心肺功能的評(píng)定第3版 PPT課件.pptx

1、第四章 心肺功能的評(píng)定,第一節(jié)：心功能評(píng)定,第二節(jié)：呼吸功能評(píng)定,第三節(jié)：6分鐘步行測(cè)試,心功能分級(jí)；心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證、終止指征、結(jié)果及其意義；呼吸困難分級(jí)；肺容量測(cè)試指標(biāo)及其意義；肺通氣功能測(cè)試指標(biāo)及其意義；肺功能不全分級(jí)；肺通氣功能障礙分型；6分鐘步行測(cè)試,換氣功能測(cè)試；小氣道功能檢查；各種身體活動(dòng)的代謝當(dāng)量,熟悉：心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的分類、試驗(yàn)方案與操作步驟,掌 握：,熟 悉：,了 解：,第一節(jié) 心功能評(píng)定,第一節(jié) 心功能評(píng)定,一、心功能分級(jí),（一）NYHA心臟功能分級(jí) （二）Weber KT心功能分級(jí),第一節(jié) 心功能評(píng)定,（一）NYHA心臟功能分級(jí),第一節(jié) 心

2、功能評(píng)定,（二）Weber KT心功能分級(jí),第一節(jié) 心功能評(píng)定,二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),（一）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的類型 （二）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證 （三）運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的方案 （四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作 （五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指征 （六）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（一）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的類型,1. 按所用設(shè)備分類 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。踏車試驗(yàn)。Master二級(jí)梯試驗(yàn)。 2. 按試驗(yàn)?zāi)康暮瓦\(yùn)動(dòng)條件分類 極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。亞（次）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 3. 按運(yùn)動(dòng)負(fù)荷分類 單級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（二）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證,1. 絕對(duì)禁忌證 急性心肌梗死(2天內(nèi))。高危的不

3、穩(wěn)定型心絞痛。未控制的、伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常。有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄。未控制的有癥狀心力衰竭。急性肺栓塞或肺梗死。急性心肌炎或心包炎。急性主動(dòng)脈夾層分離。,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（二）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌,2. 相對(duì)禁忌證 左冠狀動(dòng)脈主干狹窄。中度狹窄的瓣膜性心臟病。電解質(zhì)異常。嚴(yán)重的高血壓（SBP200mmHg和/或DBP110mmHg）?？焖傩曰蚓徛孕穆墒С?。肥厚型心肌病和其它形式的流出道梗阻。精神或身體異常不能運(yùn)動(dòng)。高度房室傳導(dǎo)阻滯。,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（三）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方案,1. 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案 Bruce方案。Balke方案。Naughton方案。踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案。 2.

4、手搖功率計(jì)試驗(yàn)方案,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作,1.測(cè)試前 （1）禁食和禁煙3小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)需避免劇烈體力活動(dòng)。 （2）測(cè)試前至少休息5分鐘。 （3）簽署知情同意書。 （4）向受試者示范如何操作運(yùn)動(dòng)設(shè)備。 （5）定義/說明最大努力或期望的測(cè)試結(jié)果。 （6）教會(huì)受試者使用相關(guān)自評(píng)量表，如Borg量表（RPE）。 （7）監(jiān)測(cè)和記錄臥位及運(yùn)動(dòng)時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率、癥狀體征和RPE（如果進(jìn)行呼吸功能評(píng)價(jià)還應(yīng)包括氣體交換指標(biāo)）。 （8）藥物評(píng)價(jià)，何時(shí)服用，功能性運(yùn)動(dòng)測(cè)試在受試者常規(guī)服藥時(shí)進(jìn)行，并盡可能服藥時(shí)機(jī)規(guī)律，測(cè)試時(shí)段相同。,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作,1.測(cè)試中

5、 （1）持續(xù)觀察并記錄受試者的各種癥狀和體征、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心率（如果進(jìn)行呼吸功能評(píng)價(jià)還應(yīng)包括氣體交換指標(biāo)）。 （2）記錄每個(gè)階段最后15秒的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。 （3）記錄每分鐘最后5秒的心率。 （4）每個(gè)階段最后45秒測(cè)量并記錄血壓。 （5）記錄每分鐘最后5秒的RPE。 （6）如果沒有終止試驗(yàn)的指征，在受試者同意繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的前提下，將負(fù)荷加大至下一級(jí)，直至到達(dá)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。如出現(xiàn)終止試驗(yàn)的指征，應(yīng)及時(shí)終止試驗(yàn)，并密切觀察和處置。,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（四）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作,1.測(cè)試后 （1）達(dá)到預(yù)定的運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)或出現(xiàn)終止試驗(yàn)的指征時(shí)，逐漸降低跑臺(tái)或功率自行車速度，受試者繼續(xù)行走或蹬車。 （2）終

