血管活性藥物31625

1、血管活性藥物的應(yīng)用,一、概念 二、常用血管活性藥物及應(yīng)用 三、血管活性藥物用量計算及配制 四、血管活性藥物使用需注意的問題,內(nèi)容提要：,概 念,能改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，并且影響心臟前后負(fù)荷的一類藥物。 傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對血管的不同作用分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，分別用于升降血壓為主，,對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個方面： （1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))； （3）心臟變時效應(yīng),臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。,血管活性藥物的作用,以藥物臨床實際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑三類

2、，由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中不乏兼具升血壓和增強(qiáng)心肌收縮力者,常用血管活性藥物,多屬擬腎上腺素藥物，包括內(nèi)源性兒茶酚胺和擬交感胺。主要通過興奮-腎上腺素能受體，使周圍血管收縮，動脈壓上升 ，該類藥物多數(shù)兼具-腎上腺素能受體或其他受體激動作用，因而作用多樣化。,血管加壓藥,藥物 a 1 a2 b1 b2 DA 多巴胺 1-2mg/kg.min 0 0 + 0 + 2-10mg/kg.min 0 0 + 0 + 10-20mg/kg.min + 0 + 0 0 多巴酚丁胺 2-10mg/kg.min + 0 + + 0 10mg/kg.min + 0 + + 0 腎上腺素 0.01-0.0

3、5mg/kg.min + 0 + + 0 0.05mg/kg.min + + + + 0 去甲腎上腺素 0.5-3mg/kg.min + + + 0 0 苯腎上腺素 10-50mg/min + 0 0 0 0 異丙腎上腺素 2-10mg/min 0 0 + + 0,常用擬腎上腺素藥物的AR活性,注：a 1、a2：血管收縮；b1：變力活性、竇房結(jié)活性（變時性）；b2：血管擴(kuò)張。0-無活性；+-活性遞增,一.多巴胺（Dopamine）,為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、-腎上腺素能受體激動作用 ，生理狀態(tài)下多巴胺既是強(qiáng)有力的腎上腺素能樣

4、受體激動劑，也是強(qiáng)有力的周圍血管多巴胺受體激動劑，其受體激活作用呈劑量依賴性,1小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。,2中等劑量（5-10ug/kg.min）主要起1- -受體、 2-受體激動作用，提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時使心率（HR）加快，但不是主要因素。此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR）改變。但2.5ug/kg.min的劑量可引起靜脈收縮和肺動脈壓增高。,3大劑量（10ug/kg.min）使用時，a1-受體激動效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血

5、管床動、靜脈收縮，SVR增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動脈開始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強(qiáng)烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜等血管擴(kuò)張作用，使其血流量減少，同時使心率加快，甚至引起心律失常。20ug/kg.min的劑量其血流動力學(xué)效應(yīng)類似于去甲腎上腺素。,臨床應(yīng)用,1各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者 2心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓。 3心力衰竭： 4機(jī)械通氣時的輔助治療。,副作用,1由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流。 2由于減少靜脈床容積，肺小動脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血，減少CI。 3減

6、少內(nèi)臟血液灌注。,二腎上腺素（Adrenaline）,為內(nèi)源性兒茶酚胺。兼具a-和-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起-受體興奮，中等劑量時a-受體效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)。,1小劑量（0.3ug/kg.min）使用時，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。 2中等劑量（0.7ug/kg.min）使用時，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。,3較大劑量時，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量；興奮1-受體，使冠狀動脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。 4興奮2-受體，使支氣管和腸

7、道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用。 5使心肌舒張期自動去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。,臨床應(yīng)用,1心搏驟停： 2對有癥狀的心動過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用 3過敏性休克 4支氣管哮喘 5粘膜出血,副作用,1可致嚴(yán)重心律失常； 引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等； 可致全身和心肌耗氧量增加。,三去甲腎上腺素（Noradrenaline）,為內(nèi)源性兒茶酚胺。主要興奮a-受體，對阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，是一強(qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其1-受體興奮作用與腎上

8、腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用；無2-受體作用。,臨床應(yīng)用,1各類難治性休克的外周血管擴(kuò)張，對其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。 2嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。 3應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。,副作用,長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。,Hebei Medical Joumal，Jan 20O8，Vol 30，No,結(jié)果: 多巴胺組和去甲腎上腺素加多巴酚丁胺組尿量明顯多于基礎(chǔ)值時( P 0. 05) ; Ccr 去甲腎上腺素加多巴酚丁胺組明顯高于基礎(chǔ)值時和其他各組( P 0. 05) ; FeNa 去氧腎上腺素加多巴酚丁胺組明顯低于基礎(chǔ)

