醫(yī)療安全防范及事故應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)療安全防范及事故應(yīng)急預(yù)案為進一步貫徹落實國務(wù)院頒布的醫(yī)療事故處理條例，最大限度地減少醫(yī)療事故和差錯， 提高醫(yī)療質(zhì)量，保護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)院的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，特制定本預(yù)案。一、醫(yī)療安全防范預(yù)案（一）總則1.各醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞確保醫(yī)療質(zhì)量建立健全和完善與落實各項規(guī)章制度；2.各科搶救醫(yī)療設(shè)施要處于完好備用狀態(tài)，做到隨時可以投入使用，對于重大搶救，醫(yī)務(wù)科和護理部有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行使用調(diào)配；3.全體醫(yī)務(wù)人員要有全局觀念，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間，門急診與病房之間應(yīng)積極互相配合；4.嚴禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴

2、禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為；5. 禁止手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題；6.嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人；任何情況下，對危、急、重病人，都要實行先救治的原則；7.任何情況下，未具備執(zhí)業(yè)資格的見習醫(yī)師均不.得獨立處理病人和獨立參加各種會診。8.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得患者同意后及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。（二）加強對下列重點病人的關(guān)注與溝通1.自費和低收入階層的患者；2.單親或家庭不和睦者；3.在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；4.預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者；5.本人

3、對治療期望值過高者；6. 交代病情過程中表示難以理解者或情緒偏激者；7.發(fā)生院內(nèi)感染者；8.病情復(fù)雜、各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；9.住院費用預(yù)交不足者；10. 已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)藥費用欠費者；11. 需使用貴重自費藥品或材料者；12. 患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。（三）常規(guī)要求1.對于有出現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭的病員，科室主任或業(yè)務(wù)院長必須親自過問和參與決定下一步診治措施，主任本人或安排專人接待病員其家屬，其他人員不得隨意解釋病情；.2.所有“綠色通道”在開通的同時，必須向病員或其家屬講明預(yù)計醫(yī)療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意和有患者或其家屬的簽字認可；3.各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安

4、排各項檢查的程序及順序，重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，包括陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認真分析，所有資料需要妥善保管；4.合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗菌藥物及激素，使用二線抗菌藥物時經(jīng)主治以上醫(yī)師或者科主任、院長簽字，特殊抗菌藥物須經(jīng)專家會診同意，聯(lián)合用藥指征明確，更改用藥及用藥效果有分析；5.重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染要及時報告，不得隱瞞；6.輸血前必須進行hiv 、hav 、hcv 、hbsag 、梅毒血清抗體等檢查；輸血有輸血反應(yīng)的應(yīng)填寫患者輸血反應(yīng)回報單，報告血庫

5、。7.各醫(yī)技科室在接到急診檢查申請后必須盡快安排，急診化驗必須在接到標本后 30 分鐘內(nèi)出其結(jié)果（個別檢查項目除外），急診患者床旁 b 超必須及時完成；8.藥劑科要保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保.證搶救藥品及時到位。（四）特殊要求1.嚴格按照核準的診療科目開展業(yè)務(wù)，各科室在核準的范圍內(nèi)新開展的手術(shù)和項目，必須書面向本單位醫(yī)務(wù)科申報，準入批準后用于病人，涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師必須履行正當審批手續(xù)；2.給病人實施侵襲性檢查或治療，要向病人交待清楚。對特殊檢查和治療，要簽署同意書，并要完善相關(guān)的檢驗項目后方能執(zhí)行。（五）病歷書寫門診、急診病歷和住院病歷要嚴格按照國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的

6、病歷書寫基本規(guī)范及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。1. 住院病歷（ 1 ）病案首頁的填寫必須按照國家衛(wèi)計委的有關(guān)規(guī)定進行填寫，各單位質(zhì)控組織的醫(yī)師及護士必須及時檢查病歷質(zhì)量，并簽名；（ 2 ）各科主任要對本科室的病歷終末質(zhì)量進行檢查和負責，要定期對運行病歷質(zhì)量進行督查；（ 3 ）各科室必須認真對待醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）簽發(fā)的病歷返修通知，并及時對病歷進行完善；（ 4）住院病歷必須在患者入院后 24 小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師必須在 48 小時內(nèi)對新入院病人進行查房，.并在病歷中體現(xiàn)查房意見；（5）急診病人入院 3 天之內(nèi)，門診入院病人 7 天之內(nèi)必須有科主任查房，并在