6、止運(yùn)動(dòng)后，要于坐位或臥位描記即刻（30秒以內(nèi)）、2分鐘、4分鐘、6分鐘的心電圖并同時(shí)測(cè)量血壓。以后每5分鐘測(cè)定一次，直至各項(xiàng)指標(biāo)接近試驗(yàn)前的水平。 （3）如果受試者有癥狀，應(yīng)每分鐘評(píng)價(jià)癥狀情況，觀察至所有癥狀緩解、心電圖指標(biāo)達(dá)標(biāo)。,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指征,1. 絕對(duì)指征 （1）試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過10mmHg，并伴隨其它心肌缺血的征象。 （2）中、重度心絞痛。 （3）增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài))。 （4）低灌注表現(xiàn)(紫紺或蒼白)。 （5）由于技術(shù)上的困難無法監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓。 （6）受試者要求終止。 （7）持續(xù)性室

7、性心動(dòng)過速。 （8）在無診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高(1.0mm)(非V1或avR)。,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（五）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指征,1. 相對(duì)指征 （1）試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象。 （2）ST段或QRS波改變，例如ST段過度壓低(水平型或下垂型ST段壓低2mm)或顯著的電軸偏移。 （3）除持續(xù)性室性心動(dòng)過速之外的心律失常，包括多源性室性期前收縮、室性早搏三聯(lián)律、室上性心動(dòng)過速、心臟阻滯或心動(dòng)過緩。 （4）勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行。 （5）束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與室速無法鑒別。 （6）胸痛增加。 （7）高血壓反應(yīng)（SB

8、P250mmHg和/或DBP115mmHg）。,第一節(jié) 心功能評(píng)定,（六）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果及其意義,1. 血流動(dòng)力學(xué) 心率。血壓。 2. 心電圖波形 ST段異常。室上性心律失常。室性心律失常。 3. 限制性臨床癥狀和體征 心絞痛。呼吸困難。,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,一、呼吸困難分級(jí),改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表評(píng)分(mMRC),第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,二、肺功能評(píng)定,（一）肺容量測(cè)試 （二）肺通氣功能測(cè)試 （三）臨床應(yīng)用 （四）換氣功能測(cè)試 （五）小氣道功能檢查,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（一）肺容量測(cè)試,肺容量指肺內(nèi)氣體的含量，即呼吸道和肺泡的總?cè)萘?，?duì)應(yīng)外呼吸，是肺通氣

9、和換氣功能的基礎(chǔ)。 1. 基礎(chǔ)肺容積 潮氣容積。補(bǔ)吸氣容積。補(bǔ)呼氣容積。殘氣容積。 2. 基礎(chǔ)肺容量 深吸氣量。功能殘氣量。肺活量。肺總量。,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（二）肺通氣功能測(cè)試,通氣功能是指在單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)出肺的氣量和流速，又稱動(dòng)態(tài)肺容積。凡能影響呼吸頻率和呼吸幅度的生理、病理因素，均可影響通氣量。 1. 每分鐘通氣量（minute ventilation，VE） 2. 最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV） 3. 用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC） 4. 最大呼氣中段流量（maximal mid-ex

10、piratory flow，MMEF/MMF） 5. 肺泡通氣量（alveolar ventilation，VA）,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（三）臨床應(yīng)用,1. 肺功能不全分級(jí),第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（三）臨床應(yīng)用,2. 肺通氣功能障礙分型,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（四）換氣功能測(cè)試,換氣指的是通過外呼吸進(jìn)入肺泡的氧氣通過肺泡毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)的過程，與肺通氣一起組成外呼吸。有效的肺換氣與血流量、通氣量、吸入氣體的分布和通氣/血流比值以及氣體的彌散有密切關(guān)系。 通氣/血流比值（ventilation/perfusion ratio，即V/Q）,正常人靜息狀態(tài)V/Q為0.8 V/Q0.8 提示出現(xiàn)

