新生兒重癥監(jiān)護及病情觀察.ppt201505.ppt

1、新生兒重癥監(jiān)護,臨河人民醫(yī)院 張愛萍,新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）,近數(shù)十年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護室的普遍建立，新生兒病死率和遠期發(fā)病率明顯下降。 危重新生兒是指處于病危的新生兒，需要進入NICU急救。 對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護理。 如：復雜的外科手術前、后處置，進行連續(xù)的呼吸支持或其他強化干預 搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉危為安，達到病情趨于正常穩(wěn)定的臨床效果。,監(jiān)護對象,凡需行氣管插管機械輔助呼吸者或拔管后24h內的新生兒 重度圍生期窒息兒 嚴重心肺疾病或呼吸暫停兒 反復抽搐經(jīng)處理持續(xù)24小時以上不緩解者（頑固性驚厥） 胎齡小于30周生后48小時內、胎齡小于28周、出生體重小

2、于1000g的所有新生兒 接受全胃腸外營養(yǎng)患兒、外科大手術后24h內、需換手術者，多器官功能衰竭,監(jiān)護對象,體溫30或41 硬腫面積70 血糖1.1mmol/L(20mg/L) 高膽紅素血癥有換血指征者,監(jiān) 護 內 容,心電監(jiān)護 呼吸監(jiān)護 血壓監(jiān)護 體溫監(jiān)護 血氣監(jiān)護 微量血液生化測定 影像學檢查,心電監(jiān)護,監(jiān)測危重患兒的心電活動 觀察心率、心律和波形的改變 心率增快、減慢 各種心律紊亂和電解質紊亂的特征表現(xiàn)等,呼吸監(jiān)護,呼吸運動監(jiān)測 方法：阻抗法 指標：呼吸波形 頻率改變 呼吸暫停警報 肺通氣量和呼吸力學監(jiān)護 方法：雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機 對象：持續(xù)監(jiān)測機械通氣患兒 指標：氣體流速

3、 氣道壓力改變 調節(jié)通氣參 數(shù)的依據(jù),血壓監(jiān)護,直接測壓法（創(chuàng)傷性測壓法） 方法：經(jīng)動脈（臍動脈）插入導管，由傳感器將壓力轉變，連續(xù)顯示于熒光屏 缺點：操作復雜 并發(fā)癥多 應用：周圍灌注不良時應用 間接測壓法（無創(chuàng)傷性測壓法） NICU常用,體溫監(jiān)測,新生兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善 體溫多受環(huán)境溫度的影響 對危重患兒進行體溫監(jiān)測有助于疾病的診斷 治療效果的判斷及并發(fā)癥的預防 置患兒于已預熱的輻射式搶救臺上或暖箱內 體溫監(jiān)測儀（傳感器）同時監(jiān)測腹壁皮膚溫度 核心溫度（肛門溫度）和環(huán)境溫度,體溫監(jiān)測,中性溫度： 患兒置于最佳環(huán)境溫度下，其代謝產(chǎn)熱量小，耗氧值最低，有利于正常體溫的維持。 監(jiān)測皮溫與中

4、心溫度差 一般選用肛溫測量中心溫度 該溫度差對指導復溫 調節(jié)暖箱溫度 預防硬腫癥 了解外周循環(huán)情況均有意義,血氣監(jiān)測,呼吸衰竭的患兒 在應用機械通氣時，應定時（24小時）監(jiān)測動脈血氣（包括無創(chuàng)性經(jīng)皮氧分壓和二氧化碳分壓的監(jiān)測） 脈搏氧飽和度監(jiān)護儀具有無創(chuàng)、連續(xù)、自動、準確、使用簡便和報警可調等優(yōu)點 是NICU中血氧動態(tài)監(jiān)護的主要方法,微量血液生化測定,血糖 電解質 鈣 尿素氮 肌酐 膽紅素 等,影像學檢查,根據(jù)病情需要 床邊胸、腹部X線攝影 腦、心、腹部超聲檢查 CT、MRI（磁共振成像）,NICU設備-必配設備,1、病床采用多功能床，配備防褥瘡床墊。 2、每床配備完善的功能設備帶，提供電、氣

5、、負壓吸引等功能支持。 3、每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、血氧飽和度等基本監(jiān)護。 4、配備足夠數(shù)量的呼吸機：三級以上醫(yī)院的ICU必須每床配備一臺，三級以下醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當數(shù)量的呼吸機。為便于轉運患者，至少應有便攜式呼吸機一臺。 5、每床配備復蘇呼吸氣囊。,NICU設備-必配設備,6、滴注泵和微量注射泵每床均應配備，其中微量注射泵每床最少2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內營養(yǎng)注射泵。 7、心電圖機一臺。 8、除顫儀一臺。 9、心肺復蘇搶救裝備車1-2臺。 10、纖維支氣管鏡1套。 11、電子降溫設備若干臺。 12、醫(yī)院必須有足夠的設備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化、

