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文檔簡介

1、急診科醫(yī)師的臨床思維,溧 陽 市 中 醫(yī) 院 蔣 建 勝,臨床思維是醫(yī)師在診治病人過程中采集、分析和歸納相關(guān)信息,做出判斷和決定的過程。一般而言,急診科醫(yī)師和其它??漆t(yī)師一樣,通過詢問病史,體格檢查和必要的輔助檢查,排除其它疾病后得出診斷,再?zèng)Q定給予醫(yī)療干預(yù)(藥物或非藥物)。但是,由于急診病人的某些特點(diǎn),要求醫(yī)師的思維過程要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。,急診病人的特點(diǎn)包括:,1 處于疾病的早期階段,不確定因素多; 2 危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù); 3 來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo),而不是以某種病為主導(dǎo); 4 病情輕重相差甚大,從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停; 5 病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情

2、的期望值高。,根據(jù)病人的這些特點(diǎn),我們可以采用自我提問的方式,按以下過程進(jìn)行思考。,問題1:病人死亡的可能性有多大?,雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者,但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險(xiǎn)的。在針對(duì)急診科醫(yī)師的投訴中,部分就是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)病情估計(jì)不足所致。如果開始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮,將思維拉向極端的高度,可以保持相當(dāng)?shù)木X性。,由此將病人分為3類:,a高度可能性 即危重 病人,必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。 b中度可能性 即一般急病人,占急診大多數(shù),短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn),但不可掉以輕心。 c低度可能性 即非急癥 病人,病情穩(wěn)定,可以稍緩處理。,問題2: 是否需要立即采取

3、穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施?,在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療,這是急診科醫(yī)師有別于其它專科醫(yī)師之處。比如出血的病人先止血,疼痛的病人先止痛,氣促的病人先給氧,燥狂的病人先鎮(zhèn)靜,休克的病人先補(bǔ)液,懷疑骨折的病人先固定等,有人稱之為“先開槍,后瞄準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會(huì)做出相關(guān)的決定,但在思維時(shí)要反復(fù)問自己:,a這些措施是否對(duì)病人最有利 (利大于弊)? b這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次,維持到何時(shí)? c如果干預(yù)是錯(cuò)的,怎么辦?,問題3: 最可能的病因是什么?,分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結(jié)果,結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考,遵循“先常見病多發(fā)病,后少見病罕見病”和“盡量

4、用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路,根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分為3類:,a創(chuàng)傷性急癥 :由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。 b內(nèi)科性急癥:呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥,急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。 c特殊的急癥:兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等??频募卑Y。,問題4: 除了這個(gè)原因,還有沒有別的可能?,這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī),如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀,背后的病因五花八門。 醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷,比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂? 醫(yī)師應(yīng)自問

5、:,a這是唯一的病因嗎? b其它病因的可能性有多大,如何排除? c請(qǐng)哪些??漆t(yī)師幫助我?,問題5: 哪些輔助檢查是必需的?,急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)(常規(guī)、生化、酶等)、心電圖和X線片,進(jìn)一步的檢查有超聲、CT等。 比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果,相對(duì)忽略病史采集和體格檢查。 輔助檢查需要一定的時(shí)間,檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問:,a這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎? b如果檢查過程中病情惡化,怎么辦? c如果檢查結(jié)果是陰性,怎么辦?,問題6: 病人到急診科后,病情發(fā)生了什么變化?,急診病人處于疾病的早期,但往往不是極期,病情變數(shù)很大,可能向

6、好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展,也可能想惡化的趨勢(shì)演變。 在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí),不要忘記作再次估 ,以驗(yàn)證診斷是否正確,處理是否得當(dāng),以及病人對(duì)治療的反應(yīng)如何。 因此,急診觀察區(qū)(病房)是非常重要、不容忽視的診療場(chǎng)所。,醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮:,a病情穩(wěn)定 還是不穩(wěn)定 ? b病人對(duì)干預(yù)措施(藥物或非藥物)反應(yīng)如何,有無副作用? c是否需要增加其它干預(yù)措施?,問題7:往哪里分流作進(jìn)一步的診治?,一般情況下,病人在急診科的診治只是一個(gè)階段,之后就要考慮下一步的去向,包括: 取藥后回家繼續(xù)治療; 到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療; 急診觀察區(qū)留觀; 收入住院部相關(guān)病區(qū)

7、或ICU; 直接進(jìn)入手術(shù)室或介入治療室。,盡早做出病人去向的選擇可以得到其它??频膸椭共∪烁绔@得針對(duì)病因的處置,提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會(huì)因素,但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答:,a病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征? b住院治療是否對(duì)病人更有利? c病人在急診科的時(shí)間是否太了?,問題8: 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎?,這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問題。有時(shí)醫(yī)師抱怨說,我們辛辛苦苦搶救病人,最后得不到感謝,反而還被投訴。 這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對(duì)急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容,也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。,由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高,在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任,如果溝通不足,就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報(bào)”情緒的結(jié)果。,所以,醫(yī)師在診治過程中應(yīng)提醒自己:,a我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬? b他 (們)同意我的做法嗎? c他 (們)在知情同意書上簽字了嗎

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