11、無效腔通氣，例如肺血管阻塞等 V/Q0.8 提示無效灌注，例如氣道阻塞等,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（五）小氣道功能檢查,使用標(biāo)記氣體分析方法可測(cè)定閉合容積（closing volume，CV），指平靜呼氣至殘氣位時(shí)，肺下垂部位小氣道開始閉合時(shí)所能繼續(xù)呼出的氣體量。 最大呼氣流量-容積曲線 （maximum expiratory flow volume curve，MEFV）,VC50%與VC25%時(shí)的呼氣流量(V50和V25)可作為判斷小氣道阻塞的指標(biāo) 兩只表實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值70%，且V50/V252.5即提示有小氣道功能障礙，而MEFV的不同形態(tài)也會(huì)對(duì)應(yīng)特征性的氣道阻塞類型。,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)

12、定,三、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),（一）適應(yīng)證 （二）禁忌證 *與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證相同 （三）安全性 （四）氣體交換系統(tǒng)的校準(zhǔn) （五）運(yùn)動(dòng)方式,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,三、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),（六）試驗(yàn)類型 （七）試驗(yàn)方案 （八）檢查程序 （九）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要代表性變量及其臨床意義,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（一）適應(yīng)證,1. 協(xié)助臨床診斷 （1）冠心病的診斷 （2）診斷心功能不全“金標(biāo)準(zhǔn)” （3）鑒定心律失常 （4）鑒定呼吸困難或胸悶的性質(zhì),第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（一）適應(yīng)證,2. 確定功能狀態(tài) 判定冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及預(yù)后。 （1）判定心功能不全的嚴(yán)重程度 （2）評(píng)定體力活動(dòng)能力和殘疾程度5METs （3）評(píng)

13、定康復(fù)治療效果 （4）評(píng)定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（一）適應(yīng)證,2. 確定功能狀態(tài) （5）指導(dǎo)康復(fù)治療 （6）確定病人運(yùn)動(dòng)的安全性 （7）制定運(yùn)動(dòng)處方提供定量依據(jù) （8）凡是有上述應(yīng)用需求，同時(shí)病情穩(wěn)定，無明顯步態(tài)和骨關(guān)節(jié)異常，無感染及活動(dòng)性疾病，病人精神正常以及主觀上愿意接受檢查，并能主動(dòng)配合者均為適應(yīng)證。評(píng)定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（三）安全性,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要并發(fā)癥為死亡、心肌梗死、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)損傷。但不良事件發(fā)生率很低。會(huì)發(fā)生 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的并發(fā)癥，因此，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的監(jiān)督人員熟悉運(yùn)動(dòng)測(cè)試的適應(yīng)證、不良事件的癥狀和體征對(duì)減少病人風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。,第二節(jié) 呼吸功能

14、評(píng)定,（四）氣體交換系統(tǒng)的校準(zhǔn),所有的CPET系統(tǒng)在每次測(cè)試前均需對(duì)氣流、氣體體積、O2和CO2的分析儀進(jìn)行校準(zhǔn)。由于周圍環(huán)境會(huì)影響吸入氣體中O2的濃度，所以在校準(zhǔn)時(shí)應(yīng)考慮溫度、大氣壓和空氣濕度的影響。,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（五）運(yùn)動(dòng)方式,運(yùn)動(dòng)測(cè)試方式最常見的為運(yùn)動(dòng)平板與功率自行車。 運(yùn)動(dòng)平板：速度和坡度可調(diào)節(jié)，但數(shù)據(jù)測(cè)定干擾性大、摔倒風(fēng)險(xiǎn)高。 功率自行車：可定量增加踏車阻力，調(diào)整運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。運(yùn)動(dòng)時(shí)無噪音，運(yùn)動(dòng)中心電圖記錄較好，較易測(cè)量血壓、氣體，受檢者心理負(fù)擔(dān)較輕，可在臥位進(jìn)行，動(dòng)態(tài)心肌氧供需不平衡的假陽性較少，占地面積小、價(jià)格低，運(yùn)動(dòng)損傷少等。但對(duì)于體力較好者如運(yùn)動(dòng)員，往往不能達(dá)到最大心臟

15、負(fù)荷。,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（六）試驗(yàn)類型,1. 癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)臨床應(yīng)用最多 2. 亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 3. 低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（七）試驗(yàn)方案,1. 每種方案應(yīng)包括 靜息（3分鐘）功率自行車速度保持在60rpm的無負(fù)荷熱身運(yùn)動(dòng)（3分鐘）遞增負(fù)荷至最大極限運(yùn)動(dòng)(610分鐘最適宜)恢復(fù)期（5分鐘）。,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（七）試驗(yàn)方案,2. 功率自行車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，若預(yù)計(jì)在10分鐘完成遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。按照如下公式計(jì)算出遞增負(fù)荷的值： （1）預(yù)計(jì)無負(fù)荷VO2（ml/min）= 150+6體重（kg） （2）預(yù)計(jì)峰值VO2（ml/min）= 身高（cm）-年齡（y） 20（

