疼痛基礎知識

1、疼痛 (Pain),.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,目錄,疼痛的定義及相關概念,疼痛的分類,傷害感受性疼痛的發(fā)生機制,疼痛的治療,疼痛的評估,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗?！?-1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO) Pain “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. ” -1994，國際疼痛學會（IASP）,1-1疼痛

2、的定義,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,1-2 疼痛的相關概念,痛覺超敏（hyperalgesia） An increased response to a stimulus which is normally painful. 對正常情況下可引起痛覺的刺激產(chǎn)生了增強的痛覺感受。 異常痛覺（allodynia） Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain. 對正常情況下不應引起痛覺的刺激產(chǎn)生了痛覺感受。,-1994，國際疼痛學會（IASP）,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,1-3 痛覺敏化：痛覺超敏和異常痛覺,疼痛強度,10 8 6

3、 4 2 0,刺激強度,正常疼痛反應,疼痛反應的敏感性增強,刺激導致的疼痛強度x 疼痛反應的敏感性增強,刺激導致的疼痛強度X正常疼痛反應,損傷,痛覺超敏hyperalgesia,異常痛覺 allodynia,Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1980.,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,學習回顧,疼痛的定義及相關概念,疼痛 痛覺超敏(Hyperalgesia) 異常痛覺(Allodynia) 使用疼痛曲線圖解釋痛覺超敏和異常痛覺,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,目錄,疼痛的定義，相關概念,疼痛的分類,疼痛的發(fā)生機制,疼痛的評估,疼痛的治療,.,僅限輝

4、瑞內(nèi)部培訓使用,2. 疼痛的分類,疼痛程度 持續(xù)時間,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,2-1 疼痛-按程度分類,程度分級法VRS（verbal rating scale, VRS） 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,數(shù)字分級法NRS（Numerical Rating Scale）,視覺模擬法VAS（Visual Analogue Scale, VAS）cm/mm,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,2-2 疼痛-按持續(xù)時間分類,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓對慢性疼痛的定義為持續(xù)3個月以上,相對短暫的持續(xù)時間（數(shù)小時或數(shù)周,通常3個月） 術后疼痛 損傷,持續(xù)時間較長（數(shù)月或數(shù)年，36個月） 通常伴隨疾病進展 非癌性

5、疼痛或癌性疼痛,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,持續(xù)時間 程度,疼痛的分類,學習回顧,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,目錄,疼痛的定義，相關概念,疼痛的分類,疼痛的發(fā)生機制,疼痛的評估,疼痛的治療,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,大腦感覺皮層 丘腦 脊髓,3-1 痛覺傳遞通路,外周神經(jīng)末梢 傷害感受器,刺激轉化為信號,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,3-1 外周的傷害感受性反應,傷害性刺激（溫度、化學、機械等）在感覺神經(jīng)的外周感受器轉化為動作電位（轉導）,傷害感受器、組織和炎癥細胞產(chǎn)生的一些物質可以影響轉導。包括緩激肽、神經(jīng)生長因子、前列腺素（PG），等等。,AMA module 1:pathophysiology

6、of pain and pain assessment 2007.,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,3-2 前列腺素（PG）的“放大”效應,PKA2,EP 受體,增強神經(jīng)元細胞膜的興奮性1,前列腺素E2 (PGE2),TTX-R Na+通道* (Nav1.8或Nav1.9)3,神經(jīng)元放電閾值降低1 興奮性增強,注：PKA-蛋白激酶A; PKC-蛋白激酶C TTX-R Na+通道：對河豚毒素不敏感型鈉離子通道 EP受體：PGE2受體,組織損傷可誘發(fā)COX-2表達 前列腺素類物質可以致敏外周傷害感受器1,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,+-+-+-+-+-+-+-+,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使

7、用,疼痛傳導通路COX-2在外周和中樞增加疼痛敏感性,脊髓丘腦束,外周神經(jīng),背角,背根神經(jīng)節(jié),疼痛,COX-2,上行傳入,下行調(diào)節(jié),外周傷害感受器,創(chuàng)傷,Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,3-1 急性傷害性疼痛的發(fā)生機制小結,傷害性刺激：如組織損傷 外周傷害感受器：化學信號（直接或合成后釋放，如COX-2PG）電信號 通過多級神經(jīng)元將傷害性刺激電信號傳遞至大腦 感知疼痛,疼痛的傳

