自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄血栓的介入診療

1、2020/9/25,.,1,自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄/血栓的介入診療,海南省人民醫(yī)院 血液凈化中心 白亞飛,.,目前AVF的問題,隨著透析技術(shù)進(jìn)步透析齡延長，血管通路并發(fā)癥增加。 AVF狹窄/血栓為常見并發(fā)癥。,2020/9/25,.,3,AVF狹窄/血栓的介入診療,介入治療的指證 介入治療常用器械 AVF狹窄/血栓的診療 介入治療術(shù)后評估 介入治療常見并發(fā)癥,2020/9/25,.,4,AVF狹窄/血栓的診斷,任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快行影像學(xué)檢查，包括： 1、彩色多普勒超聲； 2、CT血管成像（CT angiograghy）； 3、數(shù)字減影血管造影（Digital

2、 Subtraction Angiograghy DSA）； 其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,2020/9/25,.,5,AVF狹窄分型, 型狹窄：AVF吻合口及吻合口近心端附近的狹窄 型狹窄：AVF穿刺部位的狹窄 型狹窄： AVF相關(guān)的回流大靜脈或中心靜脈的狹窄 型狹窄：AVF供血動脈的狹窄,2020/9/25,.,6,AVF狹窄/血栓的介入診療,介入治療的指證 介入治療常用器械 AVF狹窄/血栓的診療 介入治療術(shù)后評估 介入治療常見并發(fā)癥,2020/9/25,.,7,AVF介入治療指證,AVF直徑狹窄率大于50%，且具有下列一個或多個臨床/生理異常： 1、體格檢查異常，包括：上肢有無腫脹，有無側(cè)

3、支靜脈循環(huán)，拔針后出血時間延長，搏動或震顫發(fā)生變化； 2、AVF血流量下降； 3、透析時靜脈壓力明顯升高； 4、再循環(huán)測定明顯異常； 5、無法解釋的透析劑量下降。 2006年K/DOQI血透血管通路臨床實踐指南與建議,AVF狹窄管腔面積減少70%以上，且具有 1、血流量減少 2、靜脈壓升高 3、體格檢查異常（震顫或搏動減弱） 歐洲血管外科學(xué)會2018版血管通路臨床實踐指南,2020/9/25,.,8,AVF狹窄/血栓的介入診療,AVF介入治療的指證 介入治療常用器械 AVF狹窄/血栓的診療 介入治療術(shù)后評估 介入治療常見并發(fā)癥,2020/9/25,.,9,AVF介入治療常用器械,基本設(shè)備：DS

4、A機器，顯示器，高壓注射器，手術(shù)床，監(jiān)護儀，防護服等。,2020/9/25,.,10,AVF介入治療常用器械,手術(shù)器械： 穿刺針 導(dǎo)絲 血管鞘 擴張球囊 壓力泵,2020/9/25,.,11,AVF介入治療常用器械,穿刺針： 其作用是穿刺血管，將導(dǎo)絲引入血管和置入血管鞘，是介入診斷、治療術(shù)中的重要器械之一。常用的是二部件穿刺針：由外套管和針芯構(gòu)成。,2020/9/25,.,12,AVF介入治療常用器械,血管鞘： 主要用于注射藥物或造影，引導(dǎo)導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管、支架等血管內(nèi)器具順利地進(jìn)入血管。由外鞘、擴張器和短導(dǎo)絲組成。,2020/9/25,.,13,AVF介入治療常用器械,導(dǎo)絲： 作用： 1、導(dǎo)入

5、作用； 2、開通作用； 3、支撐作用； 4、交換作用。 常用： 長度150cm、260cm；直徑 0.018“、0.035“。,2020/9/25,.,14,AVF介入治療常用器械,造影導(dǎo)管： 作用：1、注入造影劑 ；2、建立通道 ；3、輔助支撐或開通 。 常用：4F、5F單彎造影導(dǎo)管。,2020/9/25,.,15,AVF介入治療常用器械,壓力泵：由壓力表和充壓裝置組成；為球囊提供壓力。,2020/9/25,.,16,AVF介入治療常用器械,球囊: 1、根據(jù)球囊材料特點：順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性球囊； 2、根據(jù)設(shè)計特點：普通球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊、藥物涂層球囊； 3、根據(jù)球囊的耐壓能力

6、：低壓球囊、高壓球囊、超高壓球囊。,2020/9/25,.,17,AVF狹窄/血栓的介入診療,AVF介入治療的指證 介入治療常用器械 AVF狹窄/血栓的診療 介入治療術(shù)后評估 介入治療常見并發(fā)癥,2020/9/25,.,18,AVF介入治療步驟,1、通路穿刺 2、置入血管鞘 3、血管造影 4、置入導(dǎo)絲及球囊 5、球囊擴張 6、確定療效 7、拔鞘止血,2020/9/25,.,19,AVF介入治療步驟,1、入路選擇：靜脈入路或動脈入路 理想的入路：位置表淺、易于穿刺、與病變距離近、易止血。 盡量選擇血管腔寬大的部位，減少穿刺并發(fā)癥； 管腔較細(xì)者可以選擇超聲引導(dǎo)下穿刺； 向吻合口方向穿刺，常用于治療

