偏頭痛診斷與急性治療策略.ppt

1、偏頭痛診斷與急性治療策略,歐立停（苯甲酸利扎曲普坦片）,WHO將嚴(yán)重偏頭痛定為最易致殘慢性病，類同癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病，且其發(fā)病率為9.3%.,背 景,偏頭痛,腦結(jié)構(gòu)的改變,Curr Opin Neurol 2014, 27:309314,Recent large populationbased studies sustain the notion of increased prevalence of white matter abnormalities in migraine, and possibly of silent infarct-like lesions. 最近基于大量人群的

2、很多研究都支持這個(gè)觀點(diǎn)：偏頭痛患者白質(zhì)異常率增大且可能出現(xiàn)梗死樣損傷。,偏頭痛與腦結(jié)構(gòu)異常,偏頭痛與缺血性中風(fēng),Lancet Neurol 2012; 11: 92100,偏頭痛診斷流程,詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢,明確繼發(fā)性頭痛類型,是否為該頭痛的病因,結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)引起頭痛的疾病,分析頭痛的臨床特征,有無(wú)值得警惕的發(fā)現(xiàn),有,有,否,無(wú),是,無(wú),有不典型之處,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,偏頭痛,其他原發(fā)性頭痛,第一步：排除繼發(fā)性頭痛 第二步：鑒別原發(fā)性頭痛癥狀 第三步：確定癥狀群的病因 第四步：識(shí)別伴隨癥狀

3、和加重因素 第五步：評(píng)估功能殘疾和頭痛發(fā)作特點(diǎn) 第六步：回顧先前治療，未實(shí)現(xiàn)的需求點(diǎn)和治療目標(biāo) 第七步：制定治療計(jì)劃,7步管理偏頭痛,頭痛的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間 頭痛的伴隨癥狀： 原發(fā)性頭痛：伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及其他自主神經(jīng)癥狀 繼發(fā)性頭痛：常伴有發(fā)熱、抽搐、偏癱、意識(shí)障礙等癥狀 頭痛的誘因：是否與月經(jīng)、勞累、緊張、飲食、氣候等因素有關(guān)； 前驅(qū)癥狀：頭痛前有無(wú)疲乏、情緒波動(dòng)、身體不適、視覺(jué)模糊、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常等癥狀； 加重或緩解因素：頭痛是否會(huì)因用力、咳嗽、打噴嚏、頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、行走、爬樓等日常體力活動(dòng)而加重，頭痛時(shí)患者是否不愿進(jìn)行這些日?；顒?dòng) 家族史，既往病史：偏頭痛有遺傳傾向,

4、病史采集頭痛發(fā)病史,血液檢查 主要用于排除顱內(nèi)或系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、內(nèi)環(huán)境紊亂、遺傳代謝類疾病等引起的頭痛 腦電圖 無(wú)助于頭痛的日常評(píng)估，但是可用于頭痛伴有意識(shí)障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況 腰椎穿刺 主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染和腦膜癌病及異常顱壓引起的頭痛 CT和MRI檢查：是了解頭痛是否源于顱內(nèi)器質(zhì)性病變的主要手段 經(jīng)顱多普勒超聲(無(wú)助于偏頭痛的診斷),輔助檢查排除部分繼發(fā)性頭痛,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,A. 符合B-D項(xiàng)特征的至少5 次發(fā)作 B. 頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無(wú)效)

5、持續(xù)4 72小時(shí) C. 至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征 1. 單側(cè)性 2. 搏動(dòng)性 3. 中或重度疼痛 4. 日?；顒?dòng)(如走路或爬樓梯)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng) D. 頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1 項(xiàng) 1. 惡心和(或)嘔吐 2. 畏光和畏聲 E. 不能歸因于其它疾病,偏頭痛規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)先兆偏頭痛,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,A. 符合B-D 特征的至少2次發(fā)作 B. 先兆至少有下列的1種表現(xiàn), 沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀: 1. 完全可逆的視覺(jué)癥狀, 包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如閃光、亮點(diǎn)、亮線)和(或)陰性表現(xiàn)(如視野缺損)

6、 2. 完全可逆的感覺(jué)異常, 包括陽(yáng)性表現(xiàn)(如針刺感)和(或)陰性表現(xiàn)(如麻木) 3. 完全可逆的言語(yǔ)功能障礙 C. 至少滿足下列的2項(xiàng) 1. 同向視覺(jué)癥狀和(或)單側(cè)感覺(jué)癥狀 2. 至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過(guò)程 5 分鐘, 和(或)不同先兆癥狀接連發(fā)生, 過(guò)程超過(guò)5 分鐘 3. 每個(gè)癥狀持續(xù)5 60 分鐘 D. 在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60 分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛, 頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項(xiàng) E. 不能歸因于其它疾病,偏頭痛規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)有先兆偏頭痛,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,(1)近3月內(nèi)是否