6、細菌學和血氣分析等檢查。,NICU設備-選配設備（有條件者，可選配）,1、血氣分析儀。 2、簡易生化儀。 3、乳酸分析儀。 4、持續(xù)腎臟替代治療儀。 5、簡易超聲儀。 6、簡易血氧飽和度和/或二氧化碳檢測儀。,NICU設備-選配設備（有條件者，可選配）,7、超凈工作臺。 8、閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。 9、有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學、呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設備。 10、心臟起搏相關設備。 11、床旁腦電圖和顱內壓監(jiān)測設備。 12、輸液加溫設備。,危重新生兒的轉運-轉運前的處理及判斷,1.選擇一個就近、技術力量雄厚的上級醫(yī)院，及時通知上級醫(yī)院進行轉運。 2.轉運前應積極治療、密切監(jiān)護和穩(wěn)

7、定患兒的體內環(huán)境，不能認為患兒馬上要被轉運而不聞不問。,危重新生兒的轉運-轉運前的處理及判斷,3.轉運前應對患兒的下列狀態(tài)作出判斷 （1）心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。若有嚴重心律失常，予相應藥物治療。 （2）肺部情況：呼吸功能如何（結合體格檢查及血氣分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應調整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調整呼吸器參數(shù)，并應了解有無氣胸存在，作相應處理。,危重新生兒的轉運,（3）了

8、解體溫及環(huán)境溫度。 （4）了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應迅速糾正，酸中毒者糾正至pH7.2低鈉血癥應逐漸糾正。 （5）有無重度細菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細胞計數(shù)及等檢查分析細菌感染的可能性，若考慮有細菌感染即應抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。 （6）了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內出血？如有驚厥注射苯巴比妥。 （7）有無外科疾患,危重新生兒的轉運-轉運設備、藥品及人員,新生兒轉運救護車內應設有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉運暖箱、監(jiān)護儀（血壓監(jiān)測儀、體溫檢測儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器、急救藥品、持續(xù)靜脈輸液泵、插管設備等。 人員：一般派

9、新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓的兒科醫(yī)師一名與合格的護士一名前往轉診醫(yī)院，接運病兒。,危重新生兒的轉運-轉運中病情的觀察和處理,1.要保持所有轉運設備良好的工作狀態(tài)； 2.持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環(huán)情況； 3.置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設定不同的溫度： 4.注意患兒體位，予仰臥頸伸或側臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。 5.將轉運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。 6.如途中患兒病情惡化，應將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)

10、轉運。,危重新生兒的轉運-轉運中病情的觀察和處理,7.途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。 8.需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進行氧療監(jiān)測。 9.使用靜脈留置針穿刺技術迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補液。 10.及時控制驚厥、降低顱內壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內平衡。,危重新生兒的轉運-轉運中病情的觀察和處理,11轉運外科疾患的病兒時要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側臥位，正常側

11、在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應經(jīng)常抽取內容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。,NICU的護理工作,病情觀察 五官的觀察與護理 臍部的觀察與護理 大、小便的觀察與臀部護理 嘔吐的觀察與護理 新生兒啼哭的觀察 驚厥的觀察與護理 黃疸的觀察與護理,NICU的護理工作（1）,泌尿和代謝系統(tǒng) 稱體重每日1次或數(shù)次，記24小時出入量，每日測尿比重、尿糖、血電介質、血糖1次，測記體溫、箱溫每24小時1次 臨床上常規(guī)監(jiān)測大部分借助監(jiān)護儀，但仔細的臨床觀察仍必不可少，如：神志、反應、腹脹、嘔吐等非儀器所能測出，而它往往是病情變

12、化的重要線索。,NICU的護理工作（2）,呼吸、心血管系統(tǒng) 多參監(jiān)護儀監(jiān)護心率、心電圖、呼吸頻率、呼吸暫停、每小時記錄1次，但每2小時尚需親自聽、數(shù)、記心率、呼吸1次，必要時翻身拍背。 呼吸道管理者，每24h吸痰，并記錄痰液的性質和量。用呼吸機者每2小時記錄各項參數(shù)1次。,NICU的護理工作（3）,神經(jīng)系統(tǒng) 意識、反應、瞳孔、肌張力每4小時記錄1次 測頭圍：每日或隔日，顱內壓監(jiān)測者每2小時測記1次。,NICU的護理工作（4）,血液及消化系統(tǒng) 定期測定血常規(guī)、血小板、紅細胞壓積 觀察腹脹、嘔吐、大便性質、鼻飼前檢查胃殘留物容量。,NICU的護理工作（5）,預防感染 (1)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員應定期健康體檢，必須無傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專用鞋，認真洗手。操作、護理患兒前后均要求流動水洗手或用速效手消毒劑。 (2)空氣消毒：常規(guī)用循環(huán)風紫外線空氣消毒器或紫外線照射，每周用乳酸熏蒸12次。 (3)地面用濕吸塵器或濕拖每日2次，床間距應大于1m。 (4)儀器設備每日用清水擦拭后用消毒水擦拭，呼吸機、吸痰器管道，濕化瓶等每次使用后均消毒。 (5)感染