RTD慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案 (1).pptx

1、I級高血壓合并CKD患者storyline,治療需求: 高血壓與CKD并存比例高，且24小時血壓變異性升高增加糖尿病患者心血管和腎臟損害風險，因此需要平穩(wěn)降壓 高血壓增加蛋白尿發(fā)生風險，需要降低蛋白尿，延緩腎病進展，降低心血管事件 纈沙坦24小時平穩(wěn)降壓： 降壓療效與氨氯地平相當，更平穩(wěn)控制24小時血壓 平滑指數(shù)優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦 纈沙坦降低蛋白尿，全程保護心血管和腎臟 預防蛋白尿發(fā)生，降低微量和大量蛋白尿 較安慰劑延緩腎病患者eGFR下降 心血管保護證據(jù)豐富 纈沙坦有效平穩(wěn)控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎病進展，請您為下一個新診斷的高血壓合并蛋白尿的患者處方纈沙坦,代文：平穩(wěn)降壓 全

2、程保護慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案,我國高血壓與CKD并存比例高,China Status:中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究采用多中心橫斷面臨床流行病學調(diào)查，對5086例門診高血壓患者進行流行病學調(diào)查，以了解我國門診高血壓患者血壓達標率及其影響因素。,胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010;38(3):230-41. Zhang LX,et al. Lancet2012; 379: 815822,合并比例(%),eGFR60 ml/min.1.732 (n=1185),白蛋白尿 (n=3517),通過多階段分層抽樣獲得能代表中國成年人群的樣本，進行橫斷面研究，所有47204例入選人群完

3、成問卷調(diào)查（包括生活方式、病史等）、血壓測定、血清及尿液標本采集，應用Logistic回歸模型分析與慢性腎臟病相關(guān)的因素,慢性腎病(CKD)定義：eGFR60 ml/min.1.732和(或)蛋白尿,我國高血壓患者合并CKD比例高達18.4%,我國CKD患者合并高血壓比例高,高血壓增加CKD患者腎臟和心血管損害風險,來自日本的10項以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊列研究的數(shù)據(jù)，共30657名40-89歲之前無CVD或腎衰的受試者，平均隨訪7.4年，評估GFR下降與CVD風險之間的相關(guān)性。上圖為肌酐清除率(GFR)60ml/min/1.732的心血管風險。,Zhang LX, et al.,Nephrol Di

4、al Transplant 2007;22:1093-9. Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-701,研究納入2353例北京社區(qū)人群，調(diào)查CKD的流行情況和相關(guān)危險因素。,隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風險增加,P=0.000,P=0.000,隨著血壓升高，CKD患者心血管疾病發(fā)生風險增加,CKD患者24小時血壓變異性增加,納入73例糖尿病和73例糖尿病腎病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率300mg/24h)，評估動態(tài)血壓是否是糖尿病腎病的預測因子,Jian G,et al. J Integr Nephrol Androl .20

5、14;1:29-32,高血壓存在RAS激活促進蛋白尿的發(fā)生發(fā)展 導致心血管和腎臟疾病,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,微量白蛋白尿和全身血管內(nèi)皮病變同步，預示全身血管病變,高血壓,24小時血壓變異性升高，導致心血管及腎臟疾病,24小時血壓變異性,心血管事件增加： 心肌梗死 心衰住院 心血管死亡/全因死亡,腎臟事件增加 微量白蛋白尿進展、蛋白尿 肌酐清除率(eGFR)下降 進展為終末期腎病(ESRD),*心臟、血管、腎臟亞臨床損傷,Parati, G. et al. Nat. Rev. Cardiol. 2013;10: 14

6、3-155,亞臨床靶器官損害*,高血壓合并CKD患者的治療需求,高血壓合并CKD患者特點： 并存比例高 高血壓增加CKD患者心血管和腎臟損害風險 24h血壓變異性預測心血管和腎臟疾病風險,+,權(quán)威指南推薦：RASI為高血壓合并CKD/蛋白尿患者首選降壓藥物,中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華高血壓雜志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219 Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 中華醫(yī)學會糖尿病分會.中華糖尿病雜志

7、.2014；6(7):447-498 American Diabetes Association. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80 KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.,RAS抑制劑的杰出代表纈沙坦，高選擇性阻斷AT1受體，強效抑制RAS,Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.,對AT1/AT2受體的選擇性,平

8、穩(wěn)降壓,以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制24小時血壓,纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當,以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基礎(chǔ)的更平穩(wěn)、長效控制24小時血壓,1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696. 2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.,多中心、雙盲、隨機、對照研究，納入 690例輕至中度高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療4周，如果控制不佳，纈沙坦可聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg繼續(xù)治療8周。上圖為治療4周

