庫(kù)欣綜合癥參考課件.ppt

1、庫(kù)欣綜合癥,1,病例,患者男性，14歲 臉圓、體重增加、皮膚紫紋、生長(zhǎng)停滯6年,2,入院情況,患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重增加、臉變圓紅，面部出現(xiàn)痤瘡，毳毛增多 當(dāng)時(shí)身高123cm，近6年身高無(wú)增長(zhǎng)，體重由35K增加至65K 10歲時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)陰毛生長(zhǎng)，12歲時(shí)陰毛逐漸增多，陰囊出現(xiàn)色素沉著，陰莖變大，無(wú)勃起、遺精，無(wú)變聲 近2年血壓增高，晨起明顯，最高150-160/100-120mmHg，口服絡(luò)活喜5治療，血壓控制150/100mmHg左右 近1年出現(xiàn)腰背部疼痛，無(wú)骨折,3,入院情況,自發(fā)病以來(lái)偶有頭痛、無(wú)頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視力下降、視野缺損及復(fù)視 無(wú)怕冷、手足腫脹，大便1次/天，記憶力

2、好，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀，在班里第一名 不愛(ài)感冒,4,入院情況,近1年口干、多飲，夜尿2-3次/天。起病后脾氣變急躁 1年前腰痛，B超發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石 無(wú)骨折 餐前有饑餓感，無(wú)晨起意識(shí)障礙,5,入院情況,既往史：否認(rèn)肝炎 病史，否認(rèn)糖皮質(zhì)激素用藥史 個(gè)人史：第一胎足月順產(chǎn)，出生體重3.2Kg，身長(zhǎng)50cm，產(chǎn)后無(wú)窒息，母乳喂養(yǎng)1年，說(shuō)話、出牙、走路較同齡兒無(wú)異，8歲前身高較同齡兒無(wú)明顯差異。智力正常，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀。母親孕期體健，無(wú)用藥史。父母非近親結(jié)婚 家族史：否認(rèn)肥胖家族史，否認(rèn)同類病及其他家族遺傳疾病史,6,入院情況,查體 ：BP：110/80mmHg，WT 66Kg，BMI 44.7Kg/m2，身高

3、121.5cm，低于第三百分位，向心性肥胖，皮膚紫紋、瘀斑、毛囊角化，毳毛增多，皺褶處可見(jiàn)色素沉著，頸部可見(jiàn)黑棘皮，水牛背（）、鎖骨上脂肪墊（），發(fā)際低，心率96次/分，律齊，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫 。胸腰椎叩擊痛陰性。陰毛I(xiàn)II期，陰囊色素沉著，睪丸左側(cè)3ml，右側(cè)2ml，陰莖長(zhǎng)5cm、周徑5cm,7,該患者最可能的診斷？ 要明確診斷需做哪些檢查？ 下一步如何治療？,8,庫(kù)欣綜合癥,Cushings Syndrome,9,Cushings Syndrome,1932: Harvey Cushing described a series of seven pts with basophili

4、c adenomas of the pituitary - CD,Harvey Cushing,10,（Cushings Syndrome）,定義-由多種病因引起腎上腺皮質(zhì)長(zhǎng)期分泌過(guò)量皮質(zhì)醇所產(chǎn)生的一組癥候群 主要表現(xiàn) 滿月臉 多血質(zhì)外貌 向心性肥胖 痤瘡 紫紋 高血壓 繼發(fā)性糖尿病，骨質(zhì)疏松等,11,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 CRH,皮質(zhì)醇,12,13,病因-ACTH依賴,14,（一）ACTH依賴的Cushing 綜合征： Cushing ?。合俅贵w分泌ACTH的腫瘤或增生 異位ACTH/CRH綜合征：非垂體腫瘤異位分泌ACTH ，其中以小細(xì)胞肺癌及類癌最常見(jiàn),ACTH增高，刺激腎上腺分泌皮

5、質(zhì)醇,病因-ACTH依賴,15,腎上腺皮質(zhì)增生 腺瘤 腺癌,病因-非ACTH依賴,16,（二）非ACTH依賴的Cushing 綜合征： 腎上腺增生(PPNAD) 腎上腺腺瘤 腎上腺癌,腎上腺自主分泌皮質(zhì)醇， 抑制垂體ACTH分泌,病因-非ACTH依賴,17,酗酒 抑郁 肥胖,病因PSEUDO-CUSHING,18,威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版,19,庫(kù)欣綜合征病因,庫(kù)欣綜合征指南，2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)腎上腺學(xué)組、垂體學(xué)組,20,（一）向心性肥胖,21,（二）滿月臉 & 水牛背,22,Wide (1cm) 紫紋,皮膚變薄，自發(fā)瘀斑,23,24,骨質(zhì)疏松,25,臨床表現(xiàn),26,定性診斷（是否