7、有1天因頭痛導(dǎo)致社會(huì)、職業(yè)、學(xué)習(xí)或日?；顒?dòng)受影響? (2)頭痛時(shí)有惡心或胃部不適嗎? (3)頭痛時(shí)怕光嗎? ID-migraine中有2個(gè)肯定回答者為陽(yáng)性 （問(wèn)卷的診斷預(yù)期值為93%, 診斷的敏感性為81%、特異性為75%）,偏頭痛快速篩查量表ID-migraine,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南（2011版）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85 Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R,et al. Neurology. 2003，61:375382,典型偏頭痛的病理進(jìn)程,疼痛,腦膜,三叉神經(jīng)節(jié),三

8、叉神經(jīng)尾側(cè)核,皮層擴(kuò)散性抑制,丘腦,神經(jīng)源性炎癥,激活腦膜三叉神經(jīng),痛覺(jué)持續(xù)狀態(tài),外周致敏 （一級(jí)致敏）,三叉神經(jīng)尾側(cè)核持續(xù)激活,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,中樞致敏 （二級(jí)致敏）,皮層異常活動(dòng),神經(jīng)源性炎癥,三叉神經(jīng)末梢釋放 舒血管活性神經(jīng)肽,血管擴(kuò)張，水腫,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neuros

9、ci. 2003;4:386398。,三叉神經(jīng)尾側(cè)核激活,突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì)到突觸后膜,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,以往曾將偏頭痛診斷為“血管性頭痛” 或“血管神經(jīng)性頭痛”。1988年后，國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(IHS)就不再推薦使用 血管源性頭痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類 因頭部血管舒縮功能障礙引起的頭痛，稱為原發(fā)性血管性頭痛（多指偏頭痛） 有明確的腦血管疾病(如腦卒中、顱內(nèi)血腫、腦血管炎等)所致的頭痛，稱為繼發(fā)性頭痛 而現(xiàn)在的“

10、血管性頭痛”則屬于繼發(fā)性頭痛,偏頭痛是不是血管性頭痛？,偏頭痛是一種血管性頭痛？,偏頭痛是一種神經(jīng)血管性頭痛！,偏頭痛是一種血管性頭痛？,偏頭痛急性治療策略,明確診斷 對(duì)患者進(jìn)行疾病認(rèn)識(shí)教育 制定適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和調(diào)整患者的期望值，讓病人積極參于治療 擬訂治療計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化治療 根據(jù)具體患者頭痛的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀，頭痛對(duì)患者的影響程度，患者對(duì)具體藥物的反應(yīng)與耐受情況以及患者的合并癥(心臟病、妊娠、未控制的高血壓) 等選擇治療方案 鼓勵(lì)患者尋找和避免誘發(fā)因素,偏頭痛治療通則,Stephen D. Silberstein.偏頭痛循證指南美國(guó)神經(jīng)病學(xué)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分委會(huì)報(bào)告J.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜

11、志,2003,3.3(1):60-67,偏頭痛的治療是整合的處置過(guò)程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,國(guó)內(nèi)外指南推薦的偏頭痛治療藥物,時(shí)間,開(kāi)始發(fā)作,曲普坦類藥物（級(jí)證據(jù)） ： 5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑 曲普坦類藥物可快速終止或顯著減輕80%患者的偏頭痛,麥角胺類（級(jí)證據(jù)） 血管收縮劑 禁忌：孕婦，外周血管疾病及冠狀動(dòng)脈疾病患者,鎮(zhèn)痛劑 NSAINs：阿司匹林，布洛芬，甲氯芬那酸對(duì)于緩解輕中度偏頭痛有一定療效 重度偏頭痛可能需要阿片類如可卡因，哌替啶,減輕偏頭痛發(fā)作頻率和程度（發(fā)作期不可用） -受體阻滯劑：

