事故調(diào)查技巧培訓(xùn)課件.ppt

1、Incident Investigation 事故調(diào)查,杜邦 安全管理諮詢,2004,2,學(xué)歷: 中央大學(xué), 管理學(xué)院, EMBA 1984 - 1986 杜邦 中壢電子廠 1986 - 1989 Project 4010 公關(guān) 1989 - 2003 TiO2 - SHE, 維護部 , 合約管理 共產(chǎn)品行銷 2003 - DSR 杜邦安全管理諮詢,臺灣杜邦TiO2廠建廠工程 上海杜邦農(nóng)化廠建廠工程 韓國杜邦釜山化纖廠建廠工程 美國杜邦田納西州JV廠 美國杜邦密西西比州DL廠 新加坡 - TtT 印度 Bombay - PSRM 印尼 JaKarTa I.I. 泰國 Bangkok - CSM

2、 中國 BYC,NGA,BHP,BOC,MDI,Devon .,Victor Liu 劉奕富 DSR 顧問, 臺灣/中國,輔導(dǎo)經(jīng)歷: 石化,電子, 晶圓, 航空, 運輸, 鋼鐵, 營造, 紙業(yè), 食品, 製藥, 橡膠,紡織 ,3,Safety Contact 安全經(jīng)驗分享,4,Exercise: Group discussion,請分享一個或兩個, 您認(rèn)為塔里木油田公司的事故調(diào)查可以改善的地方或 您在事故調(diào)查的經(jīng)驗中所遇到的問題?,5,事故的定義,事故是任何會造成以下狀況的事件： 受傷或職業(yè)病 財產(chǎn)設(shè)備損失 環(huán)境衝擊 對大眾不良的影響 業(yè)務(wù)的影響 虛驚(未遂)事件,6,事故的分類 (DuPon

3、t),傷害/職業(yè)病 環(huán)保事故 工藝安全 非工藝安全(火災(zāi), 交通, 天然災(zāi)害),所有的意外事件都需要調(diào)查並存檔,7,事故的等級 (DuPont),傷害/職業(yè)病SI - 失能傷害(LWC), 醫(yī)療事件(MTC), 包紮事件(FAC). 工藝事故 PI - 工藝事故(PI), 嚴(yán)重工藝事故(SPI). 火災(zāi)事故 FI - A級,B級,C級. 環(huán)保事故 EI - A級,B級,C級. 交通事故 DI - A級,B級,C級.,8,What is ,SI - Safety Incident 安全意外事故 LWC Lose work Case 失能事件 MTC Medical Treatment Case醫(yī)

4、療事件 FAC First Aid Case 包紮事件 EI Environmental Incident 環(huán)保事故 PI Process Incident 工藝事故 FI Fire Incident 火災(zāi)事故 DI Distribution Incident 交通運輸事故,9,傷害：或然率的問題,30,000. 危險 不安全的行為 不安全的環(huán)境,虛驚事件或急救,可記錄的傷害,重大傷害,致命,0-2,3,000.,300.,30,1,預(yù)防/管理,應(yīng)變/善後,10,Chart 2,Benefits of Investigating Incidents事故調(diào)查的好處,展現(xiàn)對安全/管理的承諾 - 增

5、加員工對工作場所安全的信心及知識 找出管理系統(tǒng)的缺失 - 發(fā)現(xiàn)其它可能會造成事故的情況 預(yù)防再次發(fā)生 - 分享,學(xué)習(xí)並引以為鑑,11,事故調(diào)查的負(fù)責(zé)人,我們認(rèn)為 應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查 所有的事故,部門主管,(部門主管 = 屬地主管),12,Exercise: Group discussion,請各組分享一個看過或聽過的事故.,13,Ensure that all incidents are reported. 確認(rèn)所有的事故都有報告 Create trust and respect. 建立信任及尊重 Establish systems and procedures. 建立系統(tǒng)及程序 Communica

6、te lessons to all who may benefit. 對適當(dāng)?shù)娜诉M行溝通 Provide resources and priority. 提供資源並決定改善優(yōu)先順序 Implement follow-up systems to prevent recurrence. 執(zhí)行跟催以預(yù)防事故再發(fā)生,管理層的責(zé)任,14,管理層參與的程度,主持調(diào)查會議 將主持的工作交給直屬下屬自己出席會議 致開幕詞然後離開 確保會議的召開審閱完成的報告 在調(diào)查過程中獲取進展報告,15,Chart 3,事故調(diào)查的流程,1.初步反應(yīng)及報告 2.成立調(diào)查小組 3.確定事實 4. 確定關(guān)鍵因素 5.確定要加強的