6、為庫(kù)欣綜合征） 定位診斷（庫(kù)欣綜合征的病因）,27,是不是庫(kù)欣綜合征？ 皮質(zhì)醇節(jié)律 尿游離皮質(zhì)醇 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版,28,24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇 正常人27nmol（10ug),29,定性診斷-皮質(zhì)醇節(jié)律,皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定：晝夜節(jié)律消失,節(jié)律存在： 0點(diǎn)：睡眠狀態(tài)下50nmol/L（1.8ug/dl）,30,定性診斷小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),31,威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版,32,定性診斷,尿游離皮質(zhì)醇（UFC） 17羥皮質(zhì)類固醇（17OHP） 血皮質(zhì)醇節(jié)律消失 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制,Cushing 綜合征,33,庫(kù)欣的病因是什么？ ACTH 血鉀 大劑量地塞

7、米松抑制試驗(yàn) 甲吡酮試驗(yàn) CRH興奮試驗(yàn) 巖下竇取血 CT,MRI 核醫(yī)學(xué) 腫瘤指標(biāo),威廉姆斯內(nèi)分泌學(xué)，11版,34,ACTH20pg/ml：ACTH依賴性,35,定位診斷大劑量地塞米松抑制試驗(yàn),被抑制的標(biāo)準(zhǔn)： 服藥后血皮質(zhì)醇50nmol/L（1.8ug/dl）,36,37,定位診斷- 異位ACTH綜合征,鞍區(qū)MRI檢查無(wú)占位 大劑量DEX不被抑制 存在其他部位腫瘤，如肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌及其他腫瘤,38,甲吡酮試驗(yàn) CRH興奮試驗(yàn),39,定位診斷-腎上腺皮質(zhì)病變,大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制 腎上腺影像學(xué)：,增生,腺瘤,腺癌,40,41,庫(kù)欣?。ù贵w瘤）

8、者 巖下竇與外周ACTH比值大于2.0,42,Cushing sys,臨床表現(xiàn) 可疑 Cushing sys,UFC,17-OHP,血F節(jié)律,小劑量 DEX 抑制試驗(yàn),影像學(xué),ACTH 測(cè)定,大劑量 DEX 抑制試驗(yàn),診斷明確,ACTH 依賴性,非ACTH 依賴性,診斷流程圖,43,Cushing sys,臨床表現(xiàn) 可疑 Cushing sys,UFC,17-OHP,血F節(jié)律,小劑量 DEX 抑制試驗(yàn),影像學(xué),ACTH 測(cè)定,大劑量 DEX 抑制試驗(yàn),診斷明確,ACTH 依賴性,非ACTH 依賴性,診斷流程圖,44,Cushing 病,鞍區(qū)MRI(+) 大劑量DEX抑制試驗(yàn)可被抑制,鞍區(qū)MRI

9、() 大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制 腎上腺CT（+）,腎上腺CT小結(jié)節(jié)樣改變 大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制 色素斑等特殊臨床表現(xiàn),腎上腺CT大結(jié)節(jié)樣改變 進(jìn)食后血F明顯增高,鞍區(qū)MRI() 大劑量DEX抑制試驗(yàn)不被抑制,異位ACTH綜合征,腎上腺腺瘤、腺癌,Carney 綜合征,腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,影像學(xué),ACTH 測(cè)定,大劑量 DEX 抑制試驗(yàn),ACTH 依賴性,非ACTH 依賴性,45,治療,手術(shù)治療 藥物治療：米托坦,46,病例,鞍區(qū)MRI示垂體正中飽滿、隆起，中央見(jiàn)一直徑8mm異常信號(hào)灶，增強(qiáng)掃描稍有強(qiáng)化，相對(duì)于周圍明顯強(qiáng)化的垂體信號(hào)呈較低信號(hào)，邊界清，垂體后葉高信號(hào)存在，垂體柄居中，