9、后結(jié)果。,隨機、雙盲、對照、平行組研究，納入310例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg單藥治療4周，如果血壓未獲得治療反應，則聯(lián)合纈沙坦與利尿劑或氨氯地平增至10mg治療8周。此分析是在獲得治療反應的212例患者中進行,治療12周后，在總體和獲得治療反應的人群中，以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療T/P及平滑指數(shù)均高于以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療，尤其是獲得治療反應的人更明顯,平穩(wěn)降壓,纈沙坦T/P比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦,Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1):32-43 Fogari et al. Curr Ther

10、apeut Res.2002; 63(1) 1-14.,*P.05, P.01 vs 奧美沙坦,治療4周的T/P比值,隨機、雙盲、安慰劑和活性藥物對照、交叉研究，30例門診輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周的安慰劑洗脫后，隨機接受纈沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰劑治療；每個治療期為4周，然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后，換用另1種藥物或安慰劑再治療4周。為期26周,前瞻性、隨機、開放、盲終點、平行組研究，107例輕中度原發(fā)性高血壓患者（舒張壓95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周,治療2周的T/P比值,平穩(wěn)降壓,纈沙坦平滑

11、指數(shù)高于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平穩(wěn)降壓,*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦,給藥后每小時血壓變化的均值與標準差的比值，是平穩(wěn)降壓的指標,隨機、雙盲、安慰劑和活性藥物對照、交叉研究，30例門診輕至中度高血壓患者，經(jīng)4周的安慰劑洗脫后，隨機接受纈沙坦（80mg）、氯沙坦(50mg)、替米沙坦(40mg)或安慰劑治療；每個治療期為4周，然后經(jīng)2周的安慰劑洗脫后，換用另1種藥物或安慰劑再治療4周。為期26周,前瞻性、隨機、開放、盲終點、平行組研究，107例輕中度原發(fā)性高血壓患者（舒張壓95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周,Destro

12、 et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43 Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.,平穩(wěn)降壓,*P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦,Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,纈沙坦降低白蛋白尿，全程保護腎臟,纈沙坦在中國的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。

13、,KVT,多國、多中心、隨機雙盲、安慰劑對照、2x2析因設(shè)計研究，9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危險因素的患者，糖尿病終點隨訪5年。排除過去5年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預,纈沙坦預防微量白蛋白尿的發(fā)生,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.,纈沙坦在中國的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護腎臟,Viberti et al. Circulation 2002;106:6728,纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者微量白蛋白尿,MARVAL研究：多中心、隨機、雙盲、活

14、性藥物對照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周,纈沙坦在中國的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護腎臟,Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216,較大劑量纈沙坦降低高血壓合并糖尿病腎病患者大量白蛋白尿,DROP研究：隨機、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6歲），經(jīng)安慰劑導入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機

15、接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療,纈沙坦在中國的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護腎臟,纈沙坦改善中國高血壓合并糖尿病/非糖尿病腎病患者白蛋白尿水平,多中心、前瞻性、開放性觀察研究，納入1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性31mg/g Cr且1000mg/g Cr）的中國高血壓患者，采用纈沙坦80或160mg治療，隨訪12周,白蛋白尿水平恢復正常,白蛋白尿降低50%,大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘堪椎鞍啄?患者比例（%）,與非糖尿病患者相比，*P0.01，*P0.05,Zhang X,

16、et al. Curr Med Res Opin. 2012;28(10)1677-84,保護腎臟,纈沙坦在中國適應癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓,Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-760.,纈沙坦降低IgA腎病患者尿蛋白水平,109例IgA腎病患者，存在（1）尿蛋白1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg/dL而不考慮尿蛋白水平?；颊唠S機接受纈沙坦80mg/d或安慰劑治療104周,兩組患者基線特征相似，研究過程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P0.001）,3.5 3.0 2.5

17、 2.0 1.5 1.0 0.5,HKVIN研究,纈沙坦在中國的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護腎臟,纈沙坦延緩IgA腎病患者eGFR下降,纈沙坦,安慰劑,eGFR水平,纈沙坦組和安慰劑組在整個研究過程中eGFR分別下降5.62和6.98mL/min/y。線性混合模型分析顯示，校正平均血壓和蛋白尿等因素后，兩組間eGFR下降速率具有顯著性差異（P=0.014），纈沙坦可延緩IgA腎病患者eGFR下降。,Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-760.,HKVIN研究,纈沙坦在中國的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護腎臟,P=0.014,纈沙

18、坦降低高血壓合并CKD患者肌酐倍增或ESRD發(fā)生率42.6%,Yasuda T,et al. Hypertension Research .2013; 36:240-246,肌酐倍增或ESRD(%),KVT研究：多中心、前瞻、隨機、開放研究，納入293例日本高血壓(130/85mmHg)合并晚期CKD(血肌酐2.0mg/dl)患者，停止以前服用的ARB，根據(jù)情況換用其他降壓藥物，經(jīng)過4周導入期后，隨機分為常規(guī)治療(n=144)或常規(guī)治療+纈沙坦(n=149)，治療36個月。排除腎囊腫、終末期腎病(ESRD)、腎腫瘤、惡性高血壓。,常規(guī)治療包括生活方式調(diào)整,飲食療法包括鹽和蛋白質(zhì)攝入限制、糖尿病

