骨二科不良事件：非計劃拔除尿管

1、不良事件討論非計劃拔除尿管,骨二（關節(jié)） 2017.10,病例資料,患者郜女士，女，83歲，文盲?；颊?017年8月1日系“摔傷致右髖部疼痛、活動受限4小時余”入院，入院后完善相關檢查。急診行右髖部X線示：右股骨粗隆間骨質連續(xù)性中斷，移位?；颊邿o頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，未進飲食，大便未解，小便未見明顯異常。 診斷：右股骨粗隆間骨折,事件經過,患者于2017年8月3日在全麻下行“右股骨粗隆間骨折閉式復位內固定術”，術畢返回病房?；颊叱霈F(xiàn)譫妄、躁動不安。醫(yī)生多次與家屬溝通建議轉科至重癥監(jiān)護室治療，家屬予以拒絕。告知患者家屬留一人24小時床邊陪護，醫(yī)護加強巡視。 8月7日3AM患者發(fā)生譫妄

2、性躁狂，自行拔除尿管。測T36.5，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓117/60mmhg。值班護士立即通知值班醫(yī)生，對患者進行查體，無明顯不適癥狀。醫(yī)囑予重新留置尿管，并為患者行約束帶約束，家屬表示理解并予以配合。加強巡視。,處理結果,患者無不適主訴，于8月8日9AM拔除尿管，患者小便可自解，尿液澄清呈淡黃色。 患者精神狀態(tài)逐漸好轉且 意識清醒，指導患者合理 飲食及術后功能鍛煉。 8月17日11AM患者出院。 完善出院指導。,事件原因分析： （1）：患者突發(fā)譫妄性躁狂，未及時采取有效措施； （2）：護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患； （3）：氣囊內注入鹽水較少，管道固定不牢固。,案例

3、分析,一、非計劃性拔管UEX，英文全稱unplanned extubation。是指插管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管，同時也指根據(jù)病情需要仍需留，卻因某種因素不得不拔除的實踐，是ICU常見的問題之一，但是在普通病房也時有發(fā)生。,二、病房常見的各種導管,（一）、供給性導管：又稱為“生命導管”，進行基本生命支持的管道。 1、給氧管：如人工氣道、氣管插管等。 2、靜脈滴注管：如中心靜脈置管、PICC等。 3、胃腸營養(yǎng)管：如鼻導管、空腸造瘺管、十二指腸造瘺管等。,（二）：排出性管道：包括各種引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管。 （三）：監(jiān)測性管道：

4、包括動脈置管、心電監(jiān)測管道等。 （四）：診療性管道：如造影用的導管、化療用的導管等。,三、非計劃性拔管的危害,1、UEX發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，會延長患者住院時間、ICU滯留時間（機械通氣時間延長），甚至導致死亡。 2、文獻報道：發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達25%。 3、有研究顯示：與計劃性拔管比，非計劃性拔管發(fā)生后，插管重復率明顯增高，UEX再置管率在56%80%。 4、造成組織黏膜再損傷，增加院內感染的機會，延長總置管時間。（氣管插管患者UEX后出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果）。 5、會加重患者的經濟負擔,非計劃性拔管的原因,1、醫(yī)護方面： A

5、：管道評估能力不足，觀察不到位，巡視不及時。管道護理內容掌握不全，不重視。 （護士缺乏主動學習意識，交接班不認真，執(zhí)行力不強。研究發(fā)現(xiàn)，在116例非計劃性拔管患者有76例發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關。多篇文章提出護士睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。護士夜間工作思想放松，觀察病人不認真，巡視患者不及時）,B：未采取科學的鎮(zhèn)靜措施 C: 未滿足患者舒適的需要 D：對不合作患者未采取有效的肢體約束 多篇文獻報道：因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占非計劃性拔管患者的16.8%90.32%。意外拔管的患者多為昏

6、迷躁動患者。有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，發(fā)生氣氛、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使非計劃性拔管事件上升。 （建議護理人員在使用約束之前要慎重評估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時調整約束方案。）,E：管道固定不牢固，連接處不緊密 （病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使腳步失去粘性，無法起到固定作用） F：健康宣教不到位，宣教形式單一、效果差。 （ICU病人因病情較重，護士往往忽視對病人的健康教育，病人對全身各種管道的意義認識不足，常因不適自行拔管。責護宣教不到位，不擅于溝通、次數(shù)少，缺乏專業(yè)知識） G：護理人員操作不當 （翻身移動或搬運時活動幅度過大，使

7、管道受牽拉。）,2、患者方面： A：舒適度的改變，不能耐受。 （約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管） B：對置管的目的及重要性不理解，不能有效配合。 （長期臥床患者，留置時間過長，舒適度降低，患者情緒不穩(wěn)定。） C: 管道自我護理知識缺乏,D：意識障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動無意識拔管。 （本科室常見于全麻患者術后不良反應之一） E:患者年齡 （高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低。大腦缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易發(fā)生一過性的意識混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認知理解能力下降、牙齒缺如致發(fā)音不清等情況，從而導致護患溝通交流受限）

8、 F：患者家屬不配合。,3、導管方面： A：理化特征：導管材質、粗細、軟硬度、導熱性及對組織的化學刺激性等，不同理化特征的導管材料對患者造成的不適感程度不同。 B：由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者躁動、夜間人力資源較白天稍差等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時段。 C:中夜班護士少，工作繁忙巡視不到位 （調查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護士不在床旁等）,五、降低非計劃性拔管的措施 A: 充分評估患者的合作意識及狀態(tài)程度，合理運用約束 措施； B：科學有效固定； C：合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物； D：加強管道護理，提高置換患者舒適度； E: 加強患者心理護理和健康宣教 F： 開展護理業(yè)務學習，增強安全意識 G：加強技術培訓，規(guī)范護理操作，調高防范能力 H：加強高位時段的防護，焦點患者，重點交班。 I： 專科技能、理論培訓。關注低年資護士的培養(yǎng)，規(guī)范操作（翻身、吸痰、移動、口腔護理等）掌握UEX風險評估技巧。加強責任心教育增強風險防范意識。,吸取經驗,1.對心理、精神或意識異常的患者重點關注，提高對潛在風險的預見性。 2.提高中夜班護士的慎獨意識，節(jié)假日或薄弱時段嚴格執(zhí)行分級護理制度，加強巡視患者，認真床頭交接班。 3.術后、高齡、危重或特殊情況的置管患者全面評估風險節(jié)點，放置警示標識，提前采取防范措施。 4.注重宣教效果，對患者及家屬