事故調(diào)查技巧培訓(xùn)課件.ppt

1、Incident Investigation 事故調(diào)查,杜邦 安全管理諮詢,2004,2,學(xué)歷: 中央大學(xué), 管理學(xué)院, EMBA 1984 - 1986 杜邦 中壢電子廠 1986 - 1989 Project 4010 公關(guān) 1989 - 2003 TiO2 - SHE, 維護(hù)部 , 合約管理 共產(chǎn)品行銷 2003 - DSR 杜邦安全管理諮詢,臺(tái)灣杜邦TiO2廠建廠工程 上海杜邦農(nóng)化廠建廠工程 韓國(guó)杜邦釜山化纖廠建廠工程 美國(guó)杜邦田納西州JV廠 美國(guó)杜邦密西西比州DL廠 新加坡 - TtT 印度 Bombay - PSRM 印尼 JaKarTa I.I. 泰國(guó) Bangkok - CSM

2、 中國(guó) BYC,NGA,BHP,BOC,MDI,Devon .,Victor Liu 劉奕富 DSR 顧問(wèn), 臺(tái)灣/中國(guó),輔導(dǎo)經(jīng)歷: 石化,電子, 晶圓, 航空, 運(yùn)輸, 鋼鐵, 營(yíng)造, 紙業(yè), 食品, 製藥, 橡膠,紡織 ,3,Safety Contact 安全經(jīng)驗(yàn)分享,4,Exercise: Group discussion,請(qǐng)分享一個(gè)或兩個(gè), 您認(rèn)為塔里木油田公司的事故調(diào)查可以改善的地方或 您在事故調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)中所遇到的問(wèn)題?,5,事故的定義,事故是任何會(huì)造成以下?tīng)顩r的事件： 受傷或職業(yè)病 財(cái)產(chǎn)設(shè)備損失 環(huán)境衝擊 對(duì)大眾不良的影響 業(yè)務(wù)的影響 虛驚(未遂)事件,6,事故的分類 (DuPon

3、t),傷害/職業(yè)病 環(huán)保事故 工藝安全 非工藝安全(火災(zāi), 交通, 天然災(zāi)害),所有的意外事件都需要調(diào)查並存檔,7,事故的等級(jí) (DuPont),傷害/職業(yè)病SI - 失能傷害(LWC), 醫(yī)療事件(MTC), 包紮事件(FAC). 工藝事故 PI - 工藝事故(PI), 嚴(yán)重工藝事故(SPI). 火災(zāi)事故 FI - A級(jí),B級(jí),C級(jí). 環(huán)保事故 EI - A級(jí),B級(jí),C級(jí). 交通事故 DI - A級(jí),B級(jí),C級(jí).,8,What is ,SI - Safety Incident 安全意外事故 LWC Lose work Case 失能事件 MTC Medical Treatment Case醫(yī)

4、療事件 FAC First Aid Case 包紮事件 EI Environmental Incident 環(huán)保事故 PI Process Incident 工藝事故 FI Fire Incident 火災(zāi)事故 DI Distribution Incident 交通運(yùn)輸事故,9,傷害：或然率的問(wèn)題,30,000. 危險(xiǎn) 不安全的行為 不安全的環(huán)境,虛驚事件或急救,可記錄的傷害,重大傷害,致命,0-2,3,000.,300.,30,1,預(yù)防/管理,應(yīng)變/善後,10,Chart 2,Benefits of Investigating Incidents事故調(diào)查的好處,展現(xiàn)對(duì)安全/管理的承諾 - 增

5、加員工對(duì)工作場(chǎng)所安全的信心及知識(shí) 找出管理系統(tǒng)的缺失 - 發(fā)現(xiàn)其它可能會(huì)造成事故的情況 預(yù)防再次發(fā)生 - 分享,學(xué)習(xí)並引以為鑑,11,事故調(diào)查的負(fù)責(zé)人,我們認(rèn)為 應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查 所有的事故,部門(mén)主管,(部門(mén)主管 = 屬地主管),12,Exercise: Group discussion,請(qǐng)各組分享一個(gè)看過(guò)或聽(tīng)過(guò)的事故.,13,Ensure that all incidents are reported. 確認(rèn)所有的事故都有報(bào)告 Create trust and respect. 建立信任及尊重 Establish systems and procedures. 建立系統(tǒng)及程序 Communica

