西林381177.70.122.1慶大霉素288344.75.949.3紅霉素24115.514.280.3左氧沙星236852.77.639.7萬古霉素369691.96.81.3替考拉寧295997.80.61.6利福平208426.815.258米諾環(huán)素28635.4955.6四環(huán)素126430.81.667.613 屎腸球菌對主要抗菌藥物的耐藥情況：（Mohnarin）屎腸球菌（3055）藥品菌株數(shù)S%I%R%青霉素G199113.70.286.1氨芐西林2428150.184.9慶大霉素

20、198825.16.868.1紅霉素15422.35.991.8左氧沙星174815.73.980.3萬古霉素237494.62.23.2替考拉寧200495.413.6利福平142211.74.883.5米諾環(huán)素23352.56.740.8四環(huán)素94256.3241.7三 主要抗菌藥物的抗菌作用機(jī)制1-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制是：D-丙氨酸多肽轉(zhuǎn)移酶抑制劑，阻止細(xì)胞壁的形成。各種-內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解。其中包括青霉素及其

21、衍生物、頭孢菌素、單酰胺環(huán)類、碳青霉烯和青霉烯類酶抑制劑等。 2氨基糖苷類抗生素對于細(xì)菌的作用主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，作用點(diǎn)在細(xì)胞30S核糖體亞單位的16SrRNA解碼區(qū)的A部位。氨基糖苷類藥物與細(xì)菌的核糖體30S亞基以及信使RNA起始密碼子結(jié)合，形成無法移動的復(fù)合物，氨基糖苷類藥物還會解構(gòu)正在進(jìn)行蛋白質(zhì)合成的核糖體，提前終止蛋白質(zhì)的合成；或者干擾正在進(jìn)行中的蛋白質(zhì)合成，提供錯誤的氨基酸，使得合成出的蛋白無法行駛應(yīng)有的功能，有些異常的蛋白還會插入細(xì)胞膜，影響細(xì)胞膜的通透性，從而加速氨基糖苷類物質(zhì)進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)的進(jìn)程。細(xì)菌核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)

22、肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑止細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。包括鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素等。3. 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可透過細(xì)胞膜直接進(jìn)入菌體內(nèi)與細(xì)菌70S核糖體和50S亞基結(jié)合，結(jié)合的部位在核蛋白體的供位（P位），此位點(diǎn)是蛋白質(zhì)合成過程中肽鏈延長階段所必須，正在延長中的肽鏈與肽鏈相連接的轉(zhuǎn)移核糖核酸（t-RNA），每接受一個新的氨基酸都是在受位（A位）接受后移至P位。由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能競爭與P位結(jié)合，阻斷t-RNA結(jié)合至P位上，同時也阻斷了肽鏈自A位移至P位，從而阻斷肽鏈延長，抑制菌體蛋白的合成。14環(huán)類包括包括紅霉素、竹桃霉素、克拉霉素、羅 紅霉素、低紅霉素等。15元

23、大環(huán)內(nèi)酯類，包括阿奇霉素。16元大環(huán)內(nèi)酯類，包括麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、羅他霉素等。4. 四環(huán)素能夠與原核細(xì)胞中的16S rRNA （30S 核糖體的組成部分）結(jié)合，從而阻礙了氨酰tRNA與16S rRNA的結(jié)合，使得由mRNA到蛋白質(zhì)的翻譯過程無法進(jìn)行。金霉素（chlotetracycline)、土霉素（oxytetracycline）、四環(huán)素（tetracycline）及半合成衍生物甲烯土霉素、強(qiáng)力霉素、二甲胺基四環(huán)素等，其結(jié)構(gòu)均含并四苯基本骨架。5. 氯霉素類抗生素的主要作用機(jī)理為其結(jié)構(gòu)與5磷酸尿嘧啶相類似，可作用于細(xì)菌核糖核蛋白