19、患者降糖治療、血脂異?；颊呓抵委?，控制貧血和血清鉀、鈣和磷水平及血壓控制,標題需要數(shù)字化,纈沙坦在中國的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,42.6%,保護腎臟,纈沙坦可逆轉(zhuǎn)透析患者的左室肥厚,雙盲、安慰劑對照研究,研究納入24例行連續(xù)不臥床腹膜透析伴左室肥厚的患者，分別服用纈沙坦（40mg-80mg）或安慰劑，安慰劑組患者如果收縮壓140mmHg，則加用氨氯地平，治療1年；研究過程中纈沙坦組和安慰劑組血壓控制相當。,P0.01,Suzuki H, et al. Adv Perit Dial. 2003 19 59-66,較基線左室肥厚指數(shù)變化(g/m2),(可服用氨氯地平),纈沙坦在中國的適

20、應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,保護心血管,Val-HeFT研究二次分析：纈沙坦降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率,Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.,注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復蘇，因心衰住院，院外應用靜脈正性肌力藥和血管擴張劑4小時以上；CKD定義：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等.*為兩組總體CV事件發(fā)生率,Val-HeFT研究事后分析：對2916例基線合

21、并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風險回歸模型進行分析,100 90 80 70 60 50,HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01,纈沙坦（33.8%*）,安慰劑組(38.1%*),月,累計生存率（%）,14%,P=0.01,0 6 12 18 24 30 36,保護心血管,纈沙坦在中國的適應癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。,纈沙坦心血管保護證據(jù)更加豐富，全程干預心血管事件鏈,第一個被證實對心衰患者具有長期益處的ARB，在標準抗心衰基礎(chǔ)上加用纈沙坦較安慰劑降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2%3,目前唯一被證實可降低心梗后高?；颊咚劳雎实腁RB，非劣效于卡托普利，降低心

22、梗后死亡率25%2,1.Julius S, et al. Hypertension.2006;48(3):385-91. 2. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20):1893-906. 3. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345(23):1667-75. 4. Dahlf B, et al. Lancet 2002;359(9311):995-1003. 5. Dickstein K, et al.Lancet. 2002;360(9335):752-60. 6. Pitt B, et al. Lan

23、cet. 2000;355:1582-1587. 7. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-60. 8. Massie BM, et al. N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67 9. TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372 (9644)1174-83 10. ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008 358 1547-59,高危高血壓：較氨氯地平降低初發(fā)心衰風險37%1,纈沙坦在中國適應癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓,保護心血管

24、,針對高血壓合并CKD患者的異議處理,CCB也能用于此類患者 其他ARB有糖尿病腎病適應癥，更適合此類患者 其他ARB也降低蛋白尿、保護腎臟，同樣適合此類患者,異議處理（1） CCB也能用于此類患者,KDIGO CKD血壓管理指南和、歐美和中國高血壓指南都將ACEI/ARB作為合并CKD/蛋白尿患者的首選，而CCB未獲推薦,我們需要強化的核心信息,3. 薈萃分析顯示ACEI/ARB較其他降壓藥更有利于CKD患者的CV預后,2. 薈萃分析顯示，ARB降低尿蛋白與ACEI相當，且優(yōu)于CCB,異議處理（2） 其他ARB有糖尿病腎病適應癥，更適合此類患者,僅供內(nèi)部使用,糖尿病患者的糖尿病腎病只是一個損

25、害, 而更多的糖尿病患者死于心衰、心梗等心臟并發(fā)癥， 而代文是ARB中擁有心臟保護證據(jù)最多的藥物，是唯一擁有心梗證據(jù)的ARB 代文：唯一擁有FDA心梗后、心衰適應癥的ARB（VALIANT、Val-HeFT研究） VALIANT研究歸因分析顯示，纈沙坦降低心梗后高?；颊呷蛩劳鲲L險25% Val-HeFT研究顯示，纈沙坦降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2% OPTIMAAL研究顯示，氯沙坦組全因死亡率與心血管死亡率均較高于卡托普利 ELITE II研究顯示，氯沙坦在降低全因死亡或心源性死亡方面的療效并不優(yōu)于卡托普利 I-PRESERVE研究證實，厄貝沙坦未較安慰劑顯著降低全因死亡和心血管住院的主要復合終點 TRANSCEND研究：替米沙坦降低心衰風險并不優(yōu)于安慰劑 (安博維 擁有的糖尿病腎病適應癥：即也是高血壓合并糖尿病腎病, 并不是單獨的糖尿病腎病),我們需要強化的核心信息,異議處理（3） 其他ARB也降低蛋白尿、保護腎臟，同樣適合此類患者,僅供內(nèi)部使用,代文循證證