控制輸血嚴(yán)重危害SHOT方案與流程 PPT課件.ppt

1、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案 與流程 輸血科： 2020.08, 輸血是一種古老的行之有效的治療搶救手段，目前廣泛應(yīng)用于臨床 輸血技術(shù)的發(fā)展一波三折，人類曾為此付出慘痛的教訓(xùn)，至今依然象一把雙刃劍，有著雙重的作用：益處和弊端 可以“治病”救人 也可“致病”害人,為什么要制定控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案？ 1.目的 規(guī)范輸血不良反應(yīng)的處理及經(jīng)血傳播疾病的管理，保障受血者安全。 2.適用于臨床醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門對(duì)輸血不良反應(yīng)的診斷與調(diào)查處理，以及經(jīng)血傳播疾病的管理。,3職責(zé) 臨床科室 （1）密切觀察輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。 （2）負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的診斷及臨床處理、記錄與

2、上報(bào)。 輸血科 （1）負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)相關(guān)檢測(cè)及查證，反饋實(shí)驗(yàn)室意見(jiàn)，協(xié)助臨床診斷與處理。 （2）負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)與上報(bào)。,醫(yī)務(wù)科 （1）負(fù)責(zé)調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，凡屬重大醫(yī)療過(guò)失行為或醫(yī)療事故應(yīng)及時(shí)向臨床用血管理委員會(huì)或分管院長(zhǎng)報(bào)告。 （2）協(xié)同院感部門，進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病的登記、調(diào)查的報(bào)告。 （3）負(fù)責(zé)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與再教育。,培訓(xùn) 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的培訓(xùn)與教育，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀，及時(shí)處理。,建立控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT，輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、輸注無(wú)效）預(yù)案，有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進(jìn)

3、一步傳播和追溯疾病源、減少與預(yù)防血液輸注無(wú)效。,一輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施,輸血不良反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來(lái)疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 一、輸血不良反應(yīng) 輸血不良反應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間分為即發(fā)反應(yīng)（24小時(shí)內(nèi)）和遲發(fā)反應(yīng)（24小 時(shí)后）。按免疫學(xué)分類，可分為免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)（見(jiàn)表1）。,原因： 主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。 其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。,二、分類 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)按時(shí)間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至十幾天 免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。 按免疫學(xué) 非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。 三、發(fā)生率 無(wú)

4、確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字 偏低,輸血不良反應(yīng)分類,表2 403次輸血反應(yīng)分析* 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過(guò)敏反應(yīng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 心負(fù)荷過(guò)重 0.7（3/403） * 美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告,表3 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* 成 分 反應(yīng)率（%） 全 血 1.06 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 0.88 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告,非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 一、病因 1致熱原：極其少見(jiàn)； 2細(xì)菌污染：極其少見(jiàn)； 3免疫反應(yīng)：國(guó)內(nèi)比較多見(jiàn)。

5、 白細(xì)胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。 濃縮血小板中的白細(xì)胞釋放細(xì)胞因子,二、癥狀與體征 發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后12小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。 癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則12小時(shí)后緩解。 注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別,處理措施： 發(fā)熱反應(yīng)癥狀出現(xiàn)后，要立即減慢輸血速度，嚴(yán)重者須停止輸血。 抗組胺藥物不能預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)。 有寒戰(zhàn)時(shí)肌肉注射異丙嗪25mg。 反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用： 少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；洗滌紅細(xì)胞。,過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率僅次于發(fā)熱反應(yīng)，約占全部輸血反應(yīng)的45%。

6、輸注全血、血漿、或血液制品后可發(fā)生輕重不等的過(guò)敏反應(yīng)，特別是在輸注血漿蛋白制品后，輕者只出現(xiàn)蕁麻疹，重者可發(fā)生過(guò)敏性休克，甚至死亡，其中以蕁麻疹最為多見(jiàn)。,過(guò)敏反應(yīng) 一、病因 (一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過(guò)敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。 (二) 過(guò)敏體質(zhì)： 患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。 (三) 被動(dòng)獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素的供者血液）。,二、臨床表現(xiàn) (一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)