9、值時和其他各組( P 0. 05) , 多巴胺組與基礎(chǔ)值時比較, 顯著增高( P 0. 05) 。,內(nèi)科急危重癥雜志 2007 年 第13 卷,四間羥胺（Metaraminat）,為效應(yīng)較強(qiáng)的擬交感胺。直接興奮a-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱 。,臨床應(yīng)用,適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。,副作用,可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。,五異丙腎上腺素(isoprenaline),為合成的擬交感胺

10、，純受體激動劑，興奮1-受體使心肌收縮力增強(qiáng)，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管擴(kuò)張，所以CI增加的同時平均動脈壓可以不變或降低，并可降低冠狀動脈灌注壓；興奮b2-AR使支氣管平滑肌松弛。,臨床應(yīng)用,1主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人。 2可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。,副作用,1增加心肌耗氧，易致心肌缺血。 2變時性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。 3可致低鉀血癥。,六血管加壓素(vasopressin),非擬腎上腺素藥，實際上是一種抗利尿

11、激素，如垂體后葉素。給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對冠脈和腎動脈的收縮作用較輕，對腦血管尚有擴(kuò)張作用。,臨床應(yīng)用,1心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物。 2感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時可考慮應(yīng)用，以維持血流動力學(xué)。 3治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。,常用血管活性藥物,具有血管活性的正性肌力藥包括能興奮1-受體的擬腎上腺素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類應(yīng)用較多的正性肌力藥為洋地黃類。,正性肌力藥,一、多巴酚丁胺（Dobutamine）,為多巴胺的前體，是合成的兒茶酚胺。為選擇性1-受體激動劑，

12、增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)，降低肺小動脈楔壓，同時反射性降低SVR；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮2-受體和a1-受體，但常用劑量下周圍動脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。,臨床應(yīng)用,1充血性心力衰竭， 2心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。 3急性心梗并低心排量。 4感染性休克,二米力農(nóng)和氨力農(nóng),屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降。,臨床應(yīng)用,1短期治療各

13、種原因引起的嚴(yán)重心力衰竭，重度瓣膜狹窄者禁用。臨床上與多巴酚丁胺合用可增強(qiáng)其強(qiáng)心作用，因為多巴酚丁胺可使cAMP含量升高。 2作為多巴酚丁胺發(fā)生耐藥性后的替換治療。,副作用,1用量過大可導(dǎo)致低血壓和快速性心律失常。 2血小板減少癥和胃腸癥狀在氨力農(nóng)應(yīng)用時多見，在米力農(nóng)卻少見。,三洋地黃類（digitalis）,洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到強(qiáng)心作用；另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)

14、傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。,臨床應(yīng)用,1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。 2對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。,副作用,1洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒 2不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。 3.心梗早期慎用 4.洋地黃類忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。,常用血管活性藥物,根據(jù)藥物血流動力學(xué)效應(yīng)將血管擴(kuò)張劑分為擴(kuò)張小動

15、脈為主、擴(kuò)張靜脈為主和均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈三類 。,血管擴(kuò)張劑,擴(kuò)張小動脈為主 擴(kuò)張靜脈為主 均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈 1平滑肌松弛劑 硝酸鹽類 1a-受體阻滯劑 肼苯噠嗪、長壓定 硝酸甘油、 酚妥拉明、哌唑嗪 二/單硝酸 2b-受體阻滯劑 異山梨酯 2. 血管緊張素轉(zhuǎn)化 酶抑制劑沙丁胺醇、叔丁喘寧 卡托普利、依那普利 3. 硝酸鹽類 硝普鈉 4. 鈣通道拮抗劑 硝苯地平,常用血管擴(kuò)張劑分類,藥物 前負(fù)荷 后負(fù)荷 常用劑量 硝酸鹽類 硝普鈉 + + 0.1-0.3g/kgmin 硝酸甘油 + + 0.2-10g/kgmin 二硝酸異山梨醇 + + 10-60mg,qid 鈣通道阻滯劑 硝苯地平 +

16、 + 10-30mg,tid,常用治療心衰的血管擴(kuò)張劑,藥物 前負(fù)荷 后負(fù)荷 常用劑量 腎素-血管緊張素 系統(tǒng)抑制劑 卡托普利 + + 6.25-50mg,q8h 依那普利 + + 2.5-10mg,iv,q12h 交感神經(jīng)阻滯劑 酚妥拉明 + + 0.5-10g/min,IV 直接血管擴(kuò)張劑 肼苯噠嗪 + + 10-100mg,q6h,隨機(jī)配制的計算方法,舉例： 一名50kg患者，現(xiàn)需使用多巴胺，如醫(yī)囑要求100mg多巴胺在無微量泵情況下，用生理鹽水100ml；（或250ml或500ml）配制，要求用量為35.5ug/kgmin；如何計算和調(diào)節(jié)其速度？,如100mg多巴胺加入100ml生理鹽

