限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用.ppt

1、限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用,麻醉科,9/23/2020,內(nèi) 容,9/23/2020,限制性液體復(fù)蘇,概念 限制性液體復(fù)蘇亦稱(chēng)低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù) 蘇，是指機(jī)體有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性休克，通過(guò)控制補(bǔ)液的速度以及補(bǔ)液量，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)較低的水平內(nèi)，直至徹底的 止血。,9/23/2020,傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀念認(rèn)為，對(duì)于失血性休克患者應(yīng)該在第一時(shí)間建立靜脈通道，快速、大量補(bǔ)液，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，來(lái)保證機(jī)體的供血以及供氧，這種快速、大量的補(bǔ)液又被稱(chēng)之為即刻積極復(fù)蘇。,區(qū)別,研究發(fā)現(xiàn)大量的液體輸入導(dǎo)致了血液稀釋?zhuān)绊懥四δ?，加重出血，增加了并發(fā)

2、癥，最終導(dǎo)致病死率增加。,9/23/2020,這種限制性補(bǔ)液的目的就是通過(guò)限制補(bǔ)液量，使機(jī)體的血壓維持在既能保證心、腦、腎等重要器官的基本血液供應(yīng)，同時(shí)又不會(huì)因?yàn)檠a(bǔ)液量過(guò)快、過(guò)多，擾亂機(jī)體的代償機(jī)制以及內(nèi)環(huán)境。這種補(bǔ)液方式同時(shí)可以避免出血加劇，減輕由創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至器官功能障礙（MODS），最終降低病死率。,限制性液體復(fù)蘇,9/23/2020,限制性液體復(fù)蘇的目的,通過(guò)液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，以利于改善休克期組織的灌注和氧供，促進(jìn)早期康復(fù)，減少后期的并發(fā)癥。,9/23/2020,限制性液體復(fù)蘇的理由, 開(kāi)放的血

3、管口出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)； 在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血； 隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張； 輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。,9/23/2020,限制性液體復(fù)蘇的理由,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果均表明，限制性液體（低壓）復(fù)蘇治療非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極（正壓）復(fù)蘇。有報(bào)道，以收縮壓（SBP）100mmHg(傳統(tǒng))和SBP 70mmHg(低壓)為體液復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，觀察其對(duì)死亡率、出血持續(xù)時(shí)間等的影響，結(jié)果，低壓液體復(fù)蘇

4、不影響死亡率。據(jù)對(duì)影響創(chuàng)傷性休克治療效果因素回顧性分析，輕度休克及中度休克病人在傷后lh輸液量為15002000ml，傷者收縮壓升高至100110mmHg，其存活率80%。,9/23/2020,限制液體復(fù)蘇要點(diǎn),限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個(gè)階段 . 第一階段：為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)。此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1；因?yàn)楦邼B溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)的，對(duì)組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。

5、另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。,9/23/2020,限制液體復(fù)蘇要點(diǎn),第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約13天。此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同時(shí)，此期也不主張輸過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，這時(shí)不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。,9/23/2020,限制液體復(fù)蘇要點(diǎn),第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織

6、間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用尿劑。,9/23/2020,限制液體復(fù)蘇對(duì)免疫功能的影響,現(xiàn)今輸液面臨的另一個(gè)問(wèn)題是快速輸液對(duì)機(jī)體免疫功能 的影響 ，創(chuàng)傷后免疫功能恢復(fù)與輸液速度相關(guān)。Knoferl 等在創(chuàng)傷休克鼠實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示: 出血性創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制, 機(jī)理尚不明確, 可能由于創(chuàng)傷出血后慢速液體輸注能逐漸建立循環(huán), 從而減少再灌注時(shí)活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)。,9/23/2020,有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇,液體輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度為好，不必將血壓調(diào)整到正常值

7、。 只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓緊時(shí)間進(jìn)行必要的止血等“損傷控制外科手術(shù)”治療。 只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg（平均動(dòng)脈壓65mmHg）以上即能滿足重要臟器的基本灌流。尿量25ml/h說(shuō)明腎臟灌注尚可，如果尿量較多但血壓仍然不升高，可調(diào)整輸入液種類(lèi)，適當(dāng)增加膠體液的比類(lèi)。,9/23/2020,有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇,正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，特別是確定性止血，是液體復(fù)蘇和搶救傷員成功的關(guān)鍵。 在液體復(fù)蘇過(guò)程中，當(dāng)早期輸入液體總量1500 2000ml時(shí)，血壓仍然不能達(dá)到80-90/50-60mmHg，表明內(nèi)出血尚未控制，需快速明確出

