護(hù)理表單書寫規(guī)定.ppt

1、護(hù)理表單書寫規(guī)定,護(hù)理部 何金風(fēng),1,2,3,4,主要內(nèi)容,住院患者健康教育記錄單的書寫規(guī)定,電子體溫單的書寫規(guī)定,5,患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接記錄單的書寫規(guī)定,住院患者特殊護(hù)理操作告知單的書寫規(guī)定,電子護(hù)理記錄單的書寫規(guī)定,住院患者健康教育記錄單的書寫規(guī)定,1、新入院患者責(zé)任護(hù)士當(dāng)班建立住院患者健康教育記錄單，完成入院宣教內(nèi)容，急診危重患者可以向家屬宣教。 2、健康教育記錄單的眉欄由系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真核對(duì)相應(yīng)信息。 3、進(jìn)行健康教育前首先評(píng)估病人學(xué)習(xí)能力，有無障礙，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇宣教對(duì)象或宣教方式。,住院患者健康教育記錄單的書寫規(guī)定,4、各科室建立?？平】到逃謨?cè)，每一項(xiàng)健康教育有相應(yīng)的

2、具體內(nèi)容，護(hù)士熟練掌握。 5、宣教內(nèi)容根據(jù)患者的實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)記錄，責(zé)任護(hù)士采取分時(shí)段進(jìn)行， 填寫時(shí)只需雙擊小紅點(diǎn)選擇即可。 6、初次教育和再教育后1-3天內(nèi)進(jìn)行教育效果的評(píng)價(jià)，否則按評(píng)價(jià)不及時(shí)進(jìn)行考核。,住院患者健康教育記錄單的書寫規(guī)定,7、對(duì)初次宣教效果為部分掌握和未掌握的患者都應(yīng)該進(jìn)行再教育和再評(píng)價(jià)直至完全掌握。 8、出院教育和評(píng)價(jià)可在患者出院前1天或當(dāng)天完成，責(zé)任護(hù)士接到出院醫(yī)囑后在當(dāng)班審核住院患者健康教育記錄單，并打印后在右下角簽名簽時(shí)間歸入病歷。 例如“2015-6-8 14:00 李XX”。,住院患者健康教育記錄單的書寫規(guī)定,9、患者轉(zhuǎn)科時(shí)有責(zé)任護(hù)士完成本科相應(yīng)健康教育宣教和

3、評(píng)價(jià)，打印后隨病歷一起轉(zhuǎn)出；轉(zhuǎn)入科室按照新入院患者對(duì)待，重新建立新的住院患者健康教育記錄單。,患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接記錄單的書寫規(guī)定,1、責(zé)任護(hù)士接到患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)及時(shí)新建患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接記錄單，轉(zhuǎn)出前認(rèn)真評(píng)估患者，內(nèi)容包括意識(shí)、生命體征、靜脈通道、用藥情況、各種管道、皮膚等，填寫并打印記錄單入病歷。,患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接記錄單的書寫規(guī)定,2、患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接記錄單的眉欄由系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真核對(duì)相應(yīng)信息，填寫時(shí)只需雙擊小紅點(diǎn)選擇，特殊情況需記錄。,患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接記錄單的書寫規(guī)定,3、患者轉(zhuǎn)科時(shí)由轉(zhuǎn)出科室的責(zé)任護(hù)士帶病歷護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室，急危重病人由醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送，責(zé)任護(hù)士及時(shí)安置

4、病人，交接病歷、物品、藥品等，雙方護(hù)士再次評(píng)估病人病情，核對(duì)和填寫患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接記錄單的內(nèi)容，雙方護(hù)士確認(rèn)交接無誤后雙簽字。若有不符情況由轉(zhuǎn)出科室重新填寫打印，雙方護(hù)士確認(rèn)交接無誤后雙簽字，最后歸入病歷。若有不符情況由轉(zhuǎn)出科室重新填寫打印，最后歸入病歷。,患者轉(zhuǎn)入/轉(zhuǎn)出交接記錄單的書寫規(guī)定,4、真實(shí)填寫轉(zhuǎn)出科室時(shí)間，轉(zhuǎn)入時(shí)間以病人到轉(zhuǎn)入科室時(shí)間為準(zhǔn)，要求記錄到分鐘。,住院患者特殊護(hù)理操作告知單的書寫規(guī)定,1、責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行特殊護(hù)理操作前向患者或家屬告知該操作的目的、必要性及需要配合的注意事項(xiàng)，取得患者的配合，同時(shí)建立住院患者特殊護(hù)理操作告知單。 2、填寫時(shí)認(rèn)真核對(duì)眉欄信息，告知時(shí)間具體到分

