病案首頁填寫規(guī)范與質控 PPT課件.pptx

1、病案首頁填寫規(guī)范與質控,CONTENTS,目錄,準確填寫病案首頁的重要性（背景）,1,病案首頁填寫的現(xiàn)狀,2,病案首頁填寫規(guī)范,3,4,提高病案首頁質量,CONTENTS,目錄,準確填寫病案首頁的重要性（背景）,1,病案首頁填寫的現(xiàn)狀,2,病案首頁填寫規(guī)范,3,4,提高病案首頁質量,引言,一般如何介紹/評價一個人或一個個體呢？ 一般如何介紹/評價一家醫(yī)院或醫(yī)療機構呢？,介紹或評價項目或指標,姓名 性別 年齡 族別 職業(yè) ,名稱 地址 性質 門診量 出院人數(shù) 業(yè)務收入 藥占比 平均住院日 ,進一步介紹或評價項目或指標,工作單位 學歷/學位 出生地/籍貫 家庭/家族 個性/愛好 身高/體重 愛人、

2、子女 身體狀況 ,學術地位（科研教學指標） 學科/重點學科 學科帶頭人學科骨干 不同級別的文章、課題、成果、獲獎數(shù)量專利數(shù)量 實習生、進修生、規(guī)培生、研究生數(shù)量質量 優(yōu)勢學科、專業(yè)研究所/質量控制中心 管理水平與整體效益,科教指標較適于醫(yī)療機構間的比較，但不能全面、客觀、系統(tǒng)的反映臨床診療能力,進一步介紹或評價項目或指標,醫(yī)療指標：,醫(yī)療指標易于醫(yī)療機構內部的比較，醫(yī)療機構間的比較較為困難,評價臨床診療能力之踵？,什么樣項目與指標便于醫(yī)療機構間臨床診療能力的比較？,2015年4月8日，北京市2015年衛(wèi)生計生工作會議上，北京市衛(wèi)生計生委副主任毛羽通報了北京市93家二級以上醫(yī)院DRG（疾病診斷相

3、關組）評價結果，這種針對不同的醫(yī)療機構、不同的診療專業(yè)進行的評價比較，不僅能進一步加強醫(yī)療服務監(jiān)管與評價，提高醫(yī)院的服務能力和管理水平，而且是公立醫(yī)院付費機制改革的基礎。,浙江省將從2017年起，以醫(yī)院等級評審為契機，全面引入疾病診斷相關分組（簡稱DRGs）應用于醫(yī)院評審評價、臨床重點?？圃u審、醫(yī)療機構日常監(jiān)管、醫(yī)院精細化管理和績效考核等。,DRGs的概念,診斷相關組分類法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病例診斷和手術操作作為病例分組和組合的依據(jù)（ 以診斷為核心的疾病分類方法） ， 將對病人的診斷或治療與醫(yī)療費用關聯(lián)起來， 并結合病例的個體特點如年齡、 性

4、別、 臨床診斷、 合并癥、并發(fā)癥、 伴隨疾病、 手術、 操作、 轉歸、 住院天數(shù)等因素，將患者分為若干診斷組進行管理的方法和體系。 DRGs分組包含疾病嚴重程度和復雜性、 工作效率、 醫(yī)療安全和醫(yī)療資源使用強度， 實質是將臨床過程相近、 費用消耗相似的病例劃歸一個DRGs 疾病組。,DRGs的起源,DRGs于20世紀70年代起源于美國， 耶魯大學衛(wèi)生保健研究中心Dob Fetterh 和 John Thompson 領導的研究團隊， 1967-1976年對新澤西等3個州的169所醫(yī)院70萬份出院病歷的分析研究。 1976年9月報道集解剖學、 病理學生理學以及臨床特征提出新住院病人病例組合方案稱

5、為DRGs。 將70萬份病例， 按照主要診斷類目， 分為83個主要診斷類目，按第一診斷、 第二診斷、 主要手術操作、 年齡等要素， 再分為383個DRGs組，進行全面、 系統(tǒng)和科學的醫(yī)療質量評價。,DRGs的起源,1979年美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（ HCFA） 基于推行預付制的需要， 對該項進行資助研制第二代DRGs， 構成現(xiàn)在版DRGs的基礎和核心。 1983年美國應用DRGs， 目前已經升級到第六代DRGs， 從第二代DRGs， 開始已經引用ICD-9標準系統(tǒng)。 每個DRGs組的病例都具有相似的臨床特點和相近的住院天數(shù)， 有效推進了美國醫(yī)療費用預付制、 評價醫(yī)療質量、 工作效率、 醫(yī)療