16、鍛煉較少的男性）或14（鍛煉較少的女性） （3）功率遞增幅度（W）= 峰值VO2（ml/min）-無負(fù)荷VO2（ml/min）/100,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（八）檢查程序,1. 電極安放 常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，導(dǎo)聯(lián)電極全部移至軀干 2. 皮膚處理 3. 測(cè)定安靜血壓與靜態(tài)肺功能測(cè)定 4. 按運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)全程及恢復(fù)期監(jiān)測(cè)并記錄病人心電圖，血壓，血氧飽和度、攝氧量、每分通氣量、氧脈搏，無氧閾、代謝當(dāng)量、心率儲(chǔ)備、呼吸儲(chǔ)備等。 5. 運(yùn)動(dòng)后記錄 6. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn),第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（九）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要代表性變量及其臨床意義,1. 攝氧量（VO2） 每分鐘攝取氧氣值，是反映機(jī)體能量

17、消耗和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)，也反映機(jī)體攝取和利用氧的能力。 2. 最大攝氧量（VO2max）與峰值攝氧量（VO2peak） 最大攝氧量又稱為最大有氧能力，是指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到最大時(shí)機(jī)體所攝取并供組織細(xì)胞消耗的最大氧量，是綜合反映心肺功能狀況和最大有氧運(yùn)動(dòng)能力的最好生理指標(biāo)。 3. 代謝當(dāng)量（MET） 又稱梅脫值，代謝當(dāng)量是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（九）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要代表性變量及其臨床意義,4. 無氧閾（AT） 指人體在逐級(jí)遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)中，有氧代謝已不能滿足運(yùn)動(dòng)肌肉的能量需求，開始大量動(dòng)用無氧代謝供能的臨界點(diǎn)，即尚未發(fā)生乳酸酸中毒時(shí)的最高VO2值。 5.

18、乳酸無氧閾（LAT） 血乳酸值從平穩(wěn)值轉(zhuǎn)為明顯增加值的拐點(diǎn)，即機(jī)體供能方式由有氧供能為主轉(zhuǎn)為無氧供能為主的臨界點(diǎn)，即為乳酸無氧閾。 6. 通氣無氧閾（VAT） 通過測(cè)試氣體代謝指標(biāo)的變化來反映供能代謝的變化。,第二節(jié) 呼吸功能評(píng)定,（九）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要代表性變量及其臨床意義,7. 心率（HR）及心率儲(chǔ)備（HRR） 心率儲(chǔ)備是指運(yùn)動(dòng)后心率的可增加程度，心率儲(chǔ)備=最大預(yù)測(cè)心率-運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)得的心率，最大預(yù)測(cè)心率=220-年齡（歲）。 8. 氧脈搏（O2 Pulse） 氧攝取量和心率之比值稱為氧脈搏，其代表體內(nèi)氧運(yùn)輸效率。 9. 呼吸儲(chǔ)備（BR） 最大通氣量與最大運(yùn)動(dòng)通氣量差（MVV-VEmax）的

19、絕對(duì)值或差值占最大通氣量的百分比表示。 10. 呼吸商（RQ或R） 分鐘二氧化碳排出量（VCO2）與每分鐘耗氧量（VO2）之比。,第三節(jié) 6分鐘步行測(cè)試,第三節(jié) 6分鐘步行測(cè)試,一、6分鐘步行測(cè)試,（一）適應(yīng)證 （二）禁忌證 （三）準(zhǔn)備工作 （四）測(cè)試步驟 （五）測(cè)試結(jié)果,第三節(jié) 6分鐘步行測(cè)試,（一）適應(yīng)證,1. 治療前和治療后的比較 肺移植、肺切除、肺減容術(shù)、肺康復(fù)、COPD、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭 2. 評(píng)價(jià)功能狀態(tài) COPD、肺囊性纖維化、心力衰竭、周圍血管疾病、老年病人 3. 預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率 心力衰竭、COPD、肺動(dòng)脈高壓,第三節(jié) 6分鐘步行測(cè)試,（二）禁忌證,1. 絕對(duì)禁忌證 1月內(nèi)有不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死 2. 相對(duì)禁忌證 靜息狀態(tài)心率超過120次/分，收縮壓超過8