7、管理系統(tǒng) 6.建議改善及預(yù)防方案 7.紀(jì)錄及溝通事故真相 8.跟蹤,16,事故調(diào)查流程,1. 最初的反應(yīng)和報告,1-6,17,事故的反應(yīng),與緊急反應(yīng)小組協(xié)調(diào) (救人,救災(zāi)) 控制後續(xù)相關(guān)連鎖事故 保護事故現(xiàn)場 與外部機構(gòu)的溝通 所有人員撤離事故現(xiàn)場，只留下緊急支援人員 用圍繩或路障將事故現(xiàn)場隔離,1-7,意外事故,緊急事件,危機,18,事故的初始報告,管理階層可以從初步的因應(yīng)與報告中，確定是否需要全面調(diào)查事故。此報告應(yīng)該要： 簡潔 限於已知的事實（日期、時間、地點、發(fā)生的 情況、所採取的立即行動） (對於相關(guān)的事故, 須填上事故嚴(yán)重性評分),1-4,19,Exercise: Group dis

8、cussion,請各組依前述事故案例 填寫事故初始因應(yīng)報告,20,事故調(diào)查流程,2. 組成調(diào)查小組,21,挑選組員 事故的主角(受傷員工,目擊者, 直屬主管) 安全/緊急反應(yīng)主管 技術(shù)人員 工程師 專家 操作/維護人員 工會代表,1-8,22,調(diào)查組長的責(zé)任,召開與主持會議 保証調(diào)查及時, 徹底 確保小組成員的參與 確保報告的完整性 向管理階層溝通調(diào)查的情況,23,Exercise: Group discussion,請依事故特性, 選擇適當(dāng)?shù)氖鹿收{(diào)查小組成員.,24,2-1,3. 通過訪談與觀察 確認(rèn)事實,I wish he would stop poking me!,事故調(diào)查流程,25,證

9、據(jù)的種類型式,具體的證據(jù) 易消失的 (聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候) 不易消失的(化學(xué)品,工具,設(shè)備,機械.) 人員的證據(jù)(員工,主管,同事,其他目擊者) 管理, 操作系統(tǒng)的證據(jù)(訓(xùn)練,規(guī)則,程序,記錄),確認(rèn)事實,26,確定並歸納事實(1),事故發(fā)生過程描述 按時間順序 傷害、現(xiàn)場有關(guān)的化學(xué)品、財産損失的描述 與發(fā)生事故有關(guān)的裝置或設(shè)施的技術(shù)背景資料 事故地點的圖紙 標(biāo)準(zhǔn)操作程式 發(fā)生事故的生產(chǎn)流程或設(shè)施的危害分析 安全管理程序和措施,2-2,27,確定並歸納事實(2),進行現(xiàn)場巡查/走訪 瞭解事故發(fā)生的環(huán)境 確定主要的人員、實物和文件證據(jù) 確定由於事故搶救活動,給事故現(xiàn)場帶來的變化

10、仔細(xì)確認(rèn)事故現(xiàn)場的實際狀況 (例子：容器被吹到北面20米, “受傷人員離設(shè)備四尺遠，面朝下趴著) 在圖紙上標(biāo)注 事故發(fā)生前的事件,2-4,28,確定證據(jù)的來源,證人的名單 拍照，帶解說的事故現(xiàn)場錄像，事故最初位置圖，針對易被損壞的證據(jù)繪製草圖（如：設(shè)備碎片，輪胎印，地面上的液體 . 等）,2-6,29,Exercise,哪些關(guān)鍵字有助於訪談或有礙於訪談? 有助於: 有礙於:,開放性,誘導(dǎo)性,申論性,封閉性,責(zé)備性,威脅性,輕視性,30,問題類型,一般性 允許人員提供任何有關(guān)的訊息 特定性 集中話題, 得到更詳細(xì)/明確的信息 結(jié)束 尋求確認(rèn)、否認(rèn)或是簡短的回答,2-2,31,Exercise,各

11、組請依所述之事故特性, 提出不同的: 一般性的問題 特定性的問題,32,確定性回應(yīng),重新描述和總結(jié)的技巧是保証訪談效果的有力手段。 集中您注意力 確保正確的理解您所聽到的信息 加強對自己理解能力的信心.,2-3,33,訪談時應(yīng)該:,傾聽 同情 設(shè)身處地 先詢問一般性問題再問特定性問題 持正面的態(tài)度 鼓勵 (做筆記) 給予充分的時間,2-4,34,訪談時,不該:,先入為主 指責(zé) 審問 以特定問題開始問起 打斷講述 - 插嘴 缺乏耐心 - 不耐煩,2-5,35,訪談對話及回應(yīng)感受練習(xí),事故描述 感受詢問人,回應(yīng)態(tài)度的不同感覺,36,關(guān)鍵因素,3-1,4. 確定造成事故的關(guān)鍵因素。,事故調(diào)查流程,3

