頸部腫塊的診斷和鑒別診斷最新版本

1、.,頸部腫塊的診斷和鑒別診斷,.,.,一、頸部腫塊解剖分區(qū),.,.,二、 頸各區(qū)常見疾病,1、頸前區(qū)： 頜下頦下區(qū)：淋巴結炎、頜下腺炎、頦下皮樣囊腫 頸前正中區(qū)：甲狀腺疾病、甲狀腺舌管囊腫,.,2、頸側區(qū) 胸鎖乳突肌區(qū)：轉移癌、惡性淋巴瘤、鰓裂囊腫、淋巴結結核、頸動脈體瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)（枕三角）：淋巴結炎、淋巴結結核、轉移癌、囊狀淋巴管瘤、血管瘤等 鎖骨上三角：轉移癌（左側稱 Virchow淋巴結）、淋巴結結核,.,3、頸后區(qū) （1）脂肪瘤 無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。觸診表現呈分葉狀，質軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。 （2）纖維瘤 無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。觸診表面光

2、滑、質地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。 (3) 急慢性淋巴結炎,.,頸部各區(qū)常見腫塊,.,三、 頸部腫塊的分類及臨床特點 1、 先天性： 多發(fā)于青少年，病程常以年計，一般呈單個圓形或橢圓形，質地柔軟，邊界清楚。B超檢查呈囊性。有時繼發(fā)感染后形成瘺。常見有：鰓裂囊腫、甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、囊性水瘤、血管瘤等。,.,2、 炎癥： （1） 急性炎癥：具有紅腫熱痛的特征。病程以天計。 （2）慢性炎癥：一般指慢性淋巴結炎，腫塊較小，病程較長，無痛，觸之滑動。 （3）淋巴結結核：多個淋巴結腫大，進而融合成團塊狀，干酪樣壞死形成寒性膿腫。,.,3、 腫瘤： （1）良性腫瘤：單個圓形腫塊，質地中等

3、，境界清楚，活動度較好，生長緩慢，B超檢查多呈實性。常見有：神經鞘瘤、頸動脈體瘤、腮腺混合瘤、頜下腺混合瘤、甲狀腺腺瘤等。 （2）惡性腫瘤：初為單個，迅速發(fā)展為多個，融合成團塊狀，質硬，不易推動，病程常僅數周或數月。惡性腫瘤又分原發(fā)性和轉移性。常見有：唾液腺惡性腫瘤、甲狀腺癌、淋巴瘤等,.,四、 頸部腫塊的診斷 1、病史分析： 年齡、性別、腫塊存在的時間，腫塊的發(fā)展速度以及腫塊有無疼痛 等。 Skandalakis等提出“7”字規(guī)律，即7天者多為炎癥；7個月者多為腫瘤；7年者多為先天性腫塊。,.,2、 檢查方法： (1) 理學檢查：腫塊部位、數目、大小、形狀、表面皮膚顏色、腫塊質地、邊界、有無

4、壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。 (2) 穿刺針吸活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽性率可達80%，有較高的診斷價值。,.,(3) 超聲檢查：鑒別囊實性，腫塊數目、有無被膜、與鄰近組織的關系等。 (4) 影像檢查：X平片、CT、MRI等。 (5) 切除或切取活檢：經多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質者方可采用此法。搏動性腫塊禁忌切檢。,.,附： 頸部腫塊80%的規(guī)律（仿Skandalakis ）： 頸部腫塊 20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80

5、%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū),.,五、頸部各區(qū)常見腫塊的鑒別診斷,（一）頜下三角區(qū) 1、 涎石病及慢性頜下腺炎 （1）臨床上二者多并存或互呈因果關系，以中年男性多見，表現為頜下腺腫大，質地變硬，并且多為單側受累。 （2）癥狀:涎石病最早出現的癥狀為阻塞癥狀，在進食時，尤其以進酸性食物時腺體腫大、脹痛，稱之為涎絞痛。慢性頜下腺炎早期頜下區(qū)不適或輕微疼痛，口腔內常感有咸味，待頜下腺導管阻塞時，亦可發(fā)生涎絞痛。,.,（3）檢查:腫大之腺體可有壓痛，頜下腺導管口常有紅腫，擠壓腺體有時可有膿性或粘稠性分泌物自導管口溢出，口底捫診可觸及呈條索狀的導管，或可捫及導管內的結石。 （4）X線檢查或造影:陽性結石X線咬合