12、普萘洛爾 三環(huán)類抗抑郁藥物 抗癲癇藥物 鈣通道阻滯劑：氟桂利嗪,緩解期 偏頭痛發(fā)作間期，沒(méi)有明顯的病理癥狀,前驅(qū)先兆期 頭痛出現(xiàn)前有視覺(jué)障礙 伴隨動(dòng)脈血管收縮， 5-HT釋放等,頭痛期 頭痛，惡心，嘔吐 伴隨有大腦血管擴(kuò)張， 5-HT濃度低于正常水平,預(yù)防性治療藥物,發(fā)作期急性治療藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,偏頭痛患者對(duì)治療的五大期望,快速緩解頭痛 快速改善伴隨癥狀 恢復(fù)正常功能 不良反應(yīng)更小 減少發(fā)作頻率和程度,急性治療,急性治療目的,快速止痛 持續(xù)止痛 緩解伴隨癥狀 恢復(fù)患者日常功能 減少醫(yī)療資源

13、浪費(fèi),急性治療有效指標(biāo),2小時(shí)后無(wú)痛 2小時(shí)后疼痛改善 由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無(wú)痛（或VAS評(píng)分下降50%以上） 療效可重復(fù)性（一致性） 3次發(fā)作中有2次以上有效 24小時(shí)內(nèi)無(wú)頭痛再發(fā)或無(wú)須再次服藥,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,急性期治療目的及有效指標(biāo),正確的急性治療可使患者2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常狀態(tài)，回到日常工作和生活中,急性期治療藥物,特異性治療 曲普坦類藥物：利扎曲普坦，舒馬曲普坦等 麥角胺類藥物：二氫麥角胺 非特異性治療 鎮(zhèn)痛藥：如NSAIDs及其復(fù)方制劑 止吐藥：甲氧氯普胺、多潘立酮等 阿片類：僅用于其他藥

14、物無(wú)效時(shí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,40年代前,60年代,90年代,近代,未進(jìn)行明確的發(fā)病機(jī)制研究，僅進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療 非甾體抗炎藥、阿片類藥物,Wolff提出偏頭痛發(fā)病機(jī)理的血管源學(xué)說(shuō)，認(rèn)為頭痛是由顱外 血管擴(kuò)張，血管周圍組織產(chǎn)生多肽導(dǎo)致炎癥而誘發(fā)頭痛 麥角生物堿、非甾體抗炎藥,三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)提出三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)是偏頭痛傳導(dǎo)通路 第一代曲普坦類藥物 舒馬曲普坦,偏頭痛是由皮層擴(kuò)散性抑制引起，三叉神經(jīng)系統(tǒng)激活，外周和中樞敏化所致 第二代曲普坦類藥物利扎曲普坦,偏頭痛的急性治療史,歐立停,偏頭痛治療的用藥強(qiáng)度

15、應(yīng)與頭痛的嚴(yán)重程度一致： 即對(duì)病人及其發(fā)作進(jìn)行分級(jí)，以便選擇不同的治療(分級(jí)治療)；不要繼續(xù)使用無(wú)效以及不能耐受的藥物(階梯治療) 用曲普坦類等特異性藥物治療中重度偏頭痛及非特異性藥物療效欠佳的輕中度偏頭痛患者 有劇烈惡心、嘔吐的頭痛患者應(yīng)采取非口服給藥，并加用止吐劑 對(duì)于其他治療無(wú)效的嚴(yán)重偏頭痛患者，應(yīng)備有應(yīng)急藥物 預(yù)防藥源性頭痛 一般只對(duì)每周頭痛2 天的患者進(jìn)行頭痛發(fā)作期藥物治療，頻繁過(guò)量使用發(fā)作期藥物者建議給予預(yù)防治療,急性治療用藥原則,Stephen D. Silberstein.偏頭痛循證指南美國(guó)神經(jīng)病學(xué)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分委會(huì)報(bào)告J.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2003,3.3(1):60-67,急

16、性藥物治療方案分層治療,視覺(jué)模擬評(píng)分法,輕中度偏頭痛（NSAIDs）,中重度偏頭痛（曲普坦類）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,NSAIDs劑量及推薦等級(jí),多用于輕、中度偏頭痛發(fā)作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,1990s開(kāi)始用于偏頭痛發(fā)作期治療 5-HT1B/1D 受體激動(dòng)劑 第一代：舒馬曲普坦（1991年荷蘭上市） 第二代：利扎曲普坦（1998年），佐米曲普坦（1997年） 第二代相比第一代特點(diǎn)：可以通過(guò)血腦屏障（BBC）

17、，作用于腦干等中樞,曲普坦類中重度偏頭痛（I級(jí)證據(jù)）,曲普坦類藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征,N Engl J Med 2002; 346(4):257-270,MAO=單胺氧化酶 CYP450=細(xì)胞色素P450,曲普坦類藥物有很好的研究證據(jù),可用于中、重度偏頭痛發(fā)作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組,中國(guó)偏頭痛診斷治療指南J.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17, ( 2):65-85,曲普坦類藥物外周作用機(jī)制,抑制三叉神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽,使已擴(kuò)張水腫的血管恢復(fù)正常,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat

18、Rev Neurosci. 2003;4:386398。,曲普坦類藥物中樞作用機(jī)制,歐立停抑制突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,曲普坦類藥物的藥理作用,皮層擴(kuò)散性抑制,神經(jīng)源性炎癥,激活腦膜三叉神經(jīng),痛覺(jué)持續(xù)狀態(tài),外周致敏 （一級(jí)致敏）,三叉神經(jīng)尾側(cè)核持續(xù)激活,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat R

19、ev Neurosci. 2003;4:386398。,中樞致敏 （二級(jí)致敏）,皮層異?；顒?dòng),疼痛,腦膜,三叉神經(jīng)節(jié),三叉神經(jīng)尾側(cè)核,丘腦,頭痛消失,曲普坦類藥物的心血管安全性,體外研究表明，利扎曲普坦可以使得人離體冠狀動(dòng)脈收縮EC50（達(dá)到血管收縮最大程度的50%所需要的濃度）為448nmol/L，而健康人口服利扎曲普坦所達(dá)到的最大血藥濃度Cmax(74nmol/L)。在患者正常的冠狀動(dòng)脈循環(huán)中，利扎曲普坦治療性的血漿濃度不太可能會(huì)造成心肌缺血,Circulation. 1998;98:25-30,口服曲普坦類藥物(5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑)偏頭痛急性治療:53項(xiàng)臨床試驗(yàn)薈萃分析,by

20、Michel D. Ferrari, Krista I. Roon, Richard B. Lipton, Peter J. Goadsby (Lancet 2001;358:1668-1675),0,20,40,60,80,50,70,10,30,90,100,患者對(duì)藥物治療期望排名,Adapted from Lipton RB et al. Headache 1999;39(suppl 2):S20-S26. *Most commonly selected as important or very important.,% 偏頭痛患者反饋比例(n=688),不再?gòu)?fù)發(fā)*,快速起效*,無(wú)副作用

21、,緩解伴隨癥狀,給藥方便,頭痛完全消失*,87%,86%,83%,79%,76%,56%,目的 評(píng)價(jià)已上市的曲普坦類藥物(5HT1B/1D 激動(dòng)劑) 臨床實(shí)驗(yàn)，以便在偏頭痛急性治療中選擇成功性最高的曲普坦 研究設(shè)計(jì) 試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)、雙盲、對(duì)照（安慰劑或者陽(yáng)性對(duì)照）的臨床試驗(yàn) 患者：符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的中度或重度偏頭痛患者（年齡1865周歲） 在偏頭痛發(fā)作的8小時(shí)內(nèi)采取治療 使用臨床推薦劑量的口服曲普坦藥物進(jìn)行治療 用四級(jí)頭痛標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分頭痛分級(jí) 該獨(dú)立研究一共包括24089名患者參與的53項(xiàng)臨床試驗(yàn)，發(fā)表在Lancet雜志上,曲普坦類藥物薈萃分析背景,Adapted from Ferrar

22、i MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.,0,20,40,60,80,50,70,10,30,Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,2 h頭痛緩解率* (95% CI),% Patients (N=24,089),偏頭痛2小時(shí)緩解率,2 h頭痛消失率* (

23、95% CI),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,0,10,20,30,40,% 患者百分率 (N=24,089),50,偏頭痛2小時(shí)消失率,0,10,20,30,40,頭痛持續(xù)消失率* (95% CI),% Patients (N=24,089),Adapted from Ferrar

24、i MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,偏頭痛24小時(shí)持續(xù)消失率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,至少2/3次頭痛發(fā)作在2h緩解率* (95% CI),%患者百分比(N=24,089),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675

25、. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,依立曲普坦 40 mg,同一患者多次發(fā)作一致率（緩解）,0,10,20,30,40,50,60,% 患者百分比 (N=24,089),至少2/3次頭痛發(fā)作在2h消失率* (95% CI),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675. *Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,依立曲普坦 40 mg,同一患者多次發(fā)作一致率（消失）,本次薈萃分析中所有曲普坦類藥物耐受良好 所有曲普坦類藥物安全性無(wú)優(yōu)劣之分 安全性需要通過(guò)進(jìn)行大規(guī)模、長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)的評(píng)估獲得,Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.,安全性和耐受性概述,0,20,4