8、血部位，盡早施行控制出血手術(shù)；當(dāng)血壓上升后再次下降，應(yīng)警惕活動(dòng)性大出血的存在，要仔細(xì)查體，不要將原因簡(jiǎn)單的當(dāng)作是補(bǔ)液量不足，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。,9/23/2020,1.復(fù)蘇液的選擇,晶體液：生理鹽水，林格液，乳酸林格及高滲鹽等,主張理由：費(fèi)用低、糾 正脫水和低鈉血癥、擴(kuò)充 細(xì)胞外液的數(shù)量、保護(hù)腎 ， 一般無(wú)不良反應(yīng),反對(duì)理由：擴(kuò)容效果差、 半衰期短、需大量輸液、 可能引起血中白蛋白、凝血 因子過(guò)分稀釋增加肺水腫、 出血等并發(fā)癥的發(fā)生率,9/23/2020,2.復(fù)蘇液的選擇,膠體液：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白血液制品等,主張理由：膠體在血管內(nèi) 擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長(zhǎng)。,反對(duì)理由：膠體可降低腎

9、小 球?yàn)V過(guò)率，抑制凝血和免疫 功能，有一定的變態(tài)反應(yīng) 發(fā)生率，因此主張根據(jù)病情,合理使用。,9/23/2020,復(fù)蘇液的選擇,1.7.5%氯化鈉溶液,2.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液,3.羥乙基淀粉,通過(guò)臨床證實(shí)了小劑量高滲鹽水復(fù)蘇可以減輕未控制創(chuàng)傷失血性休克的并發(fā)癥和病死率，值得臨床推廣。研究指出，早期應(yīng)用高滲鹽水能降低重度顱腦損傷并創(chuàng)傷失血性休克病人的病死率，改善預(yù)后。,通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究也證明，高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克病人是安全、有效、可靠的。,通過(guò)不同分子質(zhì)量的羥乙基淀粉對(duì)失血性休克的模型大鼠的作用，結(jié)果顯示，不同相對(duì)分子質(zhì)量的羥乙基淀粉均有明顯的抗失血性休克作用，

10、其中以200效果最明顯。,9/23/2020,復(fù)蘇終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo),傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、尿量作為灌 注充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)。目前大部分的研究趨向于采用新的評(píng)價(jià)方 法，即血乳酸（BL）、內(nèi)皮素（ET）、堿剩余（BE）。,血液乳酸的正常值為1-2mmol/L,其水平的高低能直接反映機(jī)體的無(wú)氧代謝情況。血液動(dòng)脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)之一,內(nèi)皮素是評(píng)價(jià)休克患者的組織氧供和氧攝取的另一個(gè)較好指標(biāo)，很多學(xué)者建議把此指標(biāo)作為復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)。 內(nèi)皮素（endothelin，ET）不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對(duì)維持

11、基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用,研究發(fā)現(xiàn)，該指標(biāo)能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果，與持續(xù)性低堿剩余相比，持續(xù)性高堿剩余具有較低的氧耗和較低的氧利用，且MODS的發(fā)生率和病死率也明顯提高。,9/23/2020,限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用探討,對(duì)于有活動(dòng)性出血的失血性休克患者， 徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇， 既可減少出血量， 減輕酸中毒，避免過(guò)分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上改善休克期組織器官的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥， 并具有一定免疫調(diào)理作用，改善預(yù)后，提高搶救成功率。 臨床實(shí)施尚須進(jìn)一 步探討 ，限制性液體復(fù)蘇期最適當(dāng)?shù)墓嘧骸?復(fù)蘇液體種類(lèi) 、嚴(yán)重失血性休克及顱腦損傷休克的患者是否適用等問(wèn)題 ，可能具有的和潛在危險(xiǎn)性也需深入研究。 反映組織灌注和氧供的監(jiān)測(cè)指標(biāo) ，如堿缺失、 胃粘膜 pH、血清乳酸水平等測(cè)定的意義也有待進(jìn)一