6、安全以及績效分配。,DRG在美國的時代意義,各國DRGs的情況,目前有43個國家推行DRGs。 如英國、 法國、 德國、 匈牙利、 澳大利亞等以美國版本為藍本研制和應用了自己的DRGs版本。 愛爾蘭、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等國家直接引用美國DRGs版本。 德國、 匈牙利等國家， 執(zhí)行基于DRGs按病例付費制度。 新加坡等國家執(zhí)行按天計費制度時， 應用DRGs進行風險管理和調整。 法國、 愛爾蘭、 挪威等國家， 應用DRGs對醫(yī)療機構進行預算管理。,我們DRGs的歷程,1988年， 北京市醫(yī)院管理研究所在全國率先開展DRG研究，為此后中國開發(fā)自己的DRG系統(tǒng)在技術上奠定了基礎。 2004年，

7、北京市再次啟動了目的在于實現(xiàn)社會醫(yī)療保險DRG-PPS付費機制的課題研究。 2006年，由北京市衛(wèi)生局牽頭，與勞動社會保障局、財政局和發(fā)改委四個委辦局成立了DRG-PPS推進工作領導小組， 共同領導支持DRG項目組的工作。 目前全國開展省份：北京、上海、廣東、云南等。,DRGs評價指標,DRGs分組方式,主要診斷,其他診斷,主要疾病類別（ major diagnostic category、 MDC）,DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因為在DRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎數(shù)據(jù) 主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響 同時其他診斷、手

8、術和操作也會影響到DRGs分組 診療信息是通過疾病分類和手術操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù),組數(shù),目前常用的738個DRGs疾病組， 是指某個醫(yī)療機構所能診療的所有疾病 DRGs組數(shù)代表了醫(yī)院所收治的疾病的廣度 一般綜合性醫(yī)院DRGs組數(shù)比較多 專科醫(yī)院及中醫(yī)院DRGs組數(shù)較少 三級醫(yī)院應該有500-700個DRGs組 二級醫(yī)院應該有300-550個DRGs組 一級醫(yī)院應該有250個DRGs組,CMI,CMI(Case mix index、 即例均權重)對每位出院患者醫(yī)療費用，通過分組并賦予不同權重與該地區(qū)的平均費用對比所產生的數(shù)值 CMI值： 反映某段時間內， 不同醫(yī)院、 科室或醫(yī)

9、生收治病例的平均技術難度,部分醫(yī)療服務項目的CMI指數(shù),時間和費用效率指數(shù),DRGs通過評價某醫(yī)院、 某專業(yè)/科室、 某診療小組/醫(yī)生， 在某時間段內收治同類疾病診療費用（ 均次費用） 的高低和住院時間（ 平均住院日） 的長短， 表示某時間段該醫(yī)院、 該專業(yè)/科室、 該診療小組/醫(yī)生的時間和費用效率指數(shù),低風險病例死亡率,“ 低風險病例死亡率” 最重要的醫(yī)療安全指標， 廣泛應用于美國、 歐洲等43個國家。 在某時間段內不同醫(yī)療機構/醫(yī)院、 專業(yè)/科室、 診療小組/醫(yī)生診治病人中死亡率很低的病例， 出現(xiàn)/發(fā)生死亡的概率稱“ 低風險病例死亡率”。 以“ 低風險病例死亡率” 作為評價不同醫(yī)療機構/醫(yī)

10、院、 專業(yè)/科室、診療小組/醫(yī)生醫(yī)療安全最重要的指標。,01,02,03,04,地區(qū)應用： DRG-PPS、醫(yī)保試點、 新農合試點,地區(qū)應用： 服務能力、服務效率、 醫(yī)療質量、學科發(fā)展均 衡性,院內應用： 醫(yī)?？傤~管理、院內費 用管控,院內應用：醫(yī)療質量、 科室績效、醫(yī)師評價,重點關注每個學科前10種出院患者的ICD-10編碼！,推動四項基礎標準建設,11月17日，第三屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會“互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療”分論壇 16年12月底前，實現(xiàn)臨床診療數(shù)據(jù)規(guī)范化管理的“四統(tǒng)一” 病案首頁書寫規(guī)范 疾病分類編碼 手術操作編碼 醫(yī)學名詞術語 這些重要的基礎性工作，對于推動醫(yī)療信息在全行業(yè)互聯(lián)互通、無障礙應用，