7、性水腫（面部居多）； (二) 重度：支氣管痙攣、口唇發(fā)紺、呼呼困難、喉頭水腫、甚至過(guò)敏性休克。 三、輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞。 輕度：（洗3次）； 重度：（洗56次）。,處理措施： 治療首先應(yīng)立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通 可用抗過(guò)敏藥物: 苯海拉明25mg口服/肌肉注射 異丙嗪25mg口服/肌肉注射 地塞米松5mg肌肉/靜脈注射 必要時(shí)作氣管切開(kāi)，以防止窒息。,循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超過(guò)病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見(jiàn)原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。 一、臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困 難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、

8、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。,二、處理 立即停止輸血，保留靜脈通道； 高壓吸氧 （ 氧 氣 通 過(guò) 30 50 乙 醇 更佳）； 速效利尿劑； 強(qiáng)心藥物（如西地蘭）； 鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）； 支氣管擴(kuò)張劑（氨榮堿）； 腎上腺皮質(zhì)激素； 雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。 510分鐘輪流放松止血帶。,急性溶血反應(yīng) 由于輸注不相合的血液，受血者體內(nèi)的 紅細(xì)胞抗體與抗原結(jié)合，進(jìn)而引起紅細(xì)胞破壞出現(xiàn)輸血反應(yīng)。 美國(guó)FDA報(bào)告，因ABO不相合輸血引起的溶血反應(yīng)為41%，每年死于ABO不相合輸血者將近16例，約占輸血患者的120萬(wàn),臨床表現(xiàn) 輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)煩躁，發(fā)熱，畏寒，胸背疼痛，面紅

9、，呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低血壓，血紅蛋白尿等，嚴(yán)重者急性腎衰，休克，DIC。 新生兒、早產(chǎn)兒或大劑量鎮(zhèn)靜者表現(xiàn)極不典型。,處理原則： （一）立即停止輸血，建立大劑量靜脈輸液通道。 （二）大量補(bǔ)液：0.9%生理鹽水（生理鹽水是紅細(xì)胞最穩(wěn)定的介質(zhì)），不應(yīng)使用葡萄糖液。 （三）堿化尿液，補(bǔ)NaHCO3至病人血PH值達(dá)7.8。 （四）大劑量糖皮質(zhì)激素 （五）抗休克 （六）抗DIC治療 （七）保護(hù)胃粘膜 （八）輸血：輸“O”型洗滌紅細(xì)胞，“AB”型新鮮冰凍血漿。 （九）詳細(xì)記錄輸血反應(yīng)的過(guò)程，填寫輸血不良反應(yīng)記錄單。,預(yù)防措施： 認(rèn)真檢查核對(duì)； 做好交叉配血試驗(yàn)。配血方法應(yīng)采用包括鹽水法在內(nèi)的兩種或兩種以

10、上的試驗(yàn)方法。 嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的操作規(guī)程，并做好詳細(xì)記錄。 在輸血開(kāi)始時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人反應(yīng)，特別是在輸血開(kāi)始30分鐘內(nèi)，要記錄病人體溫、脈博和血壓變化情況，一但有異常變化，立即停止輸血。,遲發(fā)性溶血反應(yīng) 一、病因 因輸過(guò)（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應(yīng)” 體內(nèi)抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見(jiàn)。,二、癥狀與體征 輸血37天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸后（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無(wú)血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。,三、預(yù)防 1詳細(xì)詢問(wèn)病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在

11、輸血申請(qǐng)單上； 2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血； 3短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn),輸血相關(guān)性急性肺損傷 一、病因 獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。 二、發(fā)病機(jī)制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補(bǔ)體 中 性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性 脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性 肺水腫或ARDS,三、癥狀和體征 輸血后16小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓. 兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。 四、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。 （但可用

12、作洗滌紅細(xì)胞）。,肺微血管栓塞 一、病因 血液在貯存過(guò)程中，由白細(xì)胞、血小板、 紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過(guò)孔徑為 170 m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此病）,二、癥狀 在輸血過(guò)程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。 三、預(yù)防 (一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物； (二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液； (三)選用成分輸血 如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。,輸血后紫癜（PTP） 本病