6、te lessons to all who may benefit. 對(duì)適當(dāng)?shù)娜诉M(jìn)行溝通 Provide resources and priority. 提供資源並決定改善優(yōu)先順序 Implement follow-up systems to prevent recurrence. 執(zhí)行跟催以預(yù)防事故再發(fā)生,管理層的責(zé)任,14,管理層參與的程度,主持調(diào)查會(huì)議 將主持的工作交給直屬下屬自己出席會(huì)議 致開(kāi)幕詞然後離開(kāi) 確保會(huì)議的召開(kāi)審閱完成的報(bào)告 在調(diào)查過(guò)程中獲取進(jìn)展報(bào)告,15,Chart 3,事故調(diào)查的流程,1.初步反應(yīng)及報(bào)告 2.成立調(diào)查小組 3.確定事實(shí) 4. 確定關(guān)鍵因素 5.確定要加強(qiáng)的

7、管理系統(tǒng) 6.建議改善及預(yù)防方案 7.紀(jì)錄及溝通事故真相 8.跟蹤,16,事故調(diào)查流程,1. 最初的反應(yīng)和報(bào)告,1-6,17,事故的反應(yīng),與緊急反應(yīng)小組協(xié)調(diào) (救人,救災(zāi)) 控制後續(xù)相關(guān)連鎖事故 保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng) 與外部機(jī)構(gòu)的溝通 所有人員撤離事故現(xiàn)場(chǎng)，只留下緊急支援人員 用圍繩或路障將事故現(xiàn)場(chǎng)隔離,1-7,意外事故,緊急事件,危機(jī),18,事故的初始報(bào)告,管理階層可以從初步的因應(yīng)與報(bào)告中，確定是否需要全面調(diào)查事故。此報(bào)告應(yīng)該要： 簡(jiǎn)潔 限於已知的事實(shí)（日期、時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生的 情況、所採(cǎi)取的立即行動(dòng)） (對(duì)於相關(guān)的事故, 須填上事故嚴(yán)重性評(píng)分),1-4,19,Exercise: Group dis

8、cussion,請(qǐng)各組依前述事故案例 填寫(xiě)事故初始因應(yīng)報(bào)告,20,事故調(diào)查流程,2. 組成調(diào)查小組,21,挑選組員 事故的主角(受傷員工,目擊者, 直屬主管) 安全/緊急反應(yīng)主管 技術(shù)人員 工程師 專家 操作/維護(hù)人員 工會(huì)代表,1-8,22,調(diào)查組長(zhǎng)的責(zé)任,召開(kāi)與主持會(huì)議 保証調(diào)查及時(shí), 徹底 確保小組成員的參與 確保報(bào)告的完整性 向管理階層溝通調(diào)查的情況,23,Exercise: Group discussion,請(qǐng)依事故特性, 選擇適當(dāng)?shù)氖鹿收{(diào)查小組成員.,24,2-1,3. 通過(guò)訪談與觀察 確認(rèn)事實(shí),I wish he would stop poking me!,事故調(diào)查流程,25,證

9、據(jù)的種類型式,具體的證據(jù) 易消失的 (聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候) 不易消失的(化學(xué)品,工具,設(shè)備,機(jī)械.) 人員的證據(jù)(員工,主管,同事,其他目擊者) 管理, 操作系統(tǒng)的證據(jù)(訓(xùn)練,規(guī)則,程序,記錄),確認(rèn)事實(shí),26,確定並歸納事實(shí)(1),事故發(fā)生過(guò)程描述 按時(shí)間順序 傷害、現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)的化學(xué)品、財(cái)産損失的描述 與發(fā)生事故有關(guān)的裝置或設(shè)施的技術(shù)背景資料 事故地點(diǎn)的圖紙 標(biāo)準(zhǔn)操作程式 發(fā)生事故的生產(chǎn)流程或設(shè)施的危害分析 安全管理程序和措施,2-2,27,確定並歸納事實(shí)(2),進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡查/走訪 瞭解事故發(fā)生的環(huán)境 確定主要的人員、實(shí)物和文件證據(jù) 確定由於事故搶救活動(dòng),給事故現(xiàn)場(chǎng)帶來(lái)的變化

