腫瘤病例討論第四版

1、腫瘤病例討論第四版患者：陳XX,女，63歲。主訴：上腹痛，腹脹五個(gè)月，反復(fù)黑便，黑便通常是由上消化道出血造成的。當(dāng)血中的紅細(xì)胞在腸道內(nèi)分解時(shí)，血紅蛋白鐵在胃酸和腸道大腸桿菌等細(xì)菌的作用下，與糞便中的硫化物結(jié)合成為黑色的硫化鐵，使糞便變黑;而且硫化鐵刺激腸壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈現(xiàn)出像柏油似的油性光澤。嘔血三個(gè)月。嘔血的病因雖多，但主要的三大病因是：消化性潰瘍;食管或胃底靜脈曲張破裂出血;急性胃粘膜出血。1.伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大者須考慮胃癌與胰腺癌。2.胃癌：嘔血為咖啡渣樣，嘔血后疼痛緩解不顯著，發(fā)病多在40歲以上。3.胃與十二指腸潰瘍:由于潰瘍致血管破裂而引起出血。嘔血色澤暗紅?；?/p>

2、者有潰瘍病史，并伴有黑色糞便?，F(xiàn)病史：患者于5個(gè)月前開始出現(xiàn)上腹隱痛，不適，服胃舒平、通用名：復(fù)方氫氧化鋁。本品有中和胃酸，減少胃液分泌和解痙止疼作用。 用于胃酸過(guò)多、胃潰瘍及胃痛等。去痛片為一復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥。等稍見緩解。3個(gè)月前自覺(jué)腹痛較前加重，餐后尤明顯，伴嘔吐，黑便和嘔血。起病以來(lái)，患者精神萎靡，食欲不振，體重較前減輕約15公斤。既往史：否認(rèn)傷寒結(jié)核，痢疾，等病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：出生并生活在廣州市，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)性病和冶游史。體格檢查：體溫38.3攝氏度，正常范圍為36.137。腋窩溫度比口腔溫度約低0.20.4。根據(jù)發(fā)熱程度的高低（口腔溫度

3、），可以區(qū)分為：低熱：37.438；中等度熱：38.139：高熱：39.141；超高熱：41以上。脈搏86次/分，正常成人脈搏為60到100次/分，常為每分鐘7080次，平均約72次/分。成人脈率每分鐘超過(guò)100次，稱為心動(dòng)過(guò)速，每分鐘低于60次，稱為心動(dòng)過(guò)緩。，呼吸20次/分呼吸正常值平靜呼吸時(shí),成人1620次/分,兒童3040次/分。，血壓120/70mmHg而一般人正常血壓范圍為：收縮壓140-90mmHg ，舒張壓90-60mmHg 體重30kg，神清，慢性病容，營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)答切題，檢查合作。左鎖骨上多個(gè)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬頸外側(cè)深淋巴結(jié)中，位于鎖骨下動(dòng)脈和臂叢附近的稱鎖骨上淋巴結(jié)，食管癌

4、和胃癌后期，癌細(xì)胞可經(jīng)胸導(dǎo)管上行,再經(jīng)左頸干逆流至左鎖骨上淋巴結(jié)。胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口，這種腫大的淋巴結(jié)稱為Virchow淋巴結(jié)，常為胃癌、食管癌、肺癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志，可毫無(wú)癥狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤:淋巴結(jié)常較硬，質(zhì)地不均勻，可找到原發(fā)灶，很少為全身性淋巴結(jié)腫大。腹膨隆，腹圍75cm,肝右肋下2cm肝臟位于右上腹內(nèi)(肝區(qū))，肋骨下摸不著。當(dāng)肝臟有病時(shí)，肝臟腫脹，甚至超過(guò)右肋骨下緣。,肝區(qū)叩擊痛肝區(qū)就是右上腹部、胸腔以內(nèi)、右側(cè)橫隔膜之下、膽囊前端、右邊腎臟的前方、胃的上方。肝臟本身沒(méi)有痛覺(jué)神經(jīng)，但肝臟外面有一層肝包膜，當(dāng)肝細(xì)