17、水中： 第一步：1ml含多巴胺的量？ 100mg100ml1mg/ml 1000ug/ml 第二步：進(jìn)1ml，每kg體重的多巴胺量是多少？ 1000ug/ml50 kg20ug/mlkg 第三步：1h進(jìn)1ml，每kg體重的多巴胺量是多少？ 20ug/mlkg60 min0.33ug/mlkgmin 第四步： 1h進(jìn)10ml，則每kg體重的多巴胺量： 0.33ug/mlkgmin10ml3.3ug/kgmin,根據(jù)：1ml18滴，則： 1小時10ml18滴/ml10ml/h180滴/h 每分鐘則： 180滴/h60分/h3滴/分 即： 100mg多巴胺加入100ml鹽水中，以3滴/分的速度滴入，

18、其用量達(dá)3.3ug/kgmin. 3.3ug/kgmin 3滴/分1.1ug/kg滴 如要5.5ug/kgmin，則： 5.51.15滴/min,如100mg多巴胺加入250ml生理鹽水中： 第一步：1ml含多巴胺的量？ 100mg250ml0.4mg/ml 400ug/ml 第二步：進(jìn)1ml，每kg體重的多巴胺量是多少？ 400ug/ml50 kg8ug/mlkg 第三步：1h進(jìn)1ml，每kg體重的多巴胺量:？ 8ug/mlkg60 min0.13ug/mlkgmin 第四步：1h進(jìn)20ml，則每kg體重的多巴胺量： 0.13ug/mlkgmin20ml2.6ug/kgmin,根據(jù)：1ml1

19、8滴，則： 1小時20ml18滴/ml20ml/h360滴/h 每分鐘則： 360滴/h60分/h6滴/分 即： 100mg多巴胺加入250ml鹽水中，以6滴/分的速度滴入，其用量達(dá)2.6ug/kgmin,第五步：計算每kg每滴中多巴胺的量： 2.6ug/kgmin6滴/min0.43ug/kg滴 如增至8ug/kgmin,則： 8ug/kgmin 0.43ug/kg滴19滴/min (18.60),微量注射泵泵速與劑量的換算,使用ug/(kgmin) 給藥模式: 1、使用50ml 注射器: 計算公式: D= W 3 (系數(shù)) D: 需配用的藥物劑量, 單位為mg。W: 患者體重, 單位為kg

20、。配制方法: 將按公式求出的需要的劑量D (mg) 稀釋至50ml 即可。 例1: 患者為60 kg, 需多巴胺3 ug/(kgmin)給藥, 據(jù)公式D= 603= 180 (mg) , 只需將180 mg 多巴胺稀釋為50 ml, 以3 ml/h 的速度啟動微量泵即可, 此時的實際泵速3ug/(kgmin) 。,D= 603= 180 (mg) 180mg50ml3.6mg/ml3600ug/ml 3600ug/ml60kg60ug/mlkg 60ug/mlkg60min1ug/mlkgmin 1ug/mlkgmin3ml3ug/kgmin,2、使用20ml 注射器: 計算公式:D= W1.

21、2(系數(shù)) D: 需配制的藥物, 單位為mg。W: 患者體重, 單位為kg。配制方法和50ml 注射器類似。 例2: 患者為50 kg, 需配制多巴酚丁胺5 ug/(kgmin)給藥, 按公式D = 501. 2= 60 (mg) , 將60 mg 多巴酚丁胺稀釋為20 ml, 以5 ml/h的速度設(shè)定, 實際上的模式為5 ug/(kgmin)的速度.,使用ug/(kgh)給藥模式 1、使用50 ml 注射器: 計算公式: D= W0.05(系數(shù)) D: 需配用的藥物劑量, 單位為mg;W: 患者體重, 單位為kg。 配制方法: 將公式求出的劑量(mg) 稀釋為50 ml。泵速顯示: 微量泵速

22、(ml/h ) 實際為該藥ug/(kgh) 模式的數(shù)值。 例1: 患者體重50 kg, 需咪唑安定劑量為10 ug/(kgh) 用50 ml 注射器。按公式D= 500.05= 2.5 mg 稀釋成50ml, 泵速為10 ml/h, 實際為該患以10 ug/(kgh) 的速度給藥。,例2: 患者體重60 kg, 需芬太尼2ug/(kgh) 速度給藥, 使用50ml 注射器, 考慮到芬太尼為50 ug/ml。如按基本公式計算需藥太多, 泵速很慢, 則變化1 位小數(shù)點(diǎn)。D= 600.005= 0.3(mg) , 將0.3mg (3 支) 芬太尼稀釋至50ml, 泵速為20ml/h , 實際為2ug/(kgh) 速度給藥此時1 ml/h 即0.1