7、病歷中體現(xiàn)；（6 ）科主任對終末病歷的簽字必須在病人出院24 小時之內(nèi)完成；死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成；（ 7 ）搶救記錄如未能及時書寫者，須在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；手術(shù)記錄必須在術(shù)后 24 小時之內(nèi)完成，由術(shù)者親自書寫或?qū)忛喌谝恢謺鴮懙氖中g(shù)記錄并簽字；（ 8 ）各種檢查（檢驗）報告。圖像資料必須在收到報告后 24 小時歸入病歷內(nèi)，并妥善保存，不得遺失；（ 9 ）避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失或涂改責任不清；如患者及親屬需要復(fù)印病歷有關(guān)資料的，請通知其到醫(yī)務(wù)科申請和辦理有關(guān)手續(xù)后才能提供，并由本院人員攜帶去復(fù)印。2. 門（急）診病歷（ 1 ）門（

8、急）診病歷的書寫必須嚴格按照部頒規(guī)范要求去書寫， 內(nèi)容要包括就診時間、 科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見與醫(yī)師簽名等；（ 2）為保證“三次確診率” ，對于就診兩次不能明確診斷的患者，必須請上級醫(yī)師或相關(guān)專科專家會.診；（ 3 ）處方必須符合國家衛(wèi)計委和國家中醫(yī)藥管理局制定的處方管理辦法（試行） 相關(guān)規(guī)定，且需與病歷記載一致，抄方取藥不得超過三次；（ 4 ）任何時間，醫(yī)院醫(yī)師不得推諉病人或拒絕收治病人入院治療。（六）收治病人1.收治病人實行急診優(yōu)先，專病專治的原則，禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷和醫(yī)療糾紛；2.對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出

9、發(fā)點，不得以各種借口拒收病人；3.病人在辦理入院后，要告訴住院須知、住院期間的知情權(quán)和選擇權(quán)。（七）三級醫(yī)師查房及會診1.三級醫(yī)師查房制度是保證醫(yī)療安全、防范醫(yī)療事故的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行；2.對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房二次，主治醫(yī)師或者科主任每日查房一次，院長每周查房一次；（八）病人的知情同意內(nèi)容1.疾病的診斷、實施的檢查、治療措施、預(yù)后，難以避免的治療矛盾；藥物的毒副作用；住院病人的主管醫(yī)師，主治醫(yī)師及相關(guān)的科主任；2.醫(yī)療費用情況，或患者和家屬需了解的內(nèi)容；3.檢查、治療有可能產(chǎn)生的不良后果，以及為矯.正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用；4.手術(shù)、

10、麻醉及其他非護理性侵襲性操作的實施醫(yī)務(wù)人員；5.手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶；術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者及家屬交代的器官組織時；上述第 3 條至第 5 條，均應(yīng)在病歷上有記載和患者或其受托人有簽字同意書。二、 醫(yī)療事故應(yīng)急預(yù)案（一）總則1.發(fā)生醫(yī)療事故或爭議糾紛時，啟動本預(yù)案。2.切實加強對醫(yī)療事故處理的組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院成立醫(yī)療事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組。由院長擔任組長，業(yè)務(wù)副院長任副組長，成員由有關(guān)科室主任、護士長擔任。（二）醫(yī)療事故及爭議糾紛的處理原則1.一旦發(fā)生醫(yī)療事故或爭議糾紛，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告醫(yī)院的院長或分管副院長，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能采取措施挽救患者生命。2.由醫(yī)務(wù)科會同科室負責人員共同查找原因。3. 由醫(yī)院醫(yī)療糾紛或醫(yī)療過錯領(lǐng)導(dǎo)小組組織會診，參加會診人員應(yīng)為院領(lǐng)導(dǎo)和最高級別醫(yī)師。4. 科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人.員，由專人負責解釋病情。5.由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或親屬的要求， 決定封存醫(yī)療事故處理條例所規(guī)定的病歷資料。6.疑似輸液、注射、藥物等引起不良后果的，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或科室負責人和患者或其家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，由醫(yī)院保管。7.如患者死亡，應(yīng)盡量動員患者家屬進行尸解，病歷上應(yīng)有記錄，如患者