10、仔細(xì)確認(rèn)事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際狀況 (例子：容器被吹到北面20米, “受傷人員離設(shè)備四尺遠(yuǎn)，面朝下趴著) 在圖紙上標(biāo)注 事故發(fā)生前的事件,2-4,28,確定證據(jù)的來(lái)源,證人的名單 拍照，帶解說(shuō)的事故現(xiàn)場(chǎng)錄像，事故最初位置圖，針對(duì)易被損壞的證據(jù)繪製草圖（如：設(shè)備碎片，輪胎印，地面上的液體 . 等）,2-6,29,Exercise,哪些關(guān)鍵字有助於訪談或有礙於訪談? 有助於: 有礙於:,開(kāi)放性,誘導(dǎo)性,申論性,封閉性,責(zé)備性,威脅性,輕視性,30,問(wèn)題類型,一般性 允許人員提供任何有關(guān)的訊息 特定性 集中話題, 得到更詳細(xì)/明確的信息 結(jié)束 尋求確認(rèn)、否認(rèn)或是簡(jiǎn)短的回答,2-2,31,Exercise,各

11、組請(qǐng)依所述之事故特性, 提出不同的: 一般性的問(wèn)題 特定性的問(wèn)題,32,確定性回應(yīng),重新描述和總結(jié)的技巧是保証訪談效果的有力手段。 集中您注意力 確保正確的理解您所聽(tīng)到的信息 加強(qiáng)對(duì)自己理解能力的信心.,2-3,33,訪談時(shí)應(yīng)該:,傾聽(tīng) 同情 設(shè)身處地 先詢問(wèn)一般性問(wèn)題再問(wèn)特定性問(wèn)題 持正面的態(tài)度 鼓勵(lì) (做筆記) 給予充分的時(shí)間,2-4,34,訪談時(shí),不該:,先入為主 指責(zé) 審問(wèn) 以特定問(wèn)題開(kāi)始問(wèn)起 打斷講述 - 插嘴 缺乏耐心 - 不耐煩,2-5,35,訪談對(duì)話及回應(yīng)感受練習(xí),事故描述 感受詢問(wèn)人,回應(yīng)態(tài)度的不同感覺(jué),36,關(guān)鍵因素,3-1,4. 確定造成事故的關(guān)鍵因素。,事故調(diào)查流程,3

12、7,天候,設(shè)備,判斷,速度,勞保用品,訓(xùn)練,照明,分心,干擾,事實(shí),3-2,過(guò)濾信息,38,關(guān)鍵因素,如果無(wú)法找出明確的因果關(guān)係,應(yīng)詳述事故發(fā)生的情況 提出有效的建議以預(yù)防事故的復(fù)發(fā),3-3,39,查找的範(fàn)圍,實(shí)物因素 人為因素 管理系統(tǒng)因素,3-4,40,確定根本原因,操作系統(tǒng),Many key factors are found in our operating systems and are not easily visible. 許多根本原因是來(lái)自於我們的管理系統(tǒng)，而且並不易被發(fā)現(xiàn)。,3-5,41,Chart 6,分析關(guān)鍵因素 - Why,實(shí)物因素 天候, 化學(xué)品, 工具, 人員防護(hù)裝

13、備, 機(jī)器 . 人為因素 員工, 主管, 承包商 . 管理系統(tǒng)因素 訓(xùn)練, 文件記錄, 規(guī)則程序, 預(yù)防維護(hù), 工作安全分析, 追蹤結(jié)果, 溝通, 文化 .,42,WHY TREE 分析樹(shù),分析樹(shù)是一種有系統(tǒng)的, 按部就班的利用資訊, 將事故由因果關(guān)係找出根本原因,43,Why Tree 的勾劃,獲取已知的事實(shí) 開(kāi)始勾劃 Why Tree 重複問(wèn)為甚麼 獲取新的事實(shí) 擴(kuò)展 Why Tree 完成 Why Tree 檢查 Why Tree 的邏輯性,44,Why Tree - 分析樹(shù),45,摔斷腿,地上有油,法蘭漏油,不會(huì)鎖,螺栓不對(duì),沒(méi)檢查,新員工,沒(méi)培訓(xùn),沒(méi)有規(guī)定,有規(guī)定未執(zhí)行,振動(dòng),超壓,