5、胞發(fā)炎、腫脹之時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝臟腫大，從而引起肝區(qū)疼痛。或肝臟受到壓力、溫度或化學(xué)性刺激，就可形成沖動(dòng)，傳入大腦，產(chǎn)生疼痛、壓 痛甚至絞痛或針刺樣、燒灼樣感覺(jué)。肝包膜上的神經(jīng)與膈神經(jīng)相連，屬脊髓感覺(jué)神經(jīng)支配。1、肝癌引起肝疼的癥狀特點(diǎn)：肝癌引起的肝區(qū)疼痛常由于腫瘤生長(zhǎng)迅速使肝包膜張力增大，或肝癌浸潤(rùn)肝包膜所致。常是肝癌中晚期的首發(fā)癥狀。肝疼前可出現(xiàn)右上腹不適，疼痛多位于“右心口”或右季肋部，多呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。肝區(qū)疼痛特點(diǎn)時(shí)輕時(shí)重，偶爾一段時(shí)間內(nèi)可自行緩解甚至消失。肝癌肝區(qū)疼痛在夜間多見。當(dāng)肝疼突然加劇時(shí)，伴有肝區(qū)壓痛、反跳痛者應(yīng)懷疑位于肝臟表面的癌結(jié)節(jié)破裂出血的可能，需緊急搶救。肝炎患者

6、多數(shù)會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，但肝區(qū)痛并不是肝炎所特有的癥狀，其他肝膽管系統(tǒng)疾患及肝臟臨近組織器官的疾變，也可發(fā)生右上腹痛或肝區(qū)疼痛。如肝膿腫、肝癌、膽囊炎、膽石癥、膽管癌、胰腺炎、胰頭癌、肋軟骨炎、結(jié)核性胸膜炎、膿胸、肺炎、肺癌、肺栓塞、膈下膿腫、右腎腫瘤以及打架斗毆、意外撞傷引起的胸壁挫傷、肋骨骨折等，都可引起肝區(qū)痛或右季肋部疼痛等與肝炎的肝區(qū)痛很相似的癥狀。脾未捫及，移動(dòng)性濁音(+) 一般需要腹腔游離液體大于1000ml才能出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.50*1012/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)女：3.55.0 10的12次方/L 紅細(xì)胞減少:紅細(xì)胞生成減少，見于白血病等?。浩茐脑龆啵杭?/p>

7、性大出血、嚴(yán)重的組織損傷及血細(xì)胞的破壞等合成障礙：缺鐵，維生素B12的缺乏等紅細(xì)胞增多常見于身體缺氧、血液濃縮、真性紅細(xì)胞增多癥、肺氣腫等。,血紅蛋白80g/L女：110150g/L。 血紅蛋白減少多見于各種貧血，如急性、慢性再生障礙性貧血、缺鐵性貧血等。血紅蛋白增多常見于身體缺氧、血液濃縮、真性紅細(xì)胞增多癥、肺氣腫等。白細(xì)胞10.60*109/L成人：410 10的9次方/L病理性白細(xì)胞增高多見于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。病理性白細(xì)胞減少再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、放療化療等。.（2）肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)400U/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶的正常參考

8、值為040U/L。谷丙轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)濃度高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝細(xì)胞被破壞，就可以使血清酶增高一倍。因此，谷丙轉(zhuǎn)氨酶被世界衛(wèi)生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測(cè)指標(biāo)。引起肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶高的疾病有很多，其中最常見的是病毒性肝炎。肝臟、心臟和骨骼肌中都含有豐富的谷丙轉(zhuǎn)氨酶。當(dāng)肝臟細(xì)胞或一些組織損害或壞死，都可使血液中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，醫(yī)學(xué)臨床有非常多疾病可引發(fā)谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，一部分谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高與脂肪肝、飲用酒精有關(guān)，必須加以鑒別。血清總蛋白50g/L, 3. 總蛋白（TP）正常參考值：6085g/L臨床意義：了解體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的一般情況。對(duì)肝、腎損害，多

9、發(fā)性骨髓瘤等有一定的診斷、鑒別意義?？偟鞍咨叱Ｒ娪诟叨让撍⑿菘?、慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等造成的血液濃縮而致；總蛋白降低常見于營(yíng)養(yǎng)不良和消耗增加（如嚴(yán)重結(jié)核病、甲亢、惡性腫瘤及慢性腸道疾病等），合成障礙（如肝硬化）蛋白丟失（如腎病綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、燒傷及失血等）。血清白蛋白（A）20g/L4. 白蛋白（ALB）正常參考值：3555 g/L臨床意義：白蛋白的生理功能廣泛，包括營(yíng)養(yǎng)價(jià)值；有效膠體滲透壓的保持；血清鈣、未結(jié)合膽紅素、游離脂肪酸、藥物、以及甲狀腺激素的運(yùn)輸。白蛋白的多種生理功能使其成為檢測(cè)肝臟疾病的重要指標(biāo)。白蛋白增高常見于嚴(yán)重失水而導(dǎo)致血漿濃縮，使其白蛋白濃度上升。白蛋白降低基