12、7,天候,設(shè)備,判斷,速度,勞保用品,訓(xùn)練,照明,分心,干擾,事實,3-2,過濾信息,38,關(guān)鍵因素,如果無法找出明確的因果關(guān)係,應(yīng)詳述事故發(fā)生的情況 提出有效的建議以預(yù)防事故的復(fù)發(fā),3-3,39,查找的範(fàn)圍,實物因素 人為因素 管理系統(tǒng)因素,3-4,40,確定根本原因,操作系統(tǒng),Many key factors are found in our operating systems and are not easily visible. 許多根本原因是來自於我們的管理系統(tǒng)，而且並不易被發(fā)現(xiàn)。,3-5,41,Chart 6,分析關(guān)鍵因素 - Why,實物因素 天候, 化學(xué)品, 工具, 人員防護裝

13、備, 機器 . 人為因素 員工, 主管, 承包商 . 管理系統(tǒng)因素 訓(xùn)練, 文件記錄, 規(guī)則程序, 預(yù)防維護, 工作安全分析, 追蹤結(jié)果, 溝通, 文化 .,42,WHY TREE 分析樹,分析樹是一種有系統(tǒng)的, 按部就班的利用資訊, 將事故由因果關(guān)係找出根本原因,43,Why Tree 的勾劃,獲取已知的事實 開始勾劃 Why Tree 重複問為甚麼 獲取新的事實 擴展 Why Tree 完成 Why Tree 檢查 Why Tree 的邏輯性,44,Why Tree - 分析樹,45,摔斷腿,地上有油,法蘭漏油,不會鎖,螺栓不對,沒檢查,新員工,沒培訓(xùn),沒有規(guī)定,有規(guī)定未執(zhí)行,振動,超壓,

14、腐蝕,沒鎖緊,墊片問題,工具不當(dāng),沒有規(guī)定,有規(guī)定未執(zhí)行,46,Exercise,利用分析樹 why tree 的方法, 做事故分析,並找出: 具體因素 人為因素 系統(tǒng)因素,請各小組依前面分享的事故, 依照Why Tree的模式做事故分析,47,“WHY” Tree 分析樹的程序,歨驟 1. 定義出所要調(diào)查的事件 歨驟 2. 列出所見到的事證 歨驟 3. 針對所列出的事證, 選定分析之優(yōu)先順序 歨驟 4. 針對所選出之事證,假設(shè)其因素, 並質(zhì)問為甚麼及如何會?,48,“WHY” Tree 分析樹的程序,歨驟 5. 證明假設(shè)因素是否存在,並加以排序分析 歨驟 6. 若無法即時獲取資訊,來證明存在

15、的假設(shè)因素, 可先轉(zhuǎn)向分析其他假設(shè)因素 歨驟7. 當(dāng)你找到根本原因即可停止分析 善加利用“為甚麼”及“如何會”的詢問技巧, 來找出事故的真相,49,事故分析應(yīng)避免.,Infer: “This is a lot like that so they should react 猜想 the same way.” Perceive: “I cant prove it but I just know it must be.” 覺得 Assume: “Weve seen this problem before. The same 假定 thing must be causing it.,Dont use

16、someone elses subjective BELIEFS as objective FACTS Conventional Wisdom can Mislead You,50,主要分析方法,樹和分枝法 “爲(wèi)什麼”樹分析 - (分析樹) 障礙分析 因果分析 故障樹分析 原因和結(jié)果圖 變化分析 事故原因圖 時序分析,3-16,51,5. Determine systems to be strengthened 確定要加強的系統(tǒng).,更強的系統(tǒng),事故調(diào)查流程,52,形成結(jié)論,結(jié)論是對事故調(diào)查的分析結(jié)果作出重要推理。 它應(yīng)基於事實真相，檢測結(jié)果及各類分析的支持 結(jié)論是對兩個問題的回答：發(fā)生了什麼和