14、腐蝕,沒(méi)鎖緊,墊片問(wèn)題,工具不當(dāng),沒(méi)有規(guī)定,有規(guī)定未執(zhí)行,46,Exercise,利用分析樹(shù) why tree 的方法, 做事故分析,並找出: 具體因素 人為因素 系統(tǒng)因素,請(qǐng)各小組依前面分享的事故, 依照Why Tree的模式做事故分析,47,“WHY” Tree 分析樹(shù)的程序,歨驟 1. 定義出所要調(diào)查的事件 歨驟 2. 列出所見(jiàn)到的事證 歨驟 3. 針對(duì)所列出的事證, 選定分析之優(yōu)先順序 歨驟 4. 針對(duì)所選出之事證,假設(shè)其因素, 並質(zhì)問(wèn)為甚麼及如何會(huì)?,48,“WHY” Tree 分析樹(shù)的程序,歨驟 5. 證明假設(shè)因素是否存在,並加以排序分析 歨驟 6. 若無(wú)法即時(shí)獲取資訊,來(lái)證明存在

15、的假設(shè)因素, 可先轉(zhuǎn)向分析其他假設(shè)因素 歨驟7. 當(dāng)你找到根本原因即可停止分析 善加利用“為甚麼”及“如何會(huì)”的詢問(wèn)技巧, 來(lái)找出事故的真相,49,事故分析應(yīng)避免.,Infer: “This is a lot like that so they should react 猜想 the same way.” Perceive: “I cant prove it but I just know it must be.” 覺(jué)得 Assume: “Weve seen this problem before. The same 假定 thing must be causing it.,Dont use

16、someone elses subjective BELIEFS as objective FACTS Conventional Wisdom can Mislead You,50,主要分析方法,樹(shù)和分枝法 “爲(wèi)什麼”樹(shù)分析 - (分析樹(shù)) 障礙分析 因果分析 故障樹(shù)分析 原因和結(jié)果圖 變化分析 事故原因圖 時(shí)序分析,3-16,51,5. Determine systems to be strengthened 確定要加強(qiáng)的系統(tǒng).,更強(qiáng)的系統(tǒng),事故調(diào)查流程,52,形成結(jié)論,結(jié)論是對(duì)事故調(diào)查的分析結(jié)果作出重要推理。 它應(yīng)基於事實(shí)真相，檢測(cè)結(jié)果及各類分析的支持 結(jié)論是對(duì)兩個(gè)問(wèn)題的回答：發(fā)生了什麼和

17、爲(wèi)什麼發(fā)生 結(jié)論也應(yīng)包括對(duì)因果關(guān)係的各個(gè)因素（直接的、相關(guān)的和根本的）的簡(jiǎn)要概括,4 -2,53,結(jié)論的整理和完善,整理各項(xiàng)結(jié)論的順序，最好按時(shí)間順序或邏輯關(guān)係（如硬件，程序，人員，組織）來(lái)進(jìn)行 將結(jié)論建立在事實(shí)或?qū)κ聦?shí)分析的結(jié)果的基礎(chǔ)上 只包含與事故直接相關(guān)的實(shí)質(zhì)性結(jié)論 結(jié)論應(yīng)儘量簡(jiǎn)短 結(jié)論要與管理體系聯(lián)繫起來(lái),4 -8,54,安全管理系統(tǒng),原則,努力 時(shí)間 投入,承諾,全員參與,政策,目標(biāo)作法,目標(biāo),審核,安全專業(yè)人員,培訓(xùn),安全標(biāo)準(zhǔn),激勵(lì),安全組織,直線的責(zé)任,溝通,事故調(diào)查,安全管理系統(tǒng),有感領(lǐng)導(dǎo),15,55,工藝安全管理系統(tǒng),操作程序/安全作業(yè)習(xí)慣 變更的管理 訓(xùn)練/績(jī)效 承包商安全

