食管癌放射治療靶區(qū)勾畫--cui.ppt

1、食管癌放射治療靶區(qū)勾畫,解 剖,食管是連接咽與胃的通道。上端起自環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)?shù)诹i椎水平。下端第11胸椎水平止于賁門 成人男性25-30cm，女性為 23-28cm，由上門齒到食管末端為40cm，到隆突為24cm，到胸廓入口18cm，到食管起始部為 15cm。 3個生理狹窄：食管入口處、主動脈弓及隔肌入口處,頸段： 食管從入口（下咽部）到胸骨切跡 上胸段： 胸骨切跡至氣管分叉 中、下胸段： 氣管分叉到賁門入口間再一分為二,食道的分段方法,食管的淋巴引流 based on lymphoscintigraphy from Tanabe et al. 1987,局部失敗 7080% 轉(zhuǎn)移 20

2、% 尸檢轉(zhuǎn)移 50%,常規(guī)放療失敗,常規(guī)放療設(shè)野時以食管腔為中心，經(jīng)典的照射野大小 (前寬6.0 cm，后斜野5.0 cm)80%90%的等劑量曲線不能包全腫瘤,管 腔 為 中 心 常 規(guī) 野,擴(kuò)大照射野，前寬8.0 cm，后斜野6.0 cm，80%90%的等劑量曲線仍不能包全腫瘤,管 腔 為 中 心 擴(kuò) 大 野,3D-CRT vs IMRT,確定GTV的手段,食道鋇餐透視 食道鏡與毛刷、活檢 腔內(nèi)超聲 CT PET,確定GTV的手段-食道鋇餐透視,病變的部位、長度、粘膜改變,是否有潰瘍穿孔征象以及X線病理分型 食道的形態(tài)及運(yùn)動功能改變 早期：局限黏膜皺襞增粗和斷裂，局限性管壁僵硬；局限小的充

3、盈缺損 晚期： 充盈缺損、管腔狹窄和梗阻,確定GTV的手段-食道鏡檢查,范圍 多中心病灶 細(xì)胞/病理學(xué),確定GTV的手段-腔內(nèi)超聲檢查,腫瘤浸潤深度（T分期）：準(zhǔn)確性75%-90% （CT49%-59%） 淋巴結(jié)評估：準(zhǔn)確性70%-90% （CT46%-58%） 局限性：食道癌與周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系評價困難，對靶區(qū)勾畫幫助有限；食道狹窄無法檢查；運(yùn)出轉(zhuǎn)移不能評價,確定GTV的手段-CT檢查,最常用的臨床評估和靶區(qū)勾畫手段 正常食管壁的厚度3mm，5mm-異常 盡管CT不能分辨食管壁的各層，但若腫瘤與周圍正常結(jié)構(gòu)間的脂肪層消失，常為T4 在CT斷層上，腫瘤近頭端的病變借助于擴(kuò)張食道的空氣或積液較易

4、區(qū)分；但近足端則相對困難，與鋇餐透視相比，有時低估3cm長的腫瘤 淋巴結(jié)評價：縱隔/腹部-短徑大于1cm, 鎖骨上-短徑大于0.5cm 頸胸腹部淋巴結(jié)CT檢查的不確定性：準(zhǔn)確性：61-90%；敏感性：8-75%；特異性：60-98%,Rice T 2000; Saunders HS 1997,確定GTV的手段-PET檢查,92%-100%食管癌高代謝 淋巴結(jié)檢查的特異性：98%；敏感性：43% 基于CT靶區(qū)勾畫的有益補(bǔ)充,不同方法分期的效率(%) Kelsen,et al.Gastro-int Oncol.2002; P252-257,Study test Sensitivity Specif

5、icity FP FN T3/T4 V.S T1/T2 EUS 96 89 5 7 CT 91 48 7 5 MRI 45 79 64 15 N0/N1 EUS 81 66 16 37 CT 51 72 25 54 PET 49 90 11 48 M1a(CLN) EUS 66 97 9 17 CT 58 9 29 13 -綜合24篇文章,正常食管壁厚度,共測量82例 頸段食管壁厚度為4.71.1mm 胸上段 4.10.9mm 胸中段 4.01.1mm 胸下段 4.31.1mm 最厚處達(dá)7.6mm,一、較早期食管癌（臨床-A）,食管癌放射治療靶區(qū)定義： 勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)： GTV：以影象學(xué)（如食