11、具有重大而深遠的意義，也為開展精細化的支付方式改革，特別是按疾病診斷相關分組付費改革（DRGs）打下了堅實基礎。,DRGs后病案首頁要義,臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息； 患者了解病情和接受診療提供說明和證明； 牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付費、科學研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源。,病案首頁質量,1,2,3,4,術語標準 信息程度,重視程度 管理水平,教學質量 臨床基本功,診斷水平 技術能力,案例1,主要診斷與手術操作的匹配關系 某病例首頁： 主要診斷： 慢性乙型病毒性肝炎 手術操作： 子宮下段橫切口剖宮產術 分組結果： 無法分組 原因分析： 主要診斷與手術操作不匹配

12、 結果： 降低DRGs組數(shù),案例2,出現(xiàn)低風險病例死亡 某病例首頁： 主要診斷： 泌尿系感染 合并診斷： 動脈夾層破裂 轉歸： 死亡 原因分析： 低風險病例死亡 修改： 主要診斷應調整為動脈夾層破裂 反映問題： 醫(yī)療質量差、 醫(yī)療安全存在風險,案例3,DRG在德國,CONTENTS,目錄,準確填寫病案首頁的重要性（背景）,1,病案首頁填寫的現(xiàn)狀,2,病案首頁填寫規(guī)范,3,4,提高病案首頁質量,首頁現(xiàn)狀1,對首頁重要性認識不足，重視程度不夠 對首頁認識停留在統(tǒng)計層面 重數(shù)據(jù)應用輕數(shù)據(jù)質量 未使用首頁填寫規(guī)范標準 未有效開展首頁質控 病案科現(xiàn)狀能否承擔責任和使命,首頁現(xiàn)狀2,病案首頁項目是否符合國

13、家要求？是否支撐數(shù)據(jù)應用？,1、各省市均有的117個通用項目，使首頁數(shù)據(jù)在全國運用有了最基本的條件 2、共同缺點是缺DRGs需要的重癥監(jiān)護室、呼吸機使用時間等關鍵數(shù)據(jù),首頁現(xiàn)狀3,部分首頁項目缺乏統(tǒng)一填寫規(guī)范：缺定義、缺填寫標準 缺乏規(guī)范的診斷及手術操作名詞術語 比如，腹腔鏡下闌尾切除術、經腹腔鏡闌尾切除術、經皮腹腔鏡闌尾切除術 疾病診斷與手術編碼代碼全國不統(tǒng)一 不同省份、不同醫(yī)院使用的不同版本，“百花齊放”影響數(shù)據(jù)的交互與分享 新頒布的全國統(tǒng)一的主要診斷、主要手術選擇原則未落實,首頁現(xiàn)狀4,沒有監(jiān)管，沒有溝通，就沒有質量 臨床、病案、財務、統(tǒng)計、信息填寫首頁時，大多是“鐵路警察各管一段”各自

14、為陣,寫得準 臨床,編得對 病案,傳得全 信息,費用準 財務,首頁數(shù)據(jù)質量是新時代醫(yī)院質量管理的重中之重,正確的主要診斷 全面的并發(fā)癥/合并癥 正確全面的手術操作 規(guī)范/全面/準確填寫病案首頁全部項目,正確理解診療信息 準確翻譯ICD-10及ICD-9手術操作編碼,接口正確 數(shù)據(jù)傳送無誤,接口標準統(tǒng)一 數(shù)據(jù)傳送無誤,CONTENTS,目錄,準確填寫病案首頁的重要性（背景）,1,病案首頁填寫的現(xiàn)狀,2,病案首頁填寫規(guī)范,3,4,提高病案首頁質量,基本信息,手術、操作,醫(yī)療費用,診斷信息,首頁填寫標準,住院病案首頁 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號） 部分項目填寫說明

15、衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2011 84號 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2016 24號 住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（ 2016 年版）,病案首頁填寫要求：,正確選擇主要診斷 正確全面填寫其他診斷欄目 使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷 診斷依據(jù)充分 主要手術、操作選擇準確 一般手術、操作的填寫全面 規(guī)范、全面、準確填寫病案首頁全部項目 疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用 ICD-10,手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用 ICD-9-CM-3。,病人的基本信息部分：（均不能為空）,1、新生兒入院體重填寫（入院當日的體重，要求精確到10克） 2、新生兒出生體重填寫（在活產后一小時內稱取重量，要求精確到10克 ） 3