7、和型狹窄； 向靜脈流出道近心端穿刺，常用于治療和型狹窄； 避免穿刺病變部位，感染部位，假性動脈瘤急性期及嚴(yán)重鈣化的血管部位； 盡量單一入路，復(fù)雜病變可以選擇多入路。,2020/9/25,.,20,AVF介入治療步驟,2、置入血管鞘： 選擇合適的血管鞘（5-7F），血管鞘置入4-6cm以避免術(shù)中退出。,2020/9/25,.,21,AVF介入治療步驟,3、血管造影： 注入造影劑顯示流入道、吻合口、流出道直至上腔靜脈； 可以阻斷血管鞘上方靜脈逆向造影或使用造影導(dǎo)管至動脈端造影。,2020/9/25,.,22,3、血管造影：狹窄,發(fā)現(xiàn)狹窄,2020/9/25,.,23,3、血管造影：狹窄,發(fā)現(xiàn)狹窄,

8、未全程造影有時會漏過近心端的狹窄或閉塞,2020/9/25,.,24,3、血管造影：血栓 表現(xiàn)為充盈缺損，造影劑沿血管壁行走，并包繞血栓，呈恒定的充盈缺損影。 疏松的血栓表現(xiàn)為柱形或條樣的充盈缺損，可以呈中心性或偏于一側(cè)，缺乏造影劑包繞的部分表示血栓與管壁有粘連。 造影劑柱突然中斷或部分不顯影斷端可呈凹陷狀，表示血管內(nèi)腔被血栓完全閉塞。,造影發(fā)現(xiàn)血栓,2020/9/25,.,25,AVF介入治療步驟,4、置入導(dǎo)絲及球囊： 發(fā)現(xiàn)病變后沿導(dǎo)絲置入球囊至病變部位；,2020/9/25,.,26,AVF介入治療步驟,5、球囊擴張： 球囊擴張后維持1-3分鐘,2020/9/25,.,27,AVF介入治療

9、步驟,6、確定療效： 擴張后取出球囊，再次造影確定療效，核查有無并發(fā)癥；,2020/9/25,.,28,AVF介入治療步驟,7、拔鞘止血： 治療效果滿意，取出導(dǎo)絲，拔除血管鞘，止血。 止血：1、機械壓迫止血；2、皮膚縫合止血：8字縫合或荷包縫合。,2020/9/25,.,29,AVF閉塞介入治療,女性，47歲， 因“維持性血液透析2年余，左前臂AVF閉塞6天”于2018-10-26入院， 診斷：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。 擬行PTA手術(shù),造影發(fā)現(xiàn)橈動脈近心端狹窄，遠(yuǎn)心端血栓形成并閉塞,2020/9/25,.,30,AVF閉塞介入治療,女性，47歲， 因“維持性血液透析2年余，左

10、前臂AVF閉塞6天”于2018-10-26入院， 診斷：高血壓腎病，CKD5期，左前臂AVF閉塞。,術(shù)后造影,2020/9/25,.,31,AVF介入治療,AVF同一病變在3個月內(nèi)實行2次及以上PTA，需考慮采取外科手術(shù)修復(fù)。以下情況可以考慮支架置入： 1、外科無法實行手術(shù)的病變； 2、外科手術(shù)禁忌癥者； 3、PTA引起的血管破裂。,2020/9/25,.,32,AVF介入治療,中心靜脈狹窄首選PTA治療，在以下情況時可考慮支架置入。 1、PTA治療后狹窄彈性回縮大于50%； 2、3個月內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。 如果PTA治療失敗結(jié)扎內(nèi)瘺,2020/9/25,.,33,AVF狹窄/血栓的介入診療,AVF介

11、入治療的指證 介入治療常用器械 AVF狹窄/血栓的診療 介入治療術(shù)后評估 介入治療常見并發(fā)癥,2020/9/25,.,34,AVF介入治療術(shù)后評估,技術(shù)成功：介入治療后殘余狹窄小于30%； 臨床成功：介入治療后AVF功能得到改善，并且至少經(jīng)歷一次完整的透析過程。,2020/9/25,.,35,AVF狹窄/血栓的介入診療,AVF介入治療的指證 介入治療常用器械 AVF狹窄/血栓的診療 介入治療術(shù)后評估 介入治療常見并發(fā)癥,2020/9/25,.,36,AVF介入治療常見并發(fā)癥,1、內(nèi)皮撕裂 2、靜脈破裂 3、血管痙攣 4、球囊破裂,2020/9/25,.,37,AVF介入治療常見并發(fā)癥,1、內(nèi)皮

12、撕裂： PTA治療成功往往是因為撕裂了狹窄處的血管內(nèi)膜 有時可能影響AVF血流量，可行球囊低壓擴張壓迫，通?？色@得成功。,2020/9/25,.,38,AVF介入治療常見并發(fā)癥,2、靜脈破裂：血腫形成 評估血腫情況， 1級血腫：為穩(wěn)定、非進(jìn)展性且不影響通路血流量。無需特殊處理 2級血腫：為穩(wěn)定性血腫，但影響通路血流量。 球囊至破口部位低壓擴張球囊4-5分鐘，并體外壓迫血腫部位，再次造影確認(rèn)通路血流量是否恢復(fù)，若恢復(fù)，且血腫穩(wěn)定，無需進(jìn)一步治療，否則可考慮支架置入。 3級血腫：是因靜脈完全或接近完全破裂所致的不穩(wěn)定血腫，后果嚴(yán)重。 首要目標(biāo)是阻止血腫繼續(xù)進(jìn)展，一旦發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)機械壓迫阻止血腫繼續(xù)發(fā)展，支架置入，若不成功則需閉塞內(nèi)瘺。,2020/9/25,.,39,AVF介入治療常見并發(fā)癥,3、血管痙攣：介入器械觸及血管均可