肺癌治療進(jìn)展及護(hù)理PPT參考幻燈片.ppt

1、肺癌治療進(jìn)展及護(hù)理,市立醫(yī)院腫瘤科 朱秀平,1,概述,2,肺癌（lung cancer）：指原發(fā)于支氣管粘膜和肺泡上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。從臨床角度出發(fā)將其分為： 1、小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 2、非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）,占肺癌的80%-85% 非小細(xì)胞肺癌指除小細(xì)胞肺癌外的其他上皮性肺癌。,3,肺癌是目前世界上發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤,占全部惡性腫瘤死亡的22.7% 40%確診時(shí)為局部晚期，40%確診時(shí)已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 雖然醫(yī)學(xué)水平已得到極大地提升，但其發(fā)病率及死亡率仍呈逐年上升趨勢,4,肺癌的分

2、期,是對腫瘤的嚴(yán)重程度及侵犯范圍作出的客觀判斷，目的在于明確腫瘤侵犯情況，指導(dǎo)治療方案的制定并提供預(yù)后評價(jià)。 TNM分期：結(jié)合了有關(guān)腫瘤、附近淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的信息，而分期用來指特定的TNM分組。分組分期使用數(shù)字0和羅馬數(shù)字I到IV來描述。,5,T分期：代表腫瘤其大小以及在肺內(nèi)和臨近器官的擴(kuò)散程度。 N分期：分期取決于癌癥侵犯了附近的哪些淋巴結(jié)。 M分期：M分期取決于癌癥是否轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處組織或者器官。,6,治療模式,手術(shù)治療 放射治療 化學(xué)治療 分子靶向治療 細(xì)胞免疫治療,7,晚期NSCLC(部分a、b及期),局部晚期NSCLC,最佳治療策略(個(gè)體化治療方案),局部控制佳,進(jìn)展,手術(shù)介入，手

3、術(shù)方式的選擇,放療，以精確放療最佳，嚴(yán)格適應(yīng)癥,化療（藥物選擇）、分子靶向藥物,8,各期NSCLC治療模式的原則、演變,9,手術(shù)治療,手術(shù)仍是非小細(xì)胞肺癌的首選治療手段 約40%左右患者在確診時(shí)適宜行手術(shù)治療。手術(shù)及手術(shù)方式對患者的預(yù)后仍非常重要（但不能完全取代放、化療）,10,雖然手術(shù)是肺癌首選治療，僅小部分肺癌患者有手術(shù)條件，并且大部分肺癌患者在確診時(shí)已屬晚期( /期) ，或合并內(nèi)科疾病而不適宜手術(shù)，另外，小部分患者因手術(shù)切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)須接受術(shù)后放、化療等治療。 手術(shù)作用無可非議，但手術(shù)或/和聯(lián)合其他治療能顯著提高患者生存率,11,放射治療,放射治療在非小細(xì)胞肺癌治療中起著無法取代的作

4、用。也是肺癌治療的重要的獨(dú)立預(yù)后因素。 1.期非小細(xì)胞肺癌治療中，單純放療取得了和手術(shù)相當(dāng)?shù)纳媛?。在、期手術(shù)治療患者中，約15%患者因切緣陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)須接受放療。 2.對不能耐受肺葉切除術(shù)的早期NSCLC病人，采用減小手術(shù)切除范圍聯(lián)合放療的方法可取得與肺葉切除術(shù)同樣的療效。,12,放療,肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。 接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者;放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù);治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。 建議采用三維適型放療(3dcrt)與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IGRT)等先進(jìn)

5、的放療技術(shù)。,13,放療,根治性放療適用因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。 姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。,14,放療,輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pn2陽性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。 術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。 預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。,15,放療,放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。同步放化療方案為含紫

6、杉醇類方案。 接受放療或同步放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。,16,化學(xué)治療,以鉑類藥物為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合化療方案是治療NSCLC的主要手段。 尤其是晚期NSCLC，化療是很重要的治療手段，對肺癌預(yù)后具有極大影響。 目前，采用何種化療方案、劑量、周期數(shù)等處于爭論中，而怎樣使化療和其他治療方法得到最好聯(lián)合是追求的目標(biāo)。,17,化療原則,白細(xì)胞少于3.0109/l，中性粒細(xì)胞少于1.5109/l、血小板少于61010/l，紅細(xì)胞少于21012/l、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。 肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)

7、熱，出血傾向者不宜化療。 化療的療效評價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 。,18,化療原則,在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案;化療不良反應(yīng)達(dá)3-4級，對患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案;出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。,19,四個(gè)針對晚期非小細(xì)胞肺癌化療方案的比較,多西泰素,卡鉑 + 紫杉醇,紫杉醇,順鉑 /奧沙利鉑,1-年存活率 :33% (95 % confidence interval, 30 to 36%,2-年存活率:11% (95 % con

8、fidence interval, 8 to 12%,吉西他濱,20,常用化療方案及護(hù)理,小細(xì)胞肺癌（SCLC） 1.TI：紫杉醇+異環(huán)磷酰胺（Mesna美安保護(hù)） 2.CAO:長春瑞濱+異環(huán)磷酰胺（Mesna美安保護(hù)） 3.Topotecan：拓?fù)涮婵祮斡茫ㄗ⒁庋蠛脱“?，觀察有沒有腹瀉的癥狀，也常于DDP和IFO連用）,21,常用化療方案及護(hù)理,非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） 1.紫杉醇+順鉑/卡鉑 2.多西紫杉醇/泰索帝+順鉑（或單用Docetaxel預(yù)處理地塞米松8mgBid用藥前一天開始連用3天） 3.吉西他濱（健澤）+順鉑（健澤靜滴30min，d1，d8，DDPd1,3周重復(fù)） 4.