10、本與總蛋白相同，特別是肝臟、腎臟疾病更為明顯。血清球蛋白（G）20g/L5.球蛋白（GLB）正常參考值：20-30g/L臨床意義：球蛋白升高常見于肝硬化、紅斑狼瘡、硬皮病、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、瘧疾、黑熱病、血吸蟲病、麻風(fēng)、骨髓瘤、淋巴瘤等。球蛋白降低常見于生理性低球蛋白血癥（嬰兒）、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、及先天性免疫功能缺陷的病人，體內(nèi)球蛋白合成會(huì)減少。A/G=1：1 白/球蛋白比值（A/G）正常參考值：1.5-2.5:1臨床意義：白蛋白、球蛋白比值小于1時(shí)稱為A/G比例倒置，常見于腎病綜合癥、慢性肝炎及肝硬化等。（3）血清癌胚抗原（CEA）:120ng/mL。CEA最初發(fā)現(xiàn)于結(jié)腸癌和胎

11、兒腸組織中，故名癌胚抗原。CEA升高常見于大腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲狀腺髓樣癌等。但吸煙、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、非特異性結(jié)腸炎等疾病，15%53%的病人血清CEA也會(huì)升高，所以CEA不是惡性腫瘤的特異性標(biāo)志，在診斷上只有輔助價(jià)值。此外，血清CEA水平與大腸癌的分期有明確關(guān)系，越晚期的病變，CEA濃度越高。97%的健康成人血清CEA濃度在2.5ng/mI以下。原發(fā)性結(jié)腸癌患者CEA增高占45-80%。除原發(fā)性結(jié)腸癌以外，胰腺癌、膽管癌、胃癌。食道癌、腺癌、肺癌、乳腺癌和泌尿系統(tǒng)的腫瘤陽(yáng)性率也很高，一般在50-70%。良性腫瘤、炎癥和退行性疾病，如結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺炎和酒精性

12、肝硬化變病人CEA也有部分升高，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于惡性腫瘤，一般小于20g/L，CEA超過(guò)20g/L時(shí)往往提示有消化道腫瘤。所以測(cè)定CEA可以作為良性與惡性腫瘤的鑒別診斷依據(jù)。當(dāng)癌細(xì)胞變性壞死時(shí)，細(xì)胞內(nèi)膜結(jié)構(gòu)受損破裂，CEA可出現(xiàn)在胞質(zhì)的基質(zhì)內(nèi)。免疫電鏡觀察，見粘液細(xì)胞癌CEA分布在整個(gè)細(xì)胞膜和胞漿的膜結(jié)構(gòu)中，CEA抗原決定基為糖蛋白，而腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移均與細(xì)胞膜糖蛋白的糖基化改變有關(guān)。另外粘液細(xì)胞癌還能分泌釋放大量蛋白水解酶，破壞 癌細(xì)胞鈣橋，溶解癌巢周圍軟組織。因此胃印戒細(xì)胞癌侵襲力強(qiáng)，轉(zhuǎn)移率高。X線鋇餐檢查：胃腸透視發(fā)現(xiàn)胃小彎側(cè)近幽門處有充盈缺損和腔內(nèi)壁龕。充盈缺損：是放射科的術(shù)語(yǔ)，指在鋇劑

13、造影時(shí)，由于病變向腔內(nèi)突出形成腫塊，即在管腔內(nèi)形成占位性病變，所以造成局部造影劑缺損。常見于腫瘤或增生性炎癥引起的腫塊。惡性腫瘤造成的充盈缺損常不規(guī)則，而息肉造成的充盈缺損境界光滑規(guī)整，發(fā)現(xiàn)“龕影”提示胃壁有損傷，多是潰瘍的征象。發(fā)現(xiàn)“充盈缺損”提示有組織長(zhǎng)出胃壁，使鋇劑充填胃時(shí)，影象出現(xiàn)不正常缺損，原因很多，最常見是的胃的腫瘤所致。B超：肝臟有多個(gè)大小不等強(qiáng)回聲團(tuán)。 B超的強(qiáng)回聲團(tuán)考慮囊腫，低回聲團(tuán)考慮積液。需要具體來(lái)說(shuō)的。胸片：肺部多發(fā)散在、界限清楚的圓形病灶，多靠近胸膜，之間可見散在模糊片狀陰影。2.小葉性肺炎：也稱支氣管肺炎?；静∽円酁檠装Y滲出，但病變常起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及