16、、身份證號填寫（位數(shù)應等于18位或15位） 4、郵編（位數(shù)應等于6位） 5、住址 6、聯(lián)系電話 7、婚姻（新生兒科、16歲以下已婚） 8、聯(lián)系人：非家庭成員統(tǒng)一為“其他”，附加說明如：同事、路人、朋友,9.入院途徑 （1）由其他機構轉入：目前一般沒有轉診介紹信，因此通過入院前的詢問可獲得是否為其他醫(yī)院建議轉診的信息。 （2）其他：是指未經過門診、急診、轉診的患者。如患者在其他醫(yī)院看病后，自己認為應當去更高級別的醫(yī)院就診。,10.轉科科別：如果超過一次以上的轉科，可用“”表示。 11.門、急診診斷：入院前的診斷，也視為入院診斷。 12.入、出院時間 （1）入院時間：患者實際入病房的接診時間； （

17、2）出院時間：患者治療結束或終止治療離開病房的時間。記錄時間應當精確到分鐘。,醫(yī)療信息部分,1、有病理診斷費，病理診斷及病理號不能為空 2、血型：如果本次住院未進行檢查，仍要填寫“6”，意為未查。如果電子系統(tǒng)查得到，應該注明。有血費 ，血型一定要填，不能填寫為：5“不詳”、 6 “未查”,住院診療信息入院病情（入院時情況）,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。 (1)有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌

18、。 (2)臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,(3)情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 （實際工作中應用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況 (4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。（一般為并發(fā)癥、醫(yī)院感染） 例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。,出院診斷

19、：,指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 分為：出院主要診斷、出院其他診斷。,主要診斷：,主要診斷定義：經研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .選自澳大利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition established after study

20、to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準的2015美國ICD-10編碼和報告官方指南,對患者健康危害最大,01.,主要診斷一般應該是：,住院時間最長,03.,消耗醫(yī)療資源最多,02.,患者一次住院只能有一個主要診斷。,主要診斷選擇原則：,1、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例：發(fā)熱、頭痛

21、、蛋白尿等,2、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。 舉例：膽囊切除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損,3、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,4、擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。 舉例： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應選擇膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。（需加強管理，控制并發(fā)癥）,5、

22、根據(jù)我國目前國情，擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，術前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,6、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計劃未執(zhí)行的原因寫入其他診斷。 舉例： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術原因，并編碼Z5

23、3）,Z53的使用 Z53.001因禁忌癥未進行操作 Z53.101因信仰或群體壓力使病人決定不進行操作 Z53.201因病人原因未進行操作 Z53.801因病人家屬原因未進行操作 Z53.802因醫(yī)生原因而未進行操作 Z53.803因醫(yī)療條件未進行操作 Z53.901未按計劃診療 Z53.902維持性救治,7、當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，ICD-10第18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡,8、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當2個或2個以上相互關聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能

24、符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（參照2） 舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。,9、除非醫(yī)師有其它特殊說明，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2） 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 (醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷),10、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是就是（或類似名稱），如果診斷都可能，應根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一

25、步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,11、當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。 舉例： 臨床診斷：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？,12、當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃術后（Z98.8） 胃腸道術后并發(fā)癥（Y83.9）（外部原因）,13、如

26、果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）,14、因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院， 出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。 舉例： 血尿,15、從留觀室入院： 留觀后入院： 當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。 舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.

27、001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。,15、從留觀室入院： 從門診術后觀察室入院： 當患者門診術后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。 舉例： 拔牙術-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結活組織檢查-監(jiān)測出血情況,16、當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。 舉例：鎖骨上淋巴結活組織檢查-術后出血、氣胸 如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷。 舉例：頸部淋巴結活組織檢查-頸部淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結炎 如果住院的原因是與門診

28、手術無關的另外原因，這個另外原因為主要診斷。 舉例：白內障摘除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎,17、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。 舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷,18、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折,19、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。 舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)

29、,20、產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內孕G1P1手術產LOA （剖宮產） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：宮內孕G1P1手術產LOA（剖宮產） 失血性休克 播散性血管內凝血,21、產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例2： 臨床診斷：宮內妊娠37周G1P1 手術產LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其他診斷：宮內妊娠37周G1P1 手術產LSA,22、腫瘤： 當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。 當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術前、后放療或化療