5、鐘，做好患者、家屬、護(hù)士簽字、不會(huì)或不能簽字者可按手印。,住院患者特殊護(hù)理操作告知單的書寫規(guī)定,3、臨床常見特殊護(hù)理操作的參考項(xiàng)目有：靜脈留置針、鼻插胃管、留置導(dǎo)尿、灌腸、保護(hù)性約束、PICC置管、吸痰、特殊防護(hù)用具等。 4、出院時(shí)將住院患者特殊護(hù)理操作告知單隨病歷一起歸檔，并在右下角簽名簽時(shí)間。例如“2015-6-8 14:00 李XX”。,電子體溫單的書寫規(guī)定,1、患者入院時(shí)測(cè)量的首次生命體征及體重等內(nèi)容要及時(shí)錄入，每日測(cè)量的頻次根據(jù)患者體溫高低決定，保留原始的記錄本。 2、醫(yī)囑需要監(jiān)測(cè)的內(nèi)容若體溫單上沒有，可以在空項(xiàng)處添加此項(xiàng)目，然后將每日測(cè)量數(shù)據(jù)填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)保存。 3、患者有疼痛時(shí)

6、，按照疼痛評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，然后將分值錄入相應(yīng)欄內(nèi)，其它內(nèi)容按照護(hù)理文書書寫的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,電子體溫單的書寫規(guī)定,4、體溫單滿一周打印，由最后一天的最后一班護(hù)士負(fù)責(zé)審核打印，患者當(dāng)日出院時(shí)由當(dāng)班護(hù)士審核，明日出院患者由當(dāng)天大夜班護(hù)士審核打印歸入病歷。 5、患者轉(zhuǎn)科時(shí)當(dāng)班責(zé)任護(hù)士認(rèn)真審核，未滿頁不打印，轉(zhuǎn)入科室可連續(xù)記錄。 6、所有轉(zhuǎn)科病人交接時(shí)，接班護(hù)士應(yīng)仔細(xì)檢查核對(duì)，當(dāng)面交接清楚，交接后發(fā)現(xiàn)的問題由轉(zhuǎn)入科室的接班護(hù)士負(fù)責(zé)。,電子護(hù)理記錄單的書寫規(guī)定,1、護(hù)理記錄單是將一般護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單合二為一，適用于除產(chǎn)科和新生兒外的所有普通和危重病人。 2、書寫的頻次和內(nèi)容按照護(hù)理文書書寫的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，護(hù)理記錄打印采取續(xù)打的方式，每班書寫后及時(shí)打印手工簽名。 3、患者轉(zhuǎn)科時(shí)當(dāng)班責(zé)任護(hù)士審核并打印簽名，轉(zhuǎn)入科室可連續(xù)記錄，轉(zhuǎn)入科室認(rèn)真核對(duì)科室及床號(hào)。如：科室：內(nèi)一科外一科；床號(hào)：212,電子護(hù)理記錄單的書寫規(guī)定,4、所有轉(zhuǎn)科記錄交接時(shí)，接班護(hù)士應(yīng)仔細(xì)檢查核對(duì)，當(dāng)面交接清楚，交接后發(fā)現(xiàn)的空項(xiàng)等問題由轉(zhuǎn)入科室的接班護(hù)士負(fù)責(zé)。 5、患者出院時(shí)做好護(hù)理質(zhì)控，保證護(hù)理記錄單的完整性和連續(xù)性。,運(yùn)行時(shí)間規(guī)定,1.本周各科先試運(yùn)行，下周一（6.15） 全院新入院患者全部正式啟用。 2.電子體溫單和護(hù)理記錄單(除ICU）本月全部啟用。 注：使