6、片可顯影，陰性結石在碘油造影時可見導管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。慢性頜下腺炎時碘油造影常表現為導管外形不整齊，擴張或狹窄，分支導管擴張，形成所謂雪花狀或葡萄狀的影像,.,2 慢性淋巴結炎 （1）臨床上表現為頜下區(qū)無痛性腫塊，有時大、時小、反復腫大的發(fā)作病史，無腺體導管阻塞癥狀。 （2）腫塊位置表淺，數日可能有多個，呈串珠狀，可活動，腺體導管口粘膜正常。 （3）結核性淋巴結炎還可以有:a:血沉加快;b:OT試驗陽性;c:可有低熱、盜汗;d:試驗性抗結核治療有效,.,3、頜下腺囊腫和舌下腺囊腫 頜下腺囊腫較舌下腺囊腫少見，而一些舌下腺囊腫的腫脹卻可以表現在口外頜下區(qū)，應當加以注意，其鑒別點如下: （

7、1）仔細觀察口底有無腫脹，用手指輕壓頜下區(qū)腫塊，如口底出現有波動感的囊腫，即可確定為舌下腺囊腫。 （2）二者穿刺液淀粉酶試驗均為陽性，但以舌下腺囊腫的液體較為粘稠。 （3）有時如無法在術前確定囊腫來源，可于手術中觀察囊腫與二腺體內的關系，最后確診。,.,4、 頜下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其組織結構和臨床特性可分為毛細管型、海綿型和囊腫型三種，發(fā)生于頜下區(qū)多為海綿型淋巴管瘤。 （1）位置靠近頜下三角后緣，患處明顯肥大畸形，多為無痛性腫脹。 （2）早期質地柔軟，壓迫可有部分回縮，但體位試驗陰性。晚期腫塊可變硬。 （3）穿刺有時可抽出清亮透明的淋巴液，不含膽固醇結晶，淀粉酶試驗陰性，以資與腮裂囊腫、頜下

8、腺囊腫鑒別。,.,5 、腮裂囊腫 （1）多見于青壯年，腫塊生長緩慢，質地柔軟，有波動感，但無搏動。 （2）病人多無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染時，腫塊可驟然增大，并可有疼痛，且向腮腺區(qū)放射。 （3）穿刺液多為黃綠色或棕色清亮液體，多數含膽固醇結晶，繼發(fā)感染后穿刺液則呈膿性。 （4）囊腫破潰后可引起長期不愈，形成腮裂瘺。,.,6、頜下腺腫瘤 （1）發(fā)病年齡在50歲上下，惡性者年齡更大一些。癥狀多為無痛性，腫塊呈進行性增大。病程自數月至20年以上不等，但惡性者很少有超過2年以上的，低度惡性的粘液表皮樣癌或惡性混合瘤病程可稍長一些。,.,（2）惡性腫瘤多于良性腫瘤（5545），良性腫瘤中95%為多形

9、性腺瘤，惡性腫瘤中35%為腺樣囊性癌，其次為惡性混合瘤，粘液表皮樣癌各占20%左右，其余25%為表皮樣癌、腺癌、未分化癌和腺泡細胞癌等。 （3）頜下腺惡性腫瘤除病程較短，晚期可有疼痛外，其臨床表現與良性腫瘤相似，臨床上診斷有一定困難，以吸取活檢鑒別腫瘤良惡性的準確率僅達70%左右，確診多靠冰凍切片,.,（二）頸動脈三角區(qū) 1、頸動脈體瘤 （1）較少見。在頸動脈分叉處出現無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數年病史。 （2）檢查見腫塊位置較深，質地較硬，可左右移動但不能上下移動。在腫塊上可捫及傳導性搏動。聽診時可聞及雜音，壓迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。 （3）頸動脈造影可見頸內、外動

10、脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。 （4）B超、CT檢查在確診時具有重要意義，特別是CT 檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動脈的位置關系。,.,2、頸動脈瘤 （1）極為罕見?？梢娪陬i總動脈分叉處或頸內、頸外動脈干。 （2）腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。 （3）頸動脈造影可見患部呈囊性擴大。B超顯示與頸動脈相連的囊性影像，CT檢查更有助于確診,.,3、神經鞘瘤 （1）臨床上以中年人多見，表現為圓形或卵圓形，初起時質地堅韌，長大后容易粘液變，質地變軟。 （2）觸診時腫塊可沿神經軸左右移動，但不能上下移動，較大的腫瘤可有囊腫樣感覺。本區(qū)的神經鞘瘤多來自迷走神經，如

