慢性疼痛——你該知道的癌痛相關(guān)

1、慢 性 疼 痛,綜合醫(yī)療科 胡先平,2020/10/3,2,你認(rèn)為楊過右臂被砍斷時(shí)的疼痛強(qiáng)度是多少？,你能想象的 最嚴(yán)重疼痛,無疼痛,0,100,50,疼痛12級(jí)：,1.不引人注意的痛，如蚊蟲叮咬。 2.剛剛注意到的疼痛，如打麻藥后準(zhǔn)備做手術(shù)。 3.很弱的痛，被小刀劃傷。 4.弱痛，如被人用巴掌打耳光。 5.輕度痛，如撞門上，或被門夾了一下。 6.中度痛，如飲食不潔引發(fā)的腸胃炎、肚子痛。,7. 強(qiáng)痛，如被棍棒毆打。 8. 劇烈痛，如女性痛經(jīng)。 9. 很強(qiáng)烈的痛，如頸肩腰腿痛、神經(jīng)痛。 10. 嚴(yán)重痛，如斷手、割肉。 11. 極劇烈的痛，如闌尾炎痛等內(nèi)臟痛。 12. 難以忍受的痛，如分娩痛。,定

2、 義,1,疼痛 是一種不愉快感覺和情緒體驗(yàn)，由實(shí)際上的或者潛在的組織損傷引起,持續(xù)性疼痛：持續(xù)性傷害刺激，神經(jīng)病理性或混合性病理生理機(jī)制所致，36個(gè)月或更長(zhǎng)，老年患者普遍，疼痛特點(diǎn)及強(qiáng)度隨時(shí)間波動(dòng),疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響,運(yùn)動(dòng)功能減退 力量和耐力降低 惡心、食欲差 睡眠不好或失眠,生 理,消遣娛樂受限 焦慮恐懼加重 抑郁、苦惱 精神不能集中 過度考慮身體的疼痛 失去自控能力,疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響,精 神,社會(huì)活動(dòng)減少 情感低落 形象外貌改變 增加家居和護(hù)理人員負(fù)擔(dān),疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響,社 會(huì),第五大生命體征,2002年的第十屆世界疼痛大會(huì),WHO：10月11日“世界疼痛日”,70-90的癌癥患

3、者在癌癥進(jìn)展期會(huì)出現(xiàn)疼痛 25的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨離世 50以上的癌痛病人沒有從治療中得到完全緩解 70的在家和60的在院病人在臨終的日子里忍受著疼痛的折磨,癌痛治療的現(xiàn)況,癌痛治療的現(xiàn)況,2008年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì) 消除疼痛是基本人權(quán),要求無痛 是患者的權(quán)利 讓患者無痛 是醫(yī)生的責(zé)任,疼 痛 的 評(píng) 估,2,范 圍,嚴(yán)重程度,時(shí) 間,性 質(zhì),激發(fā)和緩解因素,P,Q,R,S,T,疼痛主訴的特征,Provocative Palliative Quality Region Severity Timing,NRS,Page 17,疼痛程度,FRS,疼痛程度,無 痛 輕度疼痛 雖有

4、疼痛但可忍受，睡眠不受影響 中度疼痛 疼痛明顯，睡眠受干擾，要求用止 痛藥 重度疼痛 疼痛劇烈不能入睡，伴植物神經(jīng)紊 亂或被動(dòng)體位,VRS 簡(jiǎn)易疼痛分級(jí)法,3,治 療,規(guī)范化疼痛治療的目標(biāo)：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛，控制軀體癥狀；對(duì)疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量,非藥物治療,藥物治療,非 藥 物 治 療,1、健康教育 2、強(qiáng)調(diào)自我調(diào)控：如冰敷、熱療、按摩、針灸或理療儀器；芳香療法、藝術(shù)療法、音樂療法 3、運(yùn)動(dòng) 4、在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行治療：如止痛膏和局部用藥，心理應(yīng)對(duì)技巧、生物反饋、冥想、催眠、靈性照顧,斐濟(jì)蹈火術(shù),5、需要時(shí)可進(jìn)行以下治療 放射性核素及雙膦酸鹽，治

5、療轉(zhuǎn)移性骨痛 針對(duì)疼痛病因進(jìn)行治療，如放療、化療 康復(fù)治療：利用機(jī)械設(shè)備減輕疼痛并增加運(yùn)動(dòng)量，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，增加日?；顒?dòng)能力（ADL）,6、對(duì)于認(rèn)知功能障礙和疾病終末期的患者，因其無法正常表述疼痛感受，因此要注意對(duì)其疼痛行為的觀察,藥 物 治 療,三階梯治療原則,無創(chuàng)給藥 按時(shí)用藥 階梯用藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),三階梯治療原則 1、無創(chuàng)給藥 口服首選，透皮貼劑，直腸栓劑 2、按時(shí)給藥 維持有效血藥濃度，提高機(jī)體耐受性,p.r.n給藥方案,按時(shí)給藥方案,3、按階梯給藥,第一階梯 疼痛程度 針對(duì)輕度癌痛所采用的止痛藥物為第一階梯用藥。 常用藥物：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥 第二階梯 疼痛程度 在應(yīng)

6、用第一階梯用藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)該加用第二階梯止痛藥。 常用藥物有曲馬多、可待因、強(qiáng)痛定、雙克因等。 第三階梯 疼痛程度 此時(shí)用一般鎮(zhèn)痛藥已基本無效，弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。這時(shí)就應(yīng)該使用強(qiáng)阿片類藥物了。 每一個(gè)階段的疼痛程度不同，用藥也有差異，從第一階梯到第三階梯，藥物作用會(huì)越來越強(qiáng)。用了高階梯止痛藥后，就不能再用低階梯的藥了,非阿片類藥物：（NSAID常見）：如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等. 阿片類藥物： （1）弱阿片類藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等 （2）強(qiáng)阿片類藥物：?jiǎn)岱?、芬太尼、哌替啶、羥考酮等 輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等,4、用藥個(gè)體化 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)