9、TI（非鉑方案）：紫杉醇（d1.iv3h）+異環(huán)磷酰胺（d1-4,3周重復(fù)） 5.培美曲塞二鈉3周重復(fù)（NS稀釋iv不少于10min，用藥前一周服用葉酸0.4mg/日，用藥前一天服用地塞米松4mg 2/日連用3天）,22,培美曲塞二鈉 是一種抗葉酸代謝的抗腫瘤藥物 , 它通過干擾細(xì)胞復(fù)制過程中葉酸依賴性代謝過程而發(fā)揮作用。培美曲塞二鈉已獲得美國食品和藥品管理局 (FDA) 的批準(zhǔn)上市作為惡性胸膜間皮瘤一線治療和非小細(xì)胞肺癌二線治療。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制 , 表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和貧血。還有發(fā)熱、感染、口腔炎 / 咽炎、皮彥 / 脫皮。,23,老年人化療,1.多西紫杉醇/泰索帝

10、（iv 1h，d1 3周重復(fù)*4周期） 2.吉西他濱（iv 30min d1,8，15，4周重復(fù)*4周期） 3.長春瑞濱（iv d1,8,15 4周重復(fù)*4周期）,24,分子靶向治療,分子靶向治療是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，主要用于晚期NSCLC患者治療，其療效得到了初步肯定，如吉非替尼、厄羅替尼對部分人群的療效亦得到肯定，明顯延長了患者生存期。EGFR基因擴(kuò)增突變的患者對該類藥物敏感，其具體特征為東方人、女性、不吸煙、肺腺癌患者。,25,分子靶向治療藥物,1.以表皮生長因子受體（EGFR）為靶點(diǎn)： 易瑞沙（吉非替尼）EGFR酶氨酸激酶抑制劑，其客觀緩解率約為 25%, 中位生存期為 12 個(gè)月。在影響緩

11、解率和預(yù)后的因素中 , 性別、病理分型及吸煙史的重要性己得到肯定 , 女性、腺癌 ( 尤其是肺泡細(xì)胞癌 ) 、無吸煙史的病人預(yù)后較好。易瑞沙治療中最常見的是座瘡樣皮彥和腹瀉 , 但最嚴(yán)重的是間質(zhì)性肺病 , 一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥并給予相應(yīng)的治療。那些癥狀不改善的病人預(yù)后不佳。,26,分子靶向治療藥物,厄羅替尼 (Erlotinib, Tarceva) 厄羅替尼是一種有效的、可逆的、選擇性的 HERI/EGFR 酶氨酸激酶抑制劑。美國食品和藥品管理局 (FDA) 批準(zhǔn)其作用標(biāo)準(zhǔn)方案治療無效的晚期非小細(xì)胞肺癌的二線或三線治療方案。 同易瑞沙類似 , 不吸煙、女性、腺癌 ( 尤其是肺泡細(xì)胞癌 ) 病人對

12、厄羅替尼治療更敏感。厄羅替尼治療后皮彥出現(xiàn)程度與緩解率、生存期呈正相關(guān) , 而這一點(diǎn)在易瑞沙研究中沒有發(fā)現(xiàn)。埃羅替尼治療后的副反應(yīng)最常見的是皮彥、腹瀉 , 最嚴(yán)重的是間質(zhì)性肺病 , 部分危及生命。,27,EGFR分子靶向治療藥物的用法,用法：推薦劑量為150mg/日，至少在進(jìn)食前1小時(shí)或進(jìn)食后2小時(shí)服用。對于晚期肺癌患者，應(yīng)用靶向治療后如果出現(xiàn)腫瘤緩解或穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)長期堅(jiān)持應(yīng)用，除非疾病進(jìn)展，或出現(xiàn)難以耐受的嚴(yán)重毒副反應(yīng)者應(yīng)停止使用。治療前后一定要有一個(gè)療效的評估，一般在2個(gè)月的時(shí)候進(jìn)行復(fù)查，確定是不是獲益人群，是否值得進(jìn)一步治療下去。,28,分子靶向治療藥物,2.以肺癌血管生成為靶點(diǎn)： 抗腫瘤

13、單克隆抗體，如Avastin，新生血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制劑，如恩度。 恩度：重組人血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制素，首個(gè)血管內(nèi)皮抑制素肺癌新藥，抑制腫瘤新生血管生成，阻斷腫瘤細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)，餓死癌細(xì)胞。明顯延長患者生存期，顯著提高療效。無耐藥性，毒副作用少，潛在的抗腫瘤優(yōu)勢。,29,分子靶向治療藥物（恩度）,常見不良反應(yīng)(1%發(fā)生率10%)主要有心臟不良反應(yīng),主要癥狀有竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯，常見于冠心病、高血壓病史患者。在臨床應(yīng)用過程中,定期檢測心電圖,對有心臟不良反應(yīng)的患者應(yīng)用心電監(jiān)護(hù), 。少見有消化系統(tǒng)反應(yīng)（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉）、肝功能異常、皮膚過敏反應(yīng)(表現(xiàn)為全身斑丘疹,伴瘙癢)。用藥初期少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度疲乏、胸悶、心慌,絕大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)對癥處理后可好轉(zhuǎn),不影響繼續(xù)用藥,極個(gè)別病例