13、多為妊娠過(guò)的婦女； 輸血后510天發(fā)??； 一 、 病 因 是 受 血 者 體 內(nèi) 有 血 小 板 特 異 性 抗 體（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。,二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它 部位出血。 白種人群中2.1為PIA1陰性，我國(guó)人群陰性 者更少。 *本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)， 故報(bào)道較少。 三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸 注；輸隨機(jī)供者血小板無(wú)效。,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TAGVHD） TAGVH

14、D漏診率高，療效差，病死率90。 1987年國(guó)外才首次確診。 一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)： （一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān) TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。 （二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān) 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。 （三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān) 一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高1121倍。,二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療 副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見(jiàn)。 輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn) 紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴 有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少， 多死于

15、嚴(yán)重感染。,血液輻照預(yù)防TA-GVHD 一、原理 應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照 射血液，通過(guò)控制射線劑量，選擇性地殺滅血 中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān) 性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。 TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體 內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。,二、需要輻照的血液 全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、 新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。 三、適應(yīng)證 嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受 血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、 強(qiáng)烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸 用直系親屬血受血者等。,細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) 污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌

16、，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在26生長(zhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長(zhǎng)，特別危險(xiǎn)。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增 殖。,一、病因 保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損； 采血或成分制備中無(wú)菌操作不嚴(yán)格； 獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）； 血液貯存溫度過(guò)高（要求42）； 血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。,二、臨床表現(xiàn) 輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血 壓下降和手術(shù)野滲血不止。 三、診斷 取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）； 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培 養(yǎng)；（4、22 和37 ），

17、二者細(xì)菌一致可 確診。,發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序 （一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)） 1、立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀；封存剩余血血袋 2、立即采病人血樣和封存血袋一起送輸血科檢測(cè)分析； 3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血 反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）； 4、搶救； 5、通知輸血科檢驗(yàn)人員到場(chǎng)。,臨床上常常忽略的是： 1、幾小時(shí)后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗(yàn)的檢測(cè)； 2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。 3、剩余血的血袋封存時(shí)，未注意無(wú)菌操作,（二）輸血科收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即 分析： 1、復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配

18、血記 錄； 2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反 應(yīng)后采集的樣本）； 3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩 余血的ABO血型 ；,4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）； 5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定； 6、抗體篩選，抗體鑒定； 7、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌培 養(yǎng)（分別在4、22、37作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)）。,檢測(cè)輸血反應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備并無(wú)特殊要求， 但試劑要齊全并符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括：ABO， Rh（特別是抗-D，-E）定型血清，試劑A、B、 O紅細(xì)胞，抗球蛋白（或凝聚胺、酶），抗體 篩選細(xì)胞（

19、可用35個(gè)O型人紅細(xì)胞混合代 替），抗體鑒定譜細(xì)胞（panel cells)。 * ABO定型要采用抗-AB血清，要同時(shí)作反定型。,下列情況可影響血型鑒定： * 自身免疫性溶血性貧血，多發(fā)性骨髓，A/G 倒置或其它血漿蛋白異常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的檢測(cè)受干擾； * 輸注右旋糖酐后會(huì)干擾血型檢測(cè)； * 感染導(dǎo)致“類B抗原”，冷凝集素干擾血 型判定； * 白血病，MDS（骨髓增生異常綜合征）患 者血型抗原減弱導(dǎo)致誤定血型；,* 嬰兒1歲時(shí)，血型抗原發(fā)育不全，ABO 抗體效價(jià)低，影響ABO正、反定型； * 老人，大量輸液的患者，血漿蛋白低下等 ABO抗體很弱，罕見(jiàn)無(wú)ABO抗體等情況會(huì)影 響ABO反定型結(jié)果； * 患者血樣本中含供者血（輸血反應(yīng)后短期 內(nèi)采集的樣本）時(shí)影響血型判定； * 造血干細(xì)胞移植（骨髓移植、臍血移植或 異基因 外周血干細(xì)胞移植）后的“嵌合體”到轉(zhuǎn) 化到供者血型的過(guò)程 。,二、輸血傳染疾病處理程序,1輸血傳染疾病發(fā)生者，從采供血機(jī)構(gòu)和用血機(jī)構(gòu)追溯傳染源頭。