14、肺腺泡或肺泡。影像學(xué)特征是沿肺紋理分布的小片狀或斑片陰影，密度不均勻，邊緣淡薄而模糊，以兩下肺、內(nèi)中帶多見。病灶亦可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉或肺段限制，區(qū)別于大葉性肺炎。 死亡經(jīng)過(guò)：入院后給予化療和營(yíng)養(yǎng)支持療法?；颊哌M(jìn)行性消瘦、貧血，腹脹及腹水，并出現(xiàn)咯血、咳膿痰及呼吸困難等癥狀。經(jīng)抗感染治療無(wú)效， 兩個(gè)月后死亡。尸解摘要：身體極度消瘦，體重30kg。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大左鎖骨上淋巴結(jié)腫大多為腹腔臟器癌腫轉(zhuǎn)移，其中以胃癌、肝癌最多見，其次為膽囊、胰腺、結(jié)腸、直腸、卵巢、睪丸、腎上腺等癌腫。右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多為胸腔臟器癌腫轉(zhuǎn)移，以肺癌最多見，其次為食管、縱隔等癌腫。腹水25

15、00ml，橙紅、半透明狀。正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加，超過(guò)200ml時(shí)，稱為腹水。腹水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多，比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營(yíng)養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等。腹水的診斷除影像學(xué)檢查外，主要依據(jù)腹部叩診法：腹水達(dá)500ml時(shí)，可用肘膝位叩診法證實(shí)；1000ml以上的腹水可引起移動(dòng)性濁音，對(duì)腹水的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有原發(fā)病的體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無(wú)光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。

16、患者有消瘦、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。病理病因腹水通常分為漏出性、滲出性和血性三大類。漏出性腹水常見原因有：肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營(yíng)養(yǎng)缺乏性、乳糜性等；漏出液多為淡黃色，稀薄透明。滲出性腹水常見原因有：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，繼發(fā)性腹膜炎(包括癌性腹水)，結(jié)核性腹膜炎，胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等；滲出液可呈不同顏色或混濁。血性腹水常見原因有：急性門靜脈血栓形成、肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動(dòng)脈瘤破裂、宮外孕等。血性腹水見于急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤；通過(guò)腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因。胃：胃小彎近幽門局部隆起，黏膜

17、皺襞消失，中央有一4.0cm*3.0cm大小潰瘍，邊緣不規(guī)則隆起，切面灰白色，質(zhì)硬，底部凸凹不平，有出血壞死（圖17-7）。鏡下見大量腺樣細(xì)胞巢侵入黏膜下層、肌層及漿膜層。細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見。肝臟（圖17-8）：體積增大，表面及切面可見大小不一的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚。鏡下結(jié)節(jié)內(nèi)為不規(guī)則腺樣細(xì)胞巢，與胃內(nèi)細(xì)胞病灶相同，細(xì)胞異型性明顯，可見核分裂象。肺臟（圖17-9）：表面及切面可見多發(fā)散在的灰白色結(jié)節(jié)，境界清楚。鏡下病變與胃內(nèi)病變相同。雙肺下葉還可見散在黃白色1cm左右實(shí)變病灶。鏡下見病灶內(nèi)細(xì)支氣管腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞及壞死滲出物，上皮細(xì)胞有壞死脫落，細(xì)支氣管周圍肺泡腔有中性粒細(xì)胞及液體

18、滲出。淋巴結(jié)（圖17-11）：胃周邊，腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔、肝門、肺門等處淋巴結(jié)腫大變硬；切面灰白。鏡下病變相同。正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)見腺樣細(xì)胞巢。 卵巢：雙側(cè)均有多個(gè)灰白色大小不等的結(jié)節(jié)。鏡下與肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)相同。 【討論：】 1、 此患者的病理診斷和死亡原因是什么？ 2、 通過(guò)此病例如何判斷腫瘤的良惡性？ 3、 腫瘤的轉(zhuǎn)移方式有哪些？此病例表現(xiàn)如何？惡病質(zhì)這是一種機(jī)體嚴(yán)重消瘦、貧血、厭食和全身 衰弱的狀態(tài)。它是腫瘤通過(guò)各種途徑使機(jī)體代謝 發(fā)生改變，使機(jī)體不能從外界吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，腫 瘤從人體固有的脂肪、蛋白質(zhì)奪取營(yíng)養(yǎng)構(gòu)建自身， 故機(jī)體失去了大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是必需氨基酸 和維生素（由脂肪蛋白質(zhì)分解而形成）。體內(nèi)氧 化過(guò)程減弱，氧化不全產(chǎn)物堆積，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能 被充分利用，造成以浪費(fèi)型代謝為主的狀態(tài)，熱 量不足，進(jìn)而引起食欲不振，只能進(jìn)少量飲食或 根本不能進(jìn)食，極度消瘦，皮