17、爲(wèi)什麼發(fā)生 結(jié)論也應(yīng)包括對因果關(guān)係的各個因素（直接的、相關(guān)的和根本的）的簡要概括,4 -2,53,結(jié)論的整理和完善,整理各項結(jié)論的順序，最好按時間順序或邏輯關(guān)係（如硬件，程序，人員，組織）來進行 將結(jié)論建立在事實或?qū)κ聦嵎治龅慕Y(jié)果的基礎(chǔ)上 只包含與事故直接相關(guān)的實質(zhì)性結(jié)論 結(jié)論應(yīng)儘量簡短 結(jié)論要與管理體系聯(lián)繫起來,4 -8,54,安全管理系統(tǒng),原則,努力 時間 投入,承諾,全員參與,政策,目標(biāo)作法,目標(biāo),審核,安全專業(yè)人員,培訓(xùn),安全標(biāo)準(zhǔn),激勵,安全組織,直線的責(zé)任,溝通,事故調(diào)查,安全管理系統(tǒng),有感領(lǐng)導(dǎo),15,55,工藝安全管理系統(tǒng),操作程序/安全作業(yè)習(xí)慣 變更的管理 訓(xùn)練/績效 承包商安全

18、管理 工藝技術(shù) 工藝危險分析,4-2,56,工藝安全管理系統(tǒng)（續(xù)上）,事故調(diào)查/溝通 緊急計劃/因應(yīng) 品質(zhì)保證 機械完整性 審核,4-3,57,依各小組的事故範(fàn)例所做的事故分析, 寫出與關(guān)鍵因素相關(guān), 並需要加強或改善的管理系統(tǒng)環(huán)節(jié),58,排除危險 降低/控制危險 增加規(guī)定、程序、與訓(xùn)練， 以避免人員陷入危險,4-4,6. 整改和預(yù)防措施,事故調(diào)查流程,59,良好的改正行動,考量危險的影響： 可能性 嚴(yán)重性 成本 對組織的影響,4-5,60,依據(jù)需要做出判斷,爲(wèi)了預(yù)防事故或降低事故的嚴(yán)重性，要採取必要的管理控制手段和安全措施 同時通過必要性的判斷決定是否需要後續(xù)的整改行動 如果需要行動後續(xù)行動

19、，則必須確定實施整改行動的組織 “必要性判斷”不會告訴管理層如何進行“危害性分析”，而是 僅僅確定是否需要進行。 整改行動計劃進一步要求必要性的判斷，這是直線管理組織的職責(zé),4 -27,61,擬定建議,改正與預(yù)防行動應(yīng)該針對關(guān)鍵因素，並包括以下： 行動的描述 負(fù)責(zé)整改的負(fù)責(zé)人員 要求完成的日期,4-6,62,在您所提出的整改的管理系統(tǒng)環(huán)節(jié)裡, 請列出具體的的改善建議,63,意外事件調(diào)查報告的寫法,事件分類： 傷害/病事件： (急救，醫(yī)療，限工，損工)。 X 杜邦 非杜邦 非工藝事件 環(huán)保事件： (等級A，B，C)， 總分 X 工藝事件： 總分 10 事件名稱： - 地點： X X X X事件編

20、號： P-04-01 事件日期： X X X X X PHA檔案: X X 事件時間： X X X X X X 發(fā)布日期： X X X X X 事件開始調(diào)查日期： X X X X X X,64,意外事件調(diào)查報告的寫法,摘 要 (請參考附件) 事件敘述 (請參考附件) 相關(guān)事實： (請參考附件) 經(jīng)驗教訓(xùn)： (請參考附件) 建議事項： (請參考附件),65,意外事件調(diào)查報告的寫法,工藝管理上的缺失： 人員： ( ) 訓(xùn)練與績效( ) 承攬商安全與績效 ( ) 稽核( ) 緊急應(yīng)變與計劃 ( ) 人員調(diào)動( ) 意外事件調(diào)查與溝通,66,意外事件調(diào)查報告的寫法,設(shè)備： ( ) 品質(zhì)保証( X ) 設(shè)備之完整性 ( ) 啟用前安全檢查( ) 細(xì)部修改的管理 技術(shù)： ( ) 工藝危害分析( ) 技術(shù)變更之管理 ( ) 工藝技術(shù)( ) 操作程序與安全工作守則 操作紀(jì)律： ( ) 沒有遵守管理系統(tǒng) 調(diào)查委員會 部門經(jīng)理： 核準(zhǔn)：,67,Exercise,請各小組依前面分享的事故, 經(jīng)過Why Tree的分析後, 按照事故調(diào)查報告格式, 書寫一份事故調(diào)查報告,68,7. 審查事故報告,事