30、時，以惡性腫瘤為主要診斷。 當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。 建議填寫為：xx腫瘤（術后）放療、xx腫瘤術后化療、術后免疫治療、術后同位素治療等。,當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），不管是否進行術前、后放療或化療，以惡性腫瘤為主要診斷。 即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性

31、腫瘤為主要診斷。,當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。 (8)腫瘤患者住院死亡時，應根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。,23、因疼痛入院主要是為了治療或控制疼痛 （1）應該選擇“疼痛”相關的診斷，而不是用“椎間盤突出”等導致疼痛的原發(fā)疾病（如果引起疼痛的原發(fā)病已知，則將其作為其他診斷） 先： R52表明急慢性、后：M79等表明部位 （2） 患者就診的目的是為了做手術治療引起疼痛的原發(fā)疾?。怪钦?脊柱融合），且在該次就診中也注射藥物來緩解疼痛，

32、則該原發(fā)疾病的編碼應該被作為主要診斷，而適當?shù)奶弁淳幋a應該作為次要診斷。,出院其他診斷,其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,其他診斷選擇原則：,1、填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內

33、。,3、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應的病史可以作為其他診斷。（一定不要遺漏，影響同組中費用權重）,例：患者腎移植術后1年，因急性化膿性闌尾炎住院 錯誤： K35.905急性化膿性闌尾炎 正確： K35.905急性化膿性闌尾炎+Z94.002 異體腎移植狀態(tài),4、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結果）應該填寫在其他診斷，但無需編碼上報。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見在寫入其他診斷的同時要求編碼上報。,5、除非編碼有其它要求，一個疾病的不同的病情情況，無需填報；不是一個疾病中的病情情況，則需

34、要填報。 例如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報。 5歲，男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。,首頁主要診斷與其他診斷病程記錄診斷！,手術級別,手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：（目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術分級標準后，執(zhí)行統(tǒng)一標準） 1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術； 2.二級手術（代碼為

35、2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度 的手術； 3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,手術切口（特別注意類填寫 涉及抗生素檢查）,1.0類切口： 指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。 2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,手術及操作名稱,廣泛的定義：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術、內科非手術性操作、治療性操作。 主要手術及操作的概念： 一般是指患者本次住院期間

36、，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。 診斷性操作和治療性操作的概念： 在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。,診斷性和治療性操作有醫(yī)療資源的消耗，除胸片和心電圖外，應該填寫并編碼。 使用有創(chuàng)呼吸機治療，另編碼氣管插管或氣管切開，與全麻相關的插管和呼吸機時間不需另表達；無創(chuàng)呼吸機，編碼持續(xù)正壓治療； 介入治療、內鏡檢查、血透、腹透、靜脈插管、鼻飼、心肺復蘇等操作，均填寫編碼,主要手術及操作選擇原則：,1、主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，

37、即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 2. 一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。 3.其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。,首頁手術、操作填寫順序,1、優(yōu)先填寫主要手術 其它手術 2、有創(chuàng)的治療性操作 其它治療性操作 3、主要診斷性操作 其它診斷性操作,手術及操作填寫現(xiàn)狀解析,哪一類操作需要填，國家衛(wèi)計委還沒有明確的規(guī)定。沒有規(guī)定，就沒有方圓。沒有標準就難有統(tǒng)一。 明確：工作是為疾病嚴重程度，DRGS診斷分類，以及醫(yī)保報銷服務。,原則：首頁中數(shù)據(jù)提取目的，醫(yī)政管理者以不增加醫(yī)生工作量且我們自己在管理上有幫助為目的。 建議：如果信息化完善，能把所有相

38、關內容全部自動提取并顯示在首頁，和醫(yī)生操作無關，不管多少信息提取都未嘗不可一試；如果每次的填寫還需要醫(yī)生的操作，而這些填寫又沒有對我們的醫(yī)院管理產生實際的價值，那我就不愿走在前列。 舉例： 不是治療的胃腸鏡是否應該入病案? 目前尚未統(tǒng)一。在國家沒有明文規(guī)定前，建議先不要增加醫(yī)生負擔。,離院方式：,指患者本次住院出院的方式。分6種： （1）醫(yī)囑離院： 患者本次治療結束后，按醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。 （2）醫(yī)囑轉院： 指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。,（3）醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （4）非醫(yī)囑離院： 患者未按照醫(yī)囑要求自動離院（非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定）如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者出于個人原因要求出院。 （5）死亡：指患者在住院期間死亡。 （6）其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。