10、無(wú)異常增粗 腎上腺CT雙側(cè)腎上腺體積增大，左側(cè)腎上腺內(nèi)外支近結(jié)合部均見(jiàn)結(jié)節(jié)狀改變，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化均勻,47,48,49,50,51,52,入院情況,3OGTT,53,入院情況,2008年3月就診于浙江大學(xué)附屬一醫(yī)院 血皮質(zhì)醇29.7ug/dl、ACTH 241pg/ml（0am） 皮質(zhì)醇50ug/dl、ACTH 379 pg/ml（4pm） 皮質(zhì)醇19.8 ug/dl、ACTH 95.3pg/ml（8am）,54,診治經(jīng)過(guò),庫(kù)欣綜合征定性檢查 ： 24UFC 150.48ug 血F 21.36ug/dl ACTH 75.4pg/ml,55,診治經(jīng)過(guò),庫(kù)欣綜合征定性檢查 ： F節(jié)律,56,

11、診治經(jīng)過(guò),定位檢查： 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)： 服藥前900.12ug，用藥后6.08ug 鞍區(qū)MRI：垂體正中偏后類圓形占位，大小14107mm 腎上腺CT：腎上腺稍增粗 胸部高分辨CT：左肺上葉胸膜下條索，左肺上葉舌段小結(jié)節(jié),57,診治經(jīng)過(guò),MEN方面檢查： PTH 48.6pg/ml，游離鈣1.18mmol/l 視野：未見(jiàn)明顯異常,58,治療,拜新同30mgqd，血壓波動(dòng)于 120-130/80-110mmHg 易善復(fù)456mg qd iv gtt，同時(shí)口服肝太樂(lè)100mgtid 糖尿病膳食，監(jiān)測(cè)血糖空腹4-5mmol/l，餐后6-7mmol/l 2008-4-24轉(zhuǎn)神經(jīng)外科準(zhǔn)備手術(shù)治療

12、,59,治療,2008-4-28日手術(shù) 神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)單鼻孔垂體腺瘤切除鞍底重建 術(shù)后病理： 垂體腺瘤及垂體前葉組織,60,術(shù)后,術(shù)后ACTH 8.81 pg/ml 5 pg/ml 術(shù)后F：1.11ug/dl 12.3ug/dl,61,術(shù)后,術(shù)前肝功能： ALT 114U/L，GGT 87U/L，LD432U/L 術(shù)后： ALT 46U/L（術(shù)后第1天） 后多次復(fù)查32-38U/L,62,術(shù)后,血壓： 術(shù)前：口服拜新同30mg qd， 130-140/80-90mmHg 術(shù)后：未服藥降壓藥 110-130/70-80mmHg 血糖： 術(shù)前：糖空腹4-5mmol/l，餐后6-7mmol/l 術(shù)

13、后：3.6-3.9mmol/l,63,出院情況,患者有蛻皮，自覺(jué)乏力、惡心，無(wú)嘔吐。體重較術(shù)前減輕2.5Kg?？诜?qiáng)的松5mgqd。查體：皮膚脫屑，紫紋顏色較前變暗，心肺腹查體（）。雙下肢無(wú)水腫,64,出院診斷,庫(kù)欣綜合征 垂體ACTH腺瘤 葡萄糖耐量減低 高血壓 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 左腎上腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后,65,思考題,患者為何會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)遲滯？ 術(shù)后糖皮質(zhì)激素治療需維持多長(zhǎng)時(shí)間？,66,糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝,血糖增高： 糖異生增多：肝糖原合成增加，分解減少； 肝糖輸出增多：激活葡萄糖6磷酸酶，磷酸烯醇丙酮酸羧基酶 抑制周圍組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取,67,糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝,蛋白質(zhì)：分解代謝增強(qiáng) 脂肪：分解代謝增強(qiáng)，游離脂肪酸增高 促進(jìn)脂肪細(xì)胞的分化，脂肪組織增多 內(nèi)臟脂肪及向心性肥胖 增加糖皮質(zhì)激素受體和11B-HSD1在大網(wǎng)膜 和皮下脂肪組織的表達(dá),68,皮膚、肌肉、結(jié)締組織,肌肉：肌肉萎縮 誘導(dǎo)肌肉胰島素抵抗 使肌肉組織分解代謝增強(qiáng)，肌蛋白合成減少 皮膚及結(jié)締組織：抑制內(nèi)皮細(xì)胞的分化和DNA的合成，使膠原合成減少,69,骨骼和鈣代謝,骨質(zhì)疏松：抑制成骨細(xì)胞的活性