11、來自感覺神經可有壓痛和放射痛。 （3）穿刺可抽出陳舊性血性液體，不凝固 。,.,（三）頸側區(qū) 1、 囊性腫塊 （1）腮裂囊腫:頸側區(qū)亦為好發(fā)部位 （2）囊性水瘤: 臨床上以兒童多見，尤其以2歲以內男性幼兒好發(fā)，本病90%在頸側部，生長緩慢，無自覺癥狀。 觸診有波動感，但體位試驗陰性，透光試驗陽性。 穿刺可吸得清亮的淋巴液。,.,（3）海綿狀血管瘤: 本病屬先天性疾患，臨床上如位置表淺，可使表面皮膚呈蘭色或紫色，如位置深則皮膚顏色正常。 觸診腫塊邊緣不清，既有壓迫性，又有回復性的特點，仔細捫診有時在腫塊內可觸及綠豆大小的靜脈石，體位移動試驗陽性。 穿刺可吸得可凝固的血液。,.,2 、實質性腫塊

12、（1）轉移癌:頸部出現實質性、位置較固定的腫塊，按照80%規(guī)律，應高度懷疑轉移癌的可能，及時準確地尋找原發(fā)灶，對早期治療，提高病員生存率十分重要。 按80%規(guī)律首先在鎖骨以上區(qū)域尋找原發(fā)灶。 按淋巴引流的區(qū)域尋找原發(fā)灶。,.,頸部淋巴結分區(qū)： 1991年美國耳鼻喉 頭頸外科協會建議頸部淋巴結分為6區(qū)，2002年AJCC增加第區(qū),即前上縱隔淋巴結。,.,原發(fā)癌頸淋巴結轉移規(guī)律,.,穿刺抽吸或手術活檢，根據病理、腫瘤細胞類型，結合轉移灶部位，尋找原發(fā)灶。 在原發(fā)灶隱匿的頸部轉移癌，應進行系統有重點的全身檢查，B超、CT、核磁共振都可有選擇的應用。,.,（2）頸部淋巴結核和慢性淋巴結炎： 須除外其他

13、疾病，尤其是轉移癌后，方可下此診斷，并要定期檢查，以免誤診。 （3）惡性淋巴瘤: 以青壯年多見，主要表現為多發(fā)性淋巴結腫大，逐漸互相融合成團，不移動。 全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現發(fā)熱、消瘦、貧血、盜汗等癥狀。 確診主要靠活組織檢查。血沉、血清堿性磷酸酶檢查，骨髓穿刺有一定的輔助診斷價值。,.,（四） 頸后區(qū): 1、 脂肪瘤 （1）臨床上多表現為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表現呈分葉狀，質軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。 （3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質。 2、 纖維瘤 （1）亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診

14、表面光滑、質地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。以上僅敘述了頸部各分區(qū)常見腫塊的鑒別診斷要點，尚有許多較罕見的頸部腫塊有待于進一步探討。,.,（五）頸前正中區(qū) 1、甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性疾病，故多見于110歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。 （2）腫塊質軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗陽性。 （3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，感染后內容物即為膿性液體。,.,2 、皮樣、表皮樣囊腫 （1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。 （2）腫塊質地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅韌

15、而有彈性的所謂面團樣感覺。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質。 （4）二者臨床上難以鑒別，最后確診靠病理切片;囊腔內有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。,.,3.甲狀腺疾病的診斷,.,.,.,（一 ）甲狀腺疾病分類 急性 炎癥 亞急性 慢性（橋本?。?甲 毒性甲狀腺腫 狀 腺體腫大 腺 單純性甲狀腺腫 疾 良性腫瘤：甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 病 甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀、 髓樣癌、未分化） 惡性腫瘤 淋巴瘤 其他（鱗癌、肉瘤、轉移癌等）,.,.,（二）甲狀腺常見疾病的理學性狀特點 （形狀、邊界、質地、壓痛、光滑度、移 動度等） 慢性炎癥

16、性疾?。ㄈ鐦虮臼喜。簭浡越Y節(jié)性腫大，邊界欠清，質韌，多無壓痛，表面不光滑，隨吞咽活動。 腺體腫大（如甲狀腺腫）：彌漫性腫大，邊界欠清，質軟，無壓痛，表面光滑，隨吞咽活動。結節(jié)性腫大則質稍硬，表面不光滑。,., 良性腫瘤（如甲狀腺腺瘤）：圓形或橢圓形，邊界清楚，質地較周圍甲狀腺組織稍硬，無壓痛，表面光滑，隨吞咽活動。 惡性腫瘤（如甲狀腺癌）邊界不清，質地堅硬，無壓痛，表面不光滑，隨吞咽活動度差。,.,如有下列表現者，應考慮為甲狀腺癌： （1）男性與兒童患者，癌的可能性大。 （2）短期內突然增大。但應注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內出血。 （3）產生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。 （4）腫瘤硬實，表面