8、導通路,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,阿片類藥物作用于中樞，阻斷疼痛信號的傳遞,阿片類藥物,,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,組織損傷，COX-2. PG 疼痛的傳導通路,學習回顧,疼痛的發(fā)生機制,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,目錄,疼痛的定義，相關概念,疼痛的分類,疼痛的發(fā)生機制,疼痛的評估,疼痛的治療,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,4-1 疼痛強度的評估,數(shù)字分級法（NRS） 程度分級法 Wong-Bakcr 臉,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,(1) 數(shù)字分級法 (NRS) 數(shù)字分級法用 010 代表不同程度的疼痛， 0 為無痛， 10 為劇痛。,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓,4-2 疼痛

9、強度的評估,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,(2) 根據(jù)主訴疼痛的程度分級法 (VRS 法),4-3 疼痛強度的評估,McCaffery, M., 8(3):113-21.,5-2 疼痛藥物治療阿片類藥物,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,等效劑量,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓 ,阿片受體亞型及激動受體后的作用,Pfizer Internal Use,阿片類藥物根據(jù)與阿片受體的親和力不同分為： 激動劑、部分激動劑、激動-拮抗混合劑、拮抗劑,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,阿片類藥物的不良反應,惡心、嘔吐 便秘 呼吸抑制 耐受和身體依賴 瘙癢 肌僵直、肌陣攣和驚厥 鎮(zhèn)靜和認知功能障礙 其他,成人手術后疼痛處理專

10、家共識，2009,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,5-2. 非甾體類抗炎藥-NSAIDs,NSAIDs 均具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用 NSAIDs 有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛和關節(jié)痛均有較好的鎮(zhèn)痛效果，對炎癥性疼痛療效更好 可用于術后鎮(zhèn)痛和癌性疼痛治療 長期應用無耐受性和成癮性 NSAIDs 的鎮(zhèn)痛作用機制主要在外周，是通過抑制局部的前列腺素 (PG) 合成而實現(xiàn)的 研究還證實其鎮(zhèn)痛作用也可能與中樞機制有關,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,5-3 疼痛治療的常用方法/概念,患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled analgeisa） 多模式鎮(zhèn)痛（

11、multimodal analgesia） 超前鎮(zhèn)痛（Preemptive analgesia）,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,PCA: 患者自控鎮(zhèn)痛更好實現(xiàn)了按需給藥,患者感覺疼痛時，通過計算機控制的微量泵主動向體內(nèi)注射既定劑量的藥物。 PCA 的臨床分類 ：靜脈 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神經(jīng)阻滯 PCA(PCNA) ，其中以 PCIA 和 PCEA 在臨床上最為常用。,麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,PCA有關副作用,惡心、嘔吐：發(fā)生率很高，主要由阿片類藥物引起。 尿潴留：多見，好發(fā)于老年男性病人。除可由阿片類

12、藥物引起外，腰骶部硬膜外用局麻藥也可引起。 皮膚瘙癢：較多見，主要由嗎啡引起，其發(fā)生是劑量依賴型的，即劑量越大，發(fā)生率越高。 下肢無力，活動受限：多由腰段PCA用局麻藥引起。 呼吸抑制：多由阿片類藥物引起。 PCA裝置有關的副作用：按鈕失靈、電源中斷、注藥泵意外破裂等。,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,多模式鎮(zhèn)痛的核心聯(lián)合不同作用機制的治療,Kehlet H, et al. Anesth Analg 1993;77:1049.,通過協(xié)同作用增強鎮(zhèn)痛效果 減少鎮(zhèn)痛藥物的用量 減少不良反應,聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減少，副作用相應降低，從而達到最大的效應/副作用比,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,用藥時間點：組織損傷發(fā)生前開始使用鎮(zhèn)痛治療，并在手術中及手術后維持使用,治療目的：防止術中及術后急性疼痛；防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生疼痛相關的病理改變；防止術后持續(xù)疼痛及慢性疼痛的發(fā)生,概念：保護外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受傷害性刺激的傳入，并預防疼痛傳遞相關的病理性改變,超前鎮(zhèn)痛：概念、用藥時間及治療目的,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,5-4 疼痛治療的相關概念,WHO癌痛三階梯 術后鎮(zhèn)痛三階梯,.,僅限輝瑞內(nèi)部培訓使用,WHO 癌痛藥物治療三階梯（1986）,非阿片類藥物（NSAIDs） 鎮(zhèn)痛輔助藥,弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥 非阿片