18、管理 工藝技術(shù) 工藝危險(xiǎn)分析,4-2,56,工藝安全管理系統(tǒng)（續(xù)上）,事故調(diào)查/溝通 緊急計(jì)劃/因應(yīng) 品質(zhì)保證 機(jī)械完整性 審核,4-3,57,依各小組的事故範(fàn)例所做的事故分析, 寫(xiě)出與關(guān)鍵因素相關(guān), 並需要加強(qiáng)或改善的管理系統(tǒng)環(huán)節(jié),58,排除危險(xiǎn) 降低/控制危險(xiǎn) 增加規(guī)定、程序、與訓(xùn)練， 以避免人員陷入危險(xiǎn),4-4,6. 整改和預(yù)防措施,事故調(diào)查流程,59,良好的改正行動(dòng),考量危險(xiǎn)的影響： 可能性 嚴(yán)重性 成本 對(duì)組織的影響,4-5,60,依據(jù)需要做出判斷,爲(wèi)了預(yù)防事故或降低事故的嚴(yán)重性，要採(cǎi)取必要的管理控制手段和安全措施 同時(shí)通過(guò)必要性的判斷決定是否需要後續(xù)的整改行動(dòng) 如果需要行動(dòng)後續(xù)行動(dòng)

19、，則必須確定實(shí)施整改行動(dòng)的組織 “必要性判斷”不會(huì)告訴管理層如何進(jìn)行“危害性分析”，而是 僅僅確定是否需要進(jìn)行。 整改行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)一步要求必要性的判斷，這是直線管理組織的職責(zé),4 -27,61,擬定建議,改正與預(yù)防行動(dòng)應(yīng)該針對(duì)關(guān)鍵因素，並包括以下： 行動(dòng)的描述 負(fù)責(zé)整改的負(fù)責(zé)人員 要求完成的日期,4-6,62,在您所提出的整改的管理系統(tǒng)環(huán)節(jié)裡, 請(qǐng)列出具體的的改善建議,63,意外事件調(diào)查報(bào)告的寫(xiě)法,事件分類： 傷害/病事件： (急救，醫(yī)療，限工，損工)。 X 杜邦 非杜邦 非工藝事件 環(huán)保事件： (等級(jí)A，B，C)， 總分 X 工藝事件： 總分 10 事件名稱： - 地點(diǎn)： X X X X事件編

20、號(hào)： P-04-01 事件日期： X X X X X PHA檔案: X X 事件時(shí)間： X X X X X X 發(fā)布日期： X X X X X 事件開(kāi)始調(diào)查日期： X X X X X X,64,意外事件調(diào)查報(bào)告的寫(xiě)法,摘 要 (請(qǐng)參考附件) 事件敘述 (請(qǐng)參考附件) 相關(guān)事實(shí)： (請(qǐng)參考附件) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： (請(qǐng)參考附件) 建議事項(xiàng)： (請(qǐng)參考附件),65,意外事件調(diào)查報(bào)告的寫(xiě)法,工藝管理上的缺失： 人員： ( ) 訓(xùn)練與績(jī)效( ) 承攬商安全與績(jī)效 ( ) 稽核( ) 緊急應(yīng)變與計(jì)劃 ( ) 人員調(diào)動(dòng)( ) 意外事件調(diào)查與溝通,66,意外事件調(diào)查報(bào)告的寫(xiě)法,設(shè)備： ( ) 品質(zhì)保証( X ) 設(shè)備之完整性 ( ) 啟用前安全檢查( ) 細(xì)部修改的管理 技術(shù)： ( ) 工藝危害分析( ) 技術(shù)變更之管理 ( ) 工藝技術(shù)( ) 操作程序與安全工作守則 操作紀(jì)律： ( ) 沒(méi)有遵守管理系統(tǒng) 調(diào)查委員會(huì) 部門(mén)經(jīng)理： 核準(zhǔn)：,67,Exercise,請(qǐng)各小組依前面分享的事故, 經(jīng)過(guò)Why Tree的分析後, 按照事故調(diào)查報(bào)告格式, 書(shū)寫(xiě)一份事故調(diào)查報(bào)告,68,7. 審查事故報(bào)告,事