17、粗糙不平。 （5）腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。 （6）頸淋巴結腫大。某些病例淋巴結穿刺可抽出草黃色液體。,.,（三）甲狀腺疾病診斷常用的輔助檢查： 基礎代謝率（ basal metabolic rate ， BMR）： 蓋氏公式：BMR=（脈率+脈壓）111， 正常為10%。 意義：了解甲狀腺功能。 甲狀腺攝131碘率： 正常：3小時525%，24小時2050%，高峰出現在24小時。 意義：反映甲狀腺的功能狀態(tài)。,.,., T3、 T4，TSH，FT3、FT4、 FTSH， TGA、TMA 意義：顯示血液中甲狀腺激素水平及反映下丘腦垂體甲狀腺軸的反饋關系。 放射性核素顯像：（常用13

18、1I） 根據甲狀腺圖像上腫塊部位攝131I功能情況，將腫塊分為熱、溫、涼、冷四類。 意義：了解腫塊功能及為判斷腫塊的良、惡性提供參考。,.,.,.,.,.,甲狀腺掃描： 99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結節(jié)分為四類： 熱結節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺 組織大致相同。,., 涼結節(jié)：表示結節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。 冷結節(jié)：表示結節(jié)完全沒有吸碘功能。 結節(jié)的功能狀態(tài)與病變的良惡性密切相關，功能越低下，結節(jié)為惡性的幾率越大。甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結節(jié)和涼結節(jié)，很少溫結節(jié)，熱結節(jié)罕見。,.,核素掃描分為甲狀腺靜態(tài)顯像、甲狀腺動

19、態(tài)顯像、甲狀腺親腫瘤顯像，甲狀腺正電子顯像等。靜態(tài)顯像中99mTcO4-多用于判斷甲狀腺結節(jié)功能及良惡性鑒別。甲狀腺動態(tài)顯像又稱甲狀腺血流顯像，一般用于對靜態(tài)顯像的冷結節(jié)進行鑒別診斷。如果冷結節(jié)局部灌注高于頸動脈則甲狀腺癌的可能性大，如果冷結節(jié)局部無血流灌注或血流灌注減低則以囊性腫塊為代表的良性腫塊可能性大。其特異性、靈敏度、準確性均在90%以上。,.,甲狀腺親腫瘤顯像常用顯像劑為99mTc-MIBI，99mTc-（V）-DMSA等。親腫瘤顯像劑能被腫瘤細胞攝取，常規(guī)甲狀腺動態(tài)顯像發(fā)現的冷結節(jié)在早期顯像或延遲顯像“被填充”，有利于甲狀腺癌的診斷。甲狀腺正電子顯像則更多應用于尋找甲狀腺癌的轉移灶

20、,.,B型超聲檢查 ： 超聲是一種無創(chuàng)檢查，方便、費用低、無放射性使其得到廣泛應用，目前已經作為甲狀腺結節(jié)的首選輔助檢查，尤其是高頻超聲。 良性結節(jié)特征:一般良性結節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，包膜完整，內部回聲均勻，回聲大多增高，液化時囊壁光滑，囊腔內未見乳頭狀結節(jié)，鈣化多為團塊狀、條形或圓形。,.,惡性結節(jié)特征： 1.結節(jié)內多為等回聲和低回聲，特別是以低回聲為主； 2.結節(jié)病變周圍邊界不清，無完整的暈環(huán)，系惡性腫瘤浸潤生長所致； 3.結節(jié)形態(tài)不規(guī)則；,.,4.結節(jié)內鈣化灶：微鈣化（1100um的強光點）、弧形鈣化（結節(jié)表面圓環(huán)形或弧形強光帶后伴聲影）。甲狀腺癌性結節(jié)的微鈣化特異性較高。,.,彩色多

21、普勒超聲中良性甲狀腺結節(jié)多無明顯血流信號或結節(jié)周圍出現血流信號，惡性腫瘤內彩色血流信號多集中于病變內部，走形雜亂，頻帶增寬。 近年，三維超聲成像及超聲造影技術引起了廣泛關注。 實時組織彈性成像（real-time tissue elastogr-aph ，RTE)是近年來發(fā)展起來的超聲新技術，它是通過探測甲狀腺結節(jié)的彩色成像，為鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性提供新途徑。,.,ATA：超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學特點，包括： 有沙礫樣鈣化； 結節(jié)的回聲低； 富血管； 結節(jié)邊界不規(guī)則、并向周圍侵潤； 橫截面前后徑大于左右徑。,.,病理學檢查 6.1 穿刺細胞學檢查 使用細針穿刺活檢(Fine Needle Aspiratio