24、體的50S亞基，而阻撓蛋白質(zhì)的合成，屬抑菌性廣譜抗生素。 6. 多肽類抗生素包括多粘菌素類（多粘菌素B、多粘菌素E）、桿菌肽類（桿菌肽、短桿菌肽）和萬古霉素。此類抗生素首先影響敏感細(xì)菌的外膜。藥物的環(huán)形多肽部分的氨基與細(xì)菌外膜脂多糖的 2價陽離子結(jié)合點(diǎn)產(chǎn)生靜電相互作用,使外膜的完整性破壞,藥物的脂肪酸部分得以穿透外膜，進(jìn)而使胞漿膜的滲透性增加，導(dǎo)致胞漿內(nèi)的磷酸、核苷等小分子外逸，引起細(xì)胞功能障礙直致死亡。由于革蘭氏陽性菌外面有一層厚的細(xì)胞壁，阻止藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，故此類抗生素對其無作用。萬古霉素不可逆地與細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的側(cè)鏈終端形成復(fù)合物，阻斷細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而使細(xì)菌死亡。桿菌肽的作用機(jī)

25、理主要是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成；短桿菌肽則主要是改變細(xì)菌胞漿膜的滲透性。7磺胺類磺胺類藥物的作用機(jī)理為干擾細(xì)菌的葉酸代射，使細(xì)菌的生長、繁殖受到抑制。細(xì)菌不能利用周圍環(huán)境中的葉酸，只能利用結(jié)構(gòu)較葉酸簡單的對氨苯甲酸，在細(xì)菌二氫葉酸合成酶和還原酶的參與下，合成四氫葉酸，以供細(xì)菌生長繁殖的需要。而磺胺類藥的基本結(jié)構(gòu)與對氨苯甲酸相似，能和對氨苯甲酸互相競爭二氫葉酸合成酶，阻礙葉酸及核酸的合成而發(fā)揮抑菌作用。8. 喹諾酮類以細(xì)菌的脫氧核糖核酸（DNA）為靶。細(xì)菌的雙股DNA扭曲成為袢狀或螺旋狀（稱為超螺旋），使DNA形成超螺旋的酶稱為DNA回旋酶，喹諾酮類妨礙此種酶，進(jìn)一步造成細(xì)菌DNA的不可逆損害，而

26、使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂。它們對細(xì)菌顯示選擇性毒性。當(dāng)前，一些細(xì)菌對許多抗生素的耐藥性可因質(zhì)粒傳導(dǎo)而廣泛傳布。本類藥物則不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響，因此，本類藥物與許多抗菌藥物間無交叉耐藥性。喹諾酮類是主要作用于革蘭陰性菌的抗菌藥物，對革蘭陽性菌的作用較弱。9. 利福平為半合成廣譜殺菌劑，與依賴于DNA的RNA多聚酶的亞單位牢固結(jié)合，抑制細(xì)菌RNA的合成，防止該酶與 DNA連接，從而阻斷RNA轉(zhuǎn)錄過程。四細(xì)菌耐藥機(jī)制： 細(xì)菌對藥物產(chǎn)生耐藥性主要由以下4個方面引起：（1）產(chǎn)抗生素滅活酶，如內(nèi)酰胺類酶，大環(huán)內(nèi)脂鈍化酶和氨基糖苷類鈍化酶；（2）抗生素作用靶位改變，通常是靶位突變或修飾；（3）細(xì)菌產(chǎn)生外排系統(tǒng)

27、或?qū)С霰茫唬?）細(xì)菌分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物將自身包繞形成細(xì)菌生物被膜，細(xì)胞膜通透性改變，使細(xì)菌進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)藥量減少而耐藥。下呼吸道感染主要細(xì)菌的耐藥機(jī)制見附錄。五細(xì)菌耐藥性的擴(kuò)散機(jī)制 細(xì)菌的耐藥性多為在外環(huán)境誘導(dǎo)下經(jīng)可動遺傳因子，如質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、噬菌體、整合子/基因盒等的傳遞而獲得。從健康人中分離出的大腸埃希氏菌30%-50%有R質(zhì)粒，而致病性大腸埃希氏菌90%有R質(zhì)粒，提示耐藥性與R質(zhì)粒有關(guān)。細(xì)菌R質(zhì)粒的傳播方式主要有轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合和轉(zhuǎn)座四種。1. 轉(zhuǎn)化：主要指耐藥菌溶解后釋放出的DNA進(jìn)入敏感菌體內(nèi)，其耐藥基因與敏感菌的同種基因重新組合，使敏感菌成為耐藥菌。轉(zhuǎn)化過程常限于革蘭陰性菌。2

28、. 轉(zhuǎn)導(dǎo)：主要是借助于噬菌體將耐藥基因轉(zhuǎn)移給敏感菌，由于噬菌體有特異性，且通過噬菌體傳播的DNA量很少，因此耐藥性的轉(zhuǎn)導(dǎo)現(xiàn)象僅能發(fā)生在同種細(xì)菌內(nèi)，通常僅能傳遞對一種抗菌藥物的耐藥性。臨床上市金黃色葡萄球菌耐藥性轉(zhuǎn)移的唯一方式。3. 接合：由接合傳遞的耐藥性也叫感染性耐藥，主要是通過耐藥菌與敏感菌菌體的直接接觸，由耐藥菌將耐藥因子轉(zhuǎn)移給敏感菌。接合轉(zhuǎn)移不僅可在同種菌之間進(jìn)行，也可在屬間不同種菌之間進(jìn)行，通過接合方式，一次可完成對多種抗菌藥耐藥性的轉(zhuǎn)移。這種方式主要出現(xiàn)在革蘭陰性細(xì)菌中，特別是在腸道菌中。4轉(zhuǎn)座子：它是一種比質(zhì)粒更小的DNA片段，轉(zhuǎn)座子長度一般大十2kb，它能夠隨意地插入或躍出其它

29、DNA分子中，將耐藥性的遺傳信息進(jìn)行傳遞，轉(zhuǎn)座子不能進(jìn)行自身復(fù)制，必須依賴于細(xì)菌的染色體、噬菌體或質(zhì)粒中而得以復(fù)制和繁殖。轉(zhuǎn)座子的宿主范圍廣，它可在革蘭陰性菌和革蘭陽性菌之間轉(zhuǎn)移，從而使耐藥基因的宿主范圍也擴(kuò)大，是耐藥性傳播的一個重要原因。除攜帶與轉(zhuǎn)位有關(guān)的基因外，還攜帶耐藥性基因、抗金屬基因、毒素基因及其他結(jié)構(gòu)基因等。因此Tn插入某因子時，引起插入基因失活，產(chǎn)生基因突變，另一方面可因帶入耐藥基因而使細(xì)菌獲得耐藥性，因而與細(xì)菌的多重耐藥性有關(guān)。介導(dǎo)對氨節(jié)青霉素耐藥性的轉(zhuǎn)座子有Tn 1、Tn2、Tn3；Tn5和Tn601介導(dǎo)對卡那霉素耐藥；Tn7介導(dǎo)對鏈霉素和壯觀霉素耐藥；Tn9介導(dǎo)對氯霉素耐藥

30、；Tn10介導(dǎo)對四環(huán)素耐藥；Tn551介導(dǎo)對紅霉素耐藥。六各主要細(xì)菌耐藥基因分布情況 1.大腸埃希氏菌的耐藥基因分布情況（中國CHINET） 基因 比例ESBLs 56.2 AmpC 2.898.5 AMEs 4.861.7 Sul 53.973.1 OXA 0.20.7 gyrA 41.871.8 2.肺炎克雷伯氏菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET） 基因 比例 ESBLs 43.6 AmpC 4.198.2 AMEs 7.058.3 OXA 0.91.5 Sul 24.545.3 gyrA 16.645.3 3.銅綠假單胞菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin） 基

31、因 比例 ESBLs 25.393.0 OXA 2.533.2 AMEs 15.541.6 Tet(k) 84.6 Sul 91.0 GyrA 28.866.64.鮑曼不動桿菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 58.781.7 OXA 48.173.0 AMEs 57.164.8 Sul 61.067.8 GyrA 45.866.9 Tet(k) 25.3 5.陰溝腸桿菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 24.293.2 OXA 0.81.5 AMEs 40.841.6 GyrA 33.434.26

32、.流感嗜血桿菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin）基因 比例ESBLs 2.632.9GyrA 11.212.9Cat 11.916.3erm 1.32.3Sul 33.660.9 7.卡他莫拉菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin） 基因 比例 Erm 42.4 Sul 4.0 8.金黃色葡萄球菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin） 基因 比例 VAN 0 ESBLs 55.4100 Erm 10.288.4 Sul 22.4 GyrA 7.988.3AMEs 86.6 Mec 55.9 tet(K) 71.0 rpoB 31.856

33、.0 9.表皮葡萄球菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin） 基因 比例 Mec 60.492.4 VAN 0 Erm 83.989.8 GyrA 54.691.2 Sul 42.7 ESBLs 38.6100 AMEs 44.448.9 rpoB 10.814.4 10.肺炎鏈球菌主要耐藥基因分布情況 （中國CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 1.7100 VAN 0 Erm 79.4100 GyrA 8.9 tet(K) 81.2 11.草綠色鏈球菌主要耐藥基因的分布情況（中國CHINET和Moharin） 基因 比例 ESBLs 3.421.7 Er

34、m 54.1 GyrA 6.7 VAN 0 12.糞腸球菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin） 基因 比例 AMEs 47.949.3 ESBLs 17.034.5 VAN 0.41.3 Erm 80.0 Cat 28.7 tet(K) 67.6 rpoB 53.258.0 GyrA 39.744.1 13.屎腸球菌主要耐藥基因分布情況（中國CHINET和Moharin） 基因 比例 AMEs 68.170.6 ESBLs 84.988.8 VAN 3.2 Erm 91.894.1 Cat 7.1 tet(K) 41.7 rpoB 81.783.5 GyrA 80.381.

35、7七下呼吸道感染主要細(xì)菌培養(yǎng)條件 見附錄 附錄：一 下呼吸道感染主要細(xì)菌耐藥機(jī)制一肺炎克雷伯氏菌的耐藥機(jī)制：耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)酶，生物被摸形成，外膜孔蛋白缺失，基因突變，抗菌藥物的主動外排等；耐藥基因在細(xì)菌間的水平轉(zhuǎn)移除了質(zhì)粒，轉(zhuǎn)座子這些可移動的遺傳元件外，整合子也參與耐藥基因的水平傳播。整合子定位在質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子上，廣泛分布在腸道內(nèi)革蘭氏陰性細(xì)菌中如肺炎克雷伯氏菌，陽性率達(dá)40-70%，是目前公認(rèn)的耐藥基因在病原菌間水平傳播的重要因子。整合子是細(xì)菌的DNA片段，由5和3末端和中間的可變序列組成。目前公認(rèn)的整合子有類，其中類整合子是捕獲和表達(dá)耐藥基因中最常見的，可攜帶多種耐藥基因盒，包括對氨基糖

36、苷類，喹諾酮類，磺胺類和消毒劑以及內(nèi)酰胺類的耐藥基因。整合酶1基因（int1）與qacE-sul1為類整合子的遺傳標(biāo)記，整合酶2基因（int2）為類整合子的遺傳標(biāo)記，整合酶3基因（int3）為類整合子的遺傳標(biāo)記，merA為轉(zhuǎn)座子Tn21和Tn501共同的遺傳標(biāo)記。類整合子5端有整合酶基因，中端有耐藥基因盒（-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類耐藥相關(guān)基因），3末端有季胺類化合物與磺胺類耐藥基因。1. 對-內(nèi)酰胺類的耐藥機(jī)制：產(chǎn)光譜-內(nèi)酰胺酶：質(zhì)粒介導(dǎo)的TEM-1，TEM-2和SHV-1酶，TEM-1為原始酶，在此基礎(chǔ)上基因變異。主要的變異位點(diǎn)在104位谷氨酸賴氨酸，164位精氨酸絲氨酸或組氨酸，238位谷氨

37、酸賴氨酸。變異位點(diǎn)可以發(fā)生在1-5個位點(diǎn)。在SHV-1的基因上發(fā)生變異而出現(xiàn)多種酶，主要是238位甘氨酸-絲氨酸替換。水解青霉素類及第一代頭孢菌素。肺炎克雷伯氏菌主要產(chǎn)SHV-1型酶。耐藥基因檢測的PCR引物如下：（1）超光譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：是指由質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解頭孢菌素類和單酰胺類（氨曲南）抗生素以及青霉素類的-內(nèi)酰胺酶，由SHV-1和TEM-1等-內(nèi)酰胺酶突變而來，可通過細(xì)菌接觸傳播，傳播性強(qiáng)。產(chǎn)ESBLs菌已在世界范圍內(nèi)廣泛流行，國內(nèi)以CTX-M和SHV為主要基因型。所有ESBLs參與酶與底物識別和催化過程都有以下幾個高度保守序列；第一個保守序列是4個氨基酸殘基組成的四聯(lián)體，S

38、70XXK73,位于催化腔底部；第二個保守序列為3個氨基酸殘基組成的三聯(lián)體S130DN132，形成催化腔的一個側(cè)面；第三個三聯(lián)體是K234TG236形成催化腔的另一個側(cè)面；161-170或164-179位點(diǎn)的氨基酸殘基組成環(huán)。SXXK，KTG，SDN，和環(huán)之間相對位置形成的腔即為ESBLs與抗生素作用的“結(jié)合腔”。絲氨酸活性位點(diǎn)Ser70正好位于結(jié)合腔中央，Ser70的-OH-，-NH-與Ala237的-NH-共同形成酰化反應(yīng)點(diǎn)，-內(nèi)酰胺環(huán)上的羧基在此與-OH，-NH-形成?；瘡?fù)合物。ESBLs104-240位點(diǎn)上的氨基酸取代可改變“結(jié)合腔”的結(jié)構(gòu)，使第3代，4代頭孢菌素及氨曲南等具有較大空間

39、位阻的抗生素進(jìn)入與Ser70結(jié)合被水解，從而造成細(xì)菌對此抗生素的耐藥，這種耐藥可被-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。通過位點(diǎn)突變表明SHV-2（Gly238Ser）和TEM-19（Gly238Ser）是其對頭孢噻肟及氨曲南等氧亞胺基-內(nèi)酰胺類耐藥的原因。國內(nèi)肺炎克雷伯氏菌臨床分離株中ESBLs以CTX-M基因型為主。耐藥基因檢測的PCR引物如下：（1）A 質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶：肺炎克雷伯氏菌染色體上無AmpC基因，AmpC酶的產(chǎn)生是有質(zhì)粒介導(dǎo)的。質(zhì)粒AmpC酶的耐藥基因在質(zhì)粒間的轉(zhuǎn)移主要是通過轉(zhuǎn)座子或整合子為工具實現(xiàn)的。除DHA-1,DHA-2外，大多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶是不可誘導(dǎo)的。耐藥基因檢測的P

40、CR引物如下：（1）B 耐酶抑制劑-內(nèi)酰胺酶：質(zhì)粒介導(dǎo)，產(chǎn)耐酶抑制劑-內(nèi)酰胺酶可導(dǎo)致肺炎克雷伯氏菌對青霉素類以及-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥。耐酶抑制劑-內(nèi)酰胺酶源于TEM-1，TEM-2，SHV-1，主要突變位點(diǎn)發(fā)生在24位精氨酸，69位甲硫氨酸，275位精氨酸和276位天冬酰胺。C 由質(zhì)粒介導(dǎo)的碳青酶烯酶基因blaKPC是肺炎克雷伯氏菌耐碳青酶烯類藥物的重要原因，KPC型碳青酶烯酶可水解碳青酶烯類，青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南等抗菌藥物。blaKPC經(jīng)測序后為KPC-2基因，與銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌，大腸埃希氏菌等菌種檢測出的質(zhì)粒同源性達(dá)99%，說明此質(zhì)粒在不同菌種間的水平傳播。碳青酶烯酶分2組

41、，一組為非金屬碳青酶烯酶，可被克拉維酸抑制，不被EDTA抑制；另一類是金屬酶類，被EDTA抑制。D 多數(shù)-內(nèi)酰胺類抗生素外膜通透性較低，外膜孔蛋白缺失主要與-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥有關(guān)，與KP耐藥有關(guān)的孔道蛋白有OmpK35, OmpK36, OmpK37。 2. 對氨基糖苷類抗生素的耐藥機(jī)制：A 產(chǎn)氨基糖苷類鈍化酶：是肺炎克雷伯氏菌對氨基糖苷類抗生素耐藥的最重要的機(jī)制，產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AMEs。AMEs催化氨基糖苷類氨基或者羥基的共價修飾，使氨基糖苷類藥物與核糖體的結(jié)合減少，導(dǎo)致耐藥。肺炎克雷伯氏菌氨基糖苷類耐藥基因主要為：acc(3)-,acc(6)-和acc(3”)- ,acc(6)- 主要是a

42、cc(6)- b, acc(3”)- 最少見。耐藥基因檢測的PCR引物如下：（1）B 氨基糖苷類抗生素作用的靶位核糖體結(jié)合位點(diǎn)的改變：編碼S12核糖體蛋白的rplS基因以及編碼16srRNA的rrs基因突變都會使核糖體靶位點(diǎn)改變，使細(xì)菌對氨基糖苷類產(chǎn)生顯著水平的耐藥。C 類整合子介導(dǎo)的耐藥。D 另外細(xì)胞膜的通透性降低，細(xì)胞主動外排也影響氨基糖苷類藥物的敏感性。3. 對喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制：A 基因突變產(chǎn)生藥物靶位改變: gyrA和parC基因突變導(dǎo)致對氟喹諾酮類抗生素產(chǎn)生耐藥，突變位點(diǎn)是gyrA Ser83和Asp87，parC的Ser80和Glu84。B 質(zhì)粒攜帶的ramA基因過度表達(dá)促使

43、AcrAB外排系統(tǒng)的表達(dá)增加導(dǎo)致KP對喹諾酮類耐藥性增加。質(zhì)粒介導(dǎo)的喹諾酮類耐藥基因qnr，位于整合子樣的移動元件上，編碼的蛋白保護(hù)DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶。耐藥基因qnr基因檢測的PCR引物如下：qnr基因通用引物，根據(jù)質(zhì)粒PHSH2 的qnr基因CDS序列設(shè)計。（2） C 通透喹諾酮類藥物的膜孔道蛋白主要是OmpK35和OmpK36，孔道蛋白的缺失或減少導(dǎo)致喹諾酮類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)減少，導(dǎo)致耐藥。4. 多藥耐受機(jī)制：A.類整合子介導(dǎo)的多藥耐受對-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類，磺胺類以及消毒劑耐受。磺胺類以及消毒劑耐藥基因檢測PCR引物如下：（1）B.主動外排機(jī)制導(dǎo)致對氯霉素，四環(huán)素，嘌呤毒素，甲

44、氧芐氨嘧啶，萘啶酸等產(chǎn)生耐藥。C.生物膜的形成：生物被摸的多糖基質(zhì)可以有效的阻止外來大分子的滲入，并能與抗菌藥物結(jié)合限制其彌散至生物被摸內(nèi)。參考文獻(xiàn)：中國知網(wǎng)1.1株多重耐藥肺炎克雷伯菌耐藥基因和整合子_轉(zhuǎn)座子遺傳標(biāo)記研究 王繼東 2006 微生物與感染 2.60株肺炎克雷伯菌多重耐藥性及主要耐藥基因的研究 王勤 2005 天津醫(yī)藥3.產(chǎn)超廣譜_內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐藥基因序列分析 陳炫 2004 中華傳染病雜志 4.大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌耐藥基因分析 王震 2008 中國公共衛(wèi)生 5.多重耐藥肺炎克雷伯菌耐藥基因的初步定位研究 陳求剛 2008 中國熱帶醫(yī)學(xué)6.泛耐藥肺炎克雷伯菌的耐藥基因研究 胡慶豐 2009 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志7.肺炎克雷伯桿菌多重耐藥的分子機(jī)制 周軍 2008 蘇州大學(xué)碩士論文8.肺炎克雷伯菌_內(nèi)酰胺酶_氨基糖苷類修飾酶_氯己定_磺胺耐藥基因研究 周軍 2007 中國抗生素雜志 9.肺炎克雷伯菌耐藥基因型的研究 王琴 2005 天津醫(yī)科大學(xué)碩士論文10.肺炎克雷伯菌中質(zhì)粒介導(dǎo)耐喹諾酮類耐藥基因qnr的流行現(xiàn)狀及耐藥特征 李娟 2006 現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志 11.合肥市產(chǎn)OXA型超廣譜_內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥基因分布研究 丁震 2003 安徽醫(yī)科大學(xué)碩士論文12. 社區(qū)肺炎克雷伯菌耐藥性分析及耐藥基因的