6、管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后將解剖屏障包括做調(diào)整。 PTV1：CTV1+0.3cm CTV2：包括預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū) 上段：鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)。 中段：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)。 下段：食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、噴門周圍的淋巴結(jié)引流區(qū) 病變上下（在GTV基礎(chǔ)上下方向）各外放3-5cm。 PTV2：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5-0.7cm。,放療劑量： 95%PTV60Gy/30次

7、（2Gy/次）+選擇性腔內(nèi)放療。 或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV1 20Gy/10次,二、中晚期食管癌 （原發(fā)腫瘤較大（T3）和/或CT掃描片顯示腫大淋巴結(jié)-b-）,勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)： GTV：以影象學(xué)（如食管造影片）和內(nèi)窺鏡（食管鏡和/腔內(nèi)超聲）可見的腫瘤長度。CT片（縱隔窗和肺窗）顯示原發(fā)腫瘤的（左右前后）大小為GTV和CT片顯示腫大淋巴結(jié)（如腫大淋巴結(jié)遠(yuǎn)離原發(fā)灶或/和觸診可確定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位如鎖骨上淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)為GTVnd。 CTV：包括GTV和GTVnd+預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)（各段食管靶區(qū)勾畫的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2相同） PTV：在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5cm

8、。,單一放療劑量： 95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）,推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療 建議方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天 5-Fu 450-500mg/m2*5天 28天為一周期*2個周期 1-3月后鞏固化療3-4周期 同步放化療時的放療劑量：95%PTV 60Gy/30次（2Gy/次）,術(shù)后放射治療,一、完全切除手術(shù)后（根治性手術(shù)）a（T2-2N0M0淋巴結(jié)陰性組）患者：推薦進(jìn)行術(shù)后預(yù)防性放射治療,勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：,1、胸上段（CTV）：上界：環(huán)甲膜水平 下界：隆突下3cm 包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)

9、。 2、胸中段（CTV）：上界為胸1椎體的上緣包括鎖骨頭水平氣管周圍的淋巴結(jié)，包括相應(yīng)縱隔的淋巴結(jié)引流區(qū)（食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)） 下界：為瘤床下緣2-3cm PTV：在CTV基礎(chǔ)上外放0.5cm。,處方劑量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6周,二、b-期（該期患者推薦放療化療同時進(jìn)行）,勾畫靶區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)：,1、上段食管癌患者的照射范圍（CTV）與淋巴結(jié)陰性組相同： 上界：環(huán)甲膜水平 下界：隆突下3-4cm 包括吻合口、食管旁、氣管旁、下頸、鎖骨上、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。 2、中下段食管癌（CTV）

10、： CTV；原發(fā)病變的長度+病變上下各外放5cm+相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。（按此標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)時，中段食管癌患者的上界建議設(shè)在T1上緣，便于包括2區(qū)的淋巴結(jié)引流區(qū)） PTV：在CTV基礎(chǔ)上外放0.5cm。,處方劑量：,95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次（2Gy/次） 靶體積內(nèi)劑量均勻度為95-105%的等劑量曲線范圍內(nèi)，PTV：93-107%。,三、姑息手術(shù)：所見肉眼不凈或病理不凈（注：切緣為原位癌者除外）者都應(yīng)進(jìn)行放射治療。,正常組織劑量,肺平均劑量13Gy，雙肺V20 30%，雙肺V30 20%。 脊髓劑量：平均劑量9Gy-21Gy和0體積 45Gy/6周。 心臟：V40 50% 術(shù)后胸胃：V40 50%（不能有高劑量點(diǎn)）,腹部淋巴結(jié)分組簡介,1區(qū) 賁門左淋巴結(jié) 2區(qū) 賁門右淋巴結(jié) 3區(qū) 胃小彎淋巴結(jié) 4區(qū) 胃大彎淋巴結(jié) 5區(qū) 幽門上淋巴結(jié) 6區(qū) 幽門下淋巴結(jié) 7區(qū) 胃左動脈干淋巴結(jié) 8區(qū) 肝總動脈淋巴結(jié) 9區(qū) 腹腔干周圍淋巴結(jié) 10區(qū) 脾門淋巴結(jié) 11區(qū) 脾動脈干淋巴結(jié) 12區(qū) 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié) 13區(qū) 胰后淋巴結(jié) 14區(qū) 腸系膜根部淋巴結(jié) 15區(qū) 結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié) 16區(qū)