7、度、性質(zhì)、對(duì)生活質(zhì)量的影響、對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化地選擇藥物 合適劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可接受的副作用 遵醫(yī)囑從小劑量開始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解,對(duì)發(fā)作性疼痛和爆發(fā)痛盡量選擇起效快及作用時(shí)間短的鎮(zhèn)痛藥物 對(duì)持續(xù)性疼痛，短效鎮(zhèn)痛藥劑量恒定后可換用緩釋劑，對(duì)慢性疼痛，避免長(zhǎng)期使用非選擇性NSAIDS,5、注意具體細(xì)節(jié) 注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，及時(shí)做好相應(yīng)處置措施,據(jù)長(zhǎng)期需要調(diào)整藥物劑量，控制爆發(fā)痛。如果每日爆發(fā)痛需藥=3次，考慮增加緩釋藥品劑量 根據(jù)藥物副反應(yīng)或危險(xiǎn)因素滴定增量，直至達(dá)至非阿片類及NSAIDS的天花板效應(yīng)劑量 增加阿片類藥品劑量

8、直至疼痛緩解，或直至發(fā)生無法處理的副作用時(shí)再更換藥物,定期重新評(píng)估、檢查、調(diào)整治療方案直至疼痛緩解 不要突然停用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，需逐漸減量以防止發(fā)生戒斷現(xiàn)象,MS劑量滴定方法,例：重度疼痛患者 初始劑量的確定 MS Contin （硫酸嗎啡緩釋片） 30mg q12h 按時(shí)給藥 + 必要時(shí) = 次日按時(shí)劑量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 10mg2 總量 MS 120mg d2 MS 60mg q12h d2 prn 速效 10mg4 總量 MS 240mg d3 MS 120mg q12h,成功控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度3 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3 睡眠不

9、受疼痛影響 白天安靜時(shí)無疼痛 站立活動(dòng)時(shí)無疼痛,阿片類藥物已被列為癌痛患者常規(guī)止痛藥物 阿片類藥物無標(biāo)準(zhǔn)劑量和封頂劑量 衛(wèi)生部2007年發(fā)布麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中明確規(guī)定：晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥無極量限制，應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量,阿片類藥物新貴：地佐辛 2009年獲批上市，目前地佐辛被廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。其鎮(zhèn)痛活性高，具有與嗎啡相當(dāng)?shù)牧己面?zhèn)痛效果，且較少出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、頭暈、鎮(zhèn)靜和注射部位反應(yīng)等不良反應(yīng)，安全性較好 520mg im,不推薦使用度冷丁,哌替啶（度冷?。?在體內(nèi)代謝成為去甲哌替啶，去甲哌替啶半衰期長(zhǎng)，易造成毒性代謝

10、產(chǎn)物體內(nèi)蓄積，且無有效解救方法,4,阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及處理,便 秘：阿片類藥物有抑制胃腸蠕動(dòng)等副反應(yīng)，便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率70 預(yù)防性用藥（緩瀉劑、軟化劑、番瀉葉、茶飲等） 增加液體攝入（鹽開水、蜂蜜水、白開水） 增加膳食纖維（蔬菜、粗糧） 如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉 如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在，可進(jìn)行相應(yīng)的處理，必要時(shí)灌腸,惡心、嘔吐、頭暈：用藥初期興奮嘔吐中樞所致；對(duì)胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲；前庭敏感性增加，發(fā)生率30%，癥狀大多在37天可漸減輕和耐受。并應(yīng)先排除其他原因 預(yù)防措施：可服用胃復(fù)安、嗎丁啉、非那根等止吐藥，也可以同時(shí)予胃復(fù)安口服3-5天以預(yù)防

11、其發(fā)生 輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等 重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等,過度鎮(zhèn)靜：表現(xiàn)為思睡、嗜睡 為長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)，若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整，可減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑 必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h,尿潴留：發(fā)生率低于5%；如果同時(shí)服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。病因主要是阿片類藥物引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致 預(yù)防措施：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿，膀胱區(qū)熱敷，使用治療BPH藥物

12、，必要時(shí)導(dǎo)尿，也可使用酚妥拉明10mg肌注，2小時(shí)后無效可重復(fù)使用,呼吸抑制：口服阿片藥很少發(fā)生。 臨床表現(xiàn)為呼吸深度抑制（8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等 處理措施：盡量選擇口服給藥，必要時(shí)可洗胃，強(qiáng)痛覺刺激，通暢呼吸道，行呼吸復(fù)蘇，使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mgNS 10ml iv慢(呼吸次數(shù)：8次/分） 其他支持治療：保溫、強(qiáng)心、預(yù)防感染等。 嗎啡和納洛酮的半衰期相近，解救較為容易，芬太尼半衰期較長(zhǎng)，不易成功解救,成 癮：醫(yī)源性的成癮風(fēng)險(xiǎn)非常低 Boston聯(lián)合藥物調(diào)查計(jì)劃中11,882病人中只有4例，來自燒傷中心的調(diào)查10,000例中無一例，癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見 成癮的發(fā)生率與給藥方式有關(guān) 靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導(dǎo)致成癮 口服給藥：在慢性疼痛治療中應(yīng)多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。不易成癮。,5,糾正幾個(gè)錯(cuò)誤觀念,THANKS,藥物依賴性：指長(zhǎng)期反復(